„Aktywny Samorząd” MODUŁ II

Wniosek złożono w MOPS Zielona Góra
Nr sprawy:
w dniu.................................................
Wypełnia Realizator programu
program realizowany ze środków PFRON
WNIOSEK
o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym
w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - „Moduł II
– pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym”
(Informacje o zasadach i warunkach pomocy pod adresem: www.pfron.org.pl – zakładka „Samorządy”)
1. Informacje o Wnioskodawcy
(należy wypełnić wszystkie pol a)
DANE PERSONALNE
Imię......................... Nazwisko............................................... Data urodzenia ........................ .r.
Dowód osobisty: seria ................ numer .............................. wydany dnia …………..…….…..… r.
wydany przez ........................................................................... ważny do ........................... ... r.
PESEL

MIEJSCE ZAMIESZKANIA *
 
Kod pocztowy
Poczta ........................................... ...................
Miejscowość ................................................. ....
Ulica ............................................. nr ……… …..
ADRES ZAMELDOWANIA
(wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania)
 
Kod pocztowy
Poczta............................................................
Miejscowość ..................................................
Ulica .................................... nr ……………….
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania)
Kontakt telefoniczny: nr kier.........nr tel. ...................../nr tel. komórkowego.................... .............
e-mail (o ile dotyczy): .................................................................................................................
DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ
ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik)
opiekun prawny podopiecznego pełnomocnik
Imię….................................. Nazwisko…...................................................... Data urodzenia …..............................r.
PESEL ……………………………………………………………
Dowód osobisty seria …............. numer …............................... wydany w dniu….....................................................r.
przez….................................................................................................... ważny do................................. ..............r.
USTANOWIONY:
O p i e k u n * * p r a w n y p o s t a n o wi e n i e m S ą d u R e j o n o w e g o z d n i a … … … … … … … … … . . s yg n . a k t … … … … . . … … . . . . .
P e ł n o m o c n i k * * n a m o c y p e ł n o m o c n i c t wa p o t wi e r d zo n e g o p r z e z N o t a r i u s z a z d n i a … … … … r e p e t . n r … … . . . …
** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Kod pocztowy
  -    ..............................................
(poczta)
Miejscowość .....................................................................................
Ulica .................................................................. nr …………….….…
ADRES ZAMELDOWANIA
(wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania)
Kod pocztowy
  -   …………………
………………………………. (poczta)
Miejscowość ...........................................................................
Ulica ........................................................... nr..........................
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania)
.............................................................................................................................................................................................
Kontakt telefoniczny: nr kier. ................ nr telefonu .............................../nr tel. komórkowego:................................................................
e’mail (o ile dotyczy): ...................................................................................................................................................................................
* miejsce zamieszkania – należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca
przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe
(cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale
również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce
zamieszkania;
Wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „Aktywny samorząd – Moduł II”
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji  znaczny stopień
 I grupa inwalidzka
lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
 całkowita niezdolność do pracy
 częściowa niezdolność do pracy
Orzeczenie ważne:
 umiarkowany stopień
 lekki stopień
 II grupa inwalidzka
 III grupa inwalidzka
 okresowo do .................................................. . bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY wynikający z orzeczenia
 01-U
 02-P
 03-L - zaburzenia głosu,
 04-O
upośledzenie umysłowe
choroby psychiczne
mowy i choroby słuchu
narząd wzroku
 05-R
 06-E
 07-S - choroby układu
 08-T
narząd ruchu
epilepsja
oddechowego krążenia
choroby układu pokarmowego
 09-M
 10-N

 12-C
choroby układu moczowo płciowego
choroby neurologiczne

11-I
inne
całościowe zaburzenia rozwojowe
or zec ze n i e w yd a n e pr ze z Z U S – n i e ok reś l aj ąc e pr z yc z yn y n i e p e ł nos pr a wn oś c i
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA

d ot yc z y

n ie d o t yc z y
 niezatrudniona/y: od dnia:........................................  bezrobotna/y  poszukująca/y pracy  nie dotyczy
 zatrudniona/y: od dnia:.................................. do dnia: .....................................
Nazwa pracodawcy: ...................................................
 na czas nieokreślony
 inny, jaki: ............................................
Adres miejsca pracy: ..................................................
 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
 stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,
.....................................................................................
mianowania oraz spółdzielczej
umowy o pracę
 umowa cywilnoprawna
 staż zawodowy
 działalność gospodarcza
....................................................................................

Nr NIP: ...................................
 działalność rolnicza
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do
potwierdzenia zatrudnienia:
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr................................................................,
dokonanego w urzędzie: ............................................................................................................................
 inna, jaka i na jakiej podstawie:...................................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności: .....................................................................................................
REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA
 uczeń
 student
 słuchacz
 inne
DOTYCHCZAS ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
 średnie ogólne
 wyższe
 średnie zawodowe
 policealne
 inne, jakie:............................................................................
STRONA 2
Wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „Aktywny samorząd – Moduł II”
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy W nioskodawca korzystał w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony
został wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON (w tym poprzez PCPR lub
MOPS)? Informacja nie dotyczy dofinansowania do wykształcenia.
Cel
(nazwa instytucji i
miejscowość, programu
i/lub zadania, w ramach
którego przyznana
została pomoc)
Przedmiot
dofinansowania
(co zostało zakupione
ze środków PFRON)
Beneficjent
(imię i nazwisko
osoby, dla której
Wnioskodawca
uzyskał środki
PFRON)
Nr umowy i
data jej
zawarcia
tak

Termin
Kwota
rozliczenia przyznana
(w zł)
nie

Kwota
rozliczona
przez organ
udzielający
pomocy
(w zł)
Razem uzyskane dofinansowanie
Czy Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w latach poprzednich) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w
ramach programu „STUDENT” i/lub „STUDENT II” i/lub programu „Aktywny samorząd” Moduł II (należy podać
wszystkie formy kształcenia dofinansowane przez PFRON ze wskazaniem ilości półroczy/semestrów).

jednolite studia magisterskie
liczba półroczy/semestrów ………..
 studia podyplomowe
liczba półroczy/semestrów ………....
 studia pierwszego stopnia
 studia drugiego stopnia
 studia doktoranckie
 nauka w kolegium pracowników służb
liczba półroczy/semestrów ………..…
liczba półroczy/semestrów …………….
liczba półroczy/semestrów …….…….
społecznych
liczba półroczy/semestrów …………….
 nauka w kolegium nauczycielskim  nauka w nauczycielskim kolegium języków
liczba półroczy/semestrów ………….
 nauka w szkole policealnej
liczba półroczy/semestrów …………….
obcych
liczba półroczy/semestrów …………..
 nauka na uczelni zagranicznej
liczba półroczy/semestrów ………….
 staż zawodowy za granicą w ramach
 przeprowadzenie przewodu doktorskiego
(dot. osób, nie będących uczestnikami
studiów doktoranckich)
programów Unii Europejskiej
liczba półroczy/semestrów ………….
liczba półroczy/semestrów …………….
Oddział/y PFRON, który/e przyznał/y dofinansowanie ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak

nie



Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak
nie
Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: …………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Czy W nioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przycz yn własnych z


otrzymanego dofinansowania lub miał przerwę w nauce: tak
nie
Jeżeli tak, podać przyczynę ………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
Uwaga!
W ramach programu „Aktywny samorząd” nie mogą uczestniczyć osoby, które:
1) posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec realizatora programu. Za „wymagalne zobowiązanie”
należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął .
2) które mają przerwę w nauce. Należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki w trakcie, której osoba nie
ponosi kosztów nauki (np. urlop dziekański, zdrowotny).
STRONA 3
Wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „Aktywny samorząd – Moduł II”
3. Spec yfikacja przedmiotu dofinansow ania - Moduł II
Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera
naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:
 TAK  NIE
Jeśli „TAK”, poniższą Tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.
Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:
 jednolite studia magisterskie
 studia podyplomowe
 nauka w kolegium nauczycielskim
 nauka na uczelni zagranicznej
 studia pierwszego stopnia
 studia doktoranckie
 nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych
 staż zawodowy za granicą w ramach programów
 studia drugiego stopnia
 nauka w kolegium pracowników służb społecznych
 nauka w szkole policealnej
 przeprowadzenie przewodu doktorskiego
(dot. osób, nie będących uczestnikami studiów
doktoranckich)
Unii Europejskiej
Okres trwania nauki w szkole.........................(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów ....................................
Nauka odbywa się w systemie:
 stacjonarnym  niestacjonarnym  nie dotyczy
Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu:
 tak  nie
Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:
 tak  nie
Pełna nazwa szkoły:
..................................................................................................................................................................
Miejscowość
Ulica
Nr posesji
Kod pocztowy
Pow ia t
W ojew ódz tw o
Nr t el efon u
ad re s http: //w w w
Wydział
Kierunek nauki
Wnioskodawca pobiera
Rok nauki
naukę odpłatnie:
Semestr
nauki
 tak  nie
 tak  nie
Kierunek zamawiany w ramach rządowego programu kierunków zamawianych (lista Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa
Wyższego)
4. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze/semestr)
Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub
na poszczególne kierunki
Koszt (w zł)
Dofinansowanie
z innych niż PFRON
źródeł*
Kwota wnioskowana
(w zł)
Opłata za naukę (czesne): ..................................................**
100%
Opłata za naukę (czesne): ..................................................**
50%
Opłata za naukę (czesne): ..................................................**
50%
Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski,
a nie są uczestnikami studiów doktoranckich
DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA (w
tym z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania)
Razem
* tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z
funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania
** należy wpisać kierunek studiów/nauki
STRONA 4
Wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „Aktywny samorząd – Moduł II”
Koszty poniesione w okresie do 6-ciu miesięcy przed dniem złożenia wniosku (o ile dotyczy) w zł
Razem
Wnioskowana kwota refundacji …………………………………….… zł
(słownie złotych: ………………………………………………………………………………………………………………………)
Uwaga!
W przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich, przysługuje
wyłącznie dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego.
5. Informacje uzupełniające
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY*
(lub uczelni – dot. opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich)
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
...............................................................................................................................................................................................................................................
nazwa banku ........................................................................................................ (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
numer rachunku bankowego .......................................................................................................................................................................................
* lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku
innej osoby
Oświadczam, że:
1) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję
do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem:
www.pfron.org.pl,
2) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem
samorządu – Miasta Zielona Góra
 tak
 nie,
3) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji
niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy
w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa
określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników
do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo
zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za
doręczoną,
6) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących
po mojej stronie:  tak -  nie,
7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może
nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy (lub też na rachunek bankowy uczelni/szkoły – jw.), na podstawie
przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT (lub innego dowodu księgowego, gdy wystawienie faktury VAT
nie jest możliwe).
...................................... dnia ..... /....... /20..... r.
……………………………….................................
podpis czytelny Wnioskodawcy
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a
obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także
podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta
miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz
mogącego czytać.
STRONA 5
Wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „Aktywny samorząd – Moduł II”
6. Załączniki: w ymagane do w niosku oraz dodatkow e
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE
REALIZATOR PROGRAMU
Nazwa załącznika
Dołączono
do wniosku
Uzupełniono
Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia
1.równoważnego)
Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka
2. rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 1 do wniosku)
Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz
3.
inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały
przekazane do Realizatora programu
Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający
rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 8 do
wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami
studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego.






4. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku
formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny
dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 8 do wniosku
nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów
doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych – osoby te przedstawiają wymagany
dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole.
W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii
Europejskiej – wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument
potwierdzający zakwalifikowanie na staż, a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia
5.
wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu (dokumenty
wystawione w języku innym niż polski winny być przetłumaczone na język polski przez tłumacza
przysięgłego)
W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni – wystawiony przez pracodawcę
dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy
6.
dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki - jeżeli tak to w jakiej wysokości (sporządzone wg
wzoru określonego w załączniku nr 9 do wniosku)
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku
7. wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny














Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego – w przypadku wniosku dotyczącego osoby
8. niepełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika
W przypadku kosztów poniesionych za naukę (czesne) – fakturę VAT (lub inny dokument
9. księgowy w przypadku, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe) wystawioną przez szkołę
/uczelnię wraz z potwierdzeniem dokonania zapłaty
10.
Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy lub/i osoby występującej w imieniu
wnioskodawcy
Data uzupełnienia
/uwagi
STRONA 6