Załącznik nr 4 SIWZ - WYKAZ PLACÓWEK - PGNiG

Załącznik nr 4 SIWZ
WYKAZ PLACÓWEK MEDYCZNYCH, WYKAZ
USŁUG MEDYCYNY PRACY, USŁUG MEDYCZNYCH I
USŁUG STOMATOLOGICZNYCH ŚWIADCZONYCH W
POSZCZEGÓLNYCH PLACÓWKACH MEDYCZNYCH
na: „Zakup usług medycznych dla pracowników PGNiG SA”, znak: ZP/2013/___/___/___
RODZAJ ŚWIADCZEŃ
ZDROWOTNYCH
USŁUGI MEDYCYNY PRACY
INTERNISTA
OKULISTA
CHIRURG OGÓLNY
ORTOPEDA
REHABILITANT
GINEKOLOG
DERMATOLOG
KARDIOLOG
LARYNGOLOG
GASTROLOG
ALERGOLOG
UROLOG
DIABETOLOG
ENDOKRYNOLOG
NEUROLOG
HEMATOLOG
GASTROENTEROLOG
ONKOLOG
REUMATOLOG
NEFROLOG
NEUROCHIRURG
PULMONOLOG
LEKARZ MEDYCYNY
TROPIKALNEJ (Medycyny
podróży)
PSYCHIATRA
PSYCHOLOG
CHIRURG NACZYNIOWY
CHIRURG ONKOLOG
POZ. WG.
ZAŁĄCZNIKA
NR 1 DO SIWZ
A
(grupa usług)
B.I.
B.II.1.1.
B.II.1.2.
B.II.1.3.
B.II.1.4.
B.II.2.1.
B.II.2.2.
B.II.2.3.
B.II.2.4.
B.II.2.5.
B.II.3.1.
B.II.3.2.
B.II.3.3.
B.II.3.4.
B.II.3.5.
B.II.3.6.
B.II.3.7.
B.II.3.8.
B.II.3.9.
B.II.3.10.
B.II.3.11.
B.II.3.12.
B.II.4.1.
B.II.4.2.
B.II.4.3.
B.II.4.5.
B.II.4.6.
/ NAZWA
PLACÓWKI
MEDYCZNEJ /
/ NAZWA
PLACÓWKI
MEDYCZNEJ /
/ NAZWA
PLACÓWKI
MEDYCZNEJ /
/ NAZWA
PLACÓWKI
MEDYCZNEJ /
/ adres i numer
telefonu placówki
medycznej /
/ terytorialny
zakres działania
placówki
medycznej /
/ godziny otwarcia
placówki
medycznej /
/ podstawa
prawna
współpracy
pomiędzy
wykonawcą a
placówką
współpracującą /
/ adres i numer
telefonu placówki
medycznej /
/ terytorialny
zakres działania
placówki
medycznej /
/ godziny otwarcia
placówki
medycznej /
/ podstawa
prawna
współpracy
pomiędzy
wykonawcą a
placówką
współpracującą /
/ adres i numer
telefonu placówki
medycznej /
/ terytorialny
zakres działania
placówki
medycznej /
/ godziny otwarcia
placówki
medycznej /
/ podstawa
prawna
współpracy
pomiędzy
wykonawcą a
placówką
współpracującą /
/ adres i numer
telefonu placówki
medycznej /
/ terytorialny
zakres działania
placówki
medycznej /
/ godziny otwarcia
placówki
medycznej /
/ podstawa
prawna
współpracy
pomiędzy
wykonawcą a
placówką
współpracującą /
/…………
…/
HEPATOLOG
SZCZEPIENIA
HEMATOLOGIA I
KOAGULOLOGIA
ANALITYKA
BIOCHEMIA
SEROLOGIA
DIAGNOSTYKA CHORÓB
TARCZYCY
HORMONY PŁCIOWE I
METABOLICZNE
DIAGNOSTYKA CUKRZYCY
MARKERY NOWOTWOROWE
DIAGNOSTYKA ANEMII
OSTEOPOROZA
DIAGNOSTYKA INFEKCJI
POZOSTAŁE HORMONY
BAKTERIOLOGIA
ALERGENY
IMMUNOLOGIA +
AUTOIMMUNOLOGIA
DIAGNOSTYCZNE
ELEKTROKARDIOGRAFICZNE
DIAGNOSTYCZNE
RENTGENOWSKIE
MAMMOGRAFIA
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
(CT)
BADANIE REZONANSEM
MAGNETYCZNYM (NMR)
ULTRASONOGRAFICZNE
ENDOSKOPOWE
SPIROMETRIA
EEG – GŁOWY
DENSYTOMETRIA
PRZESIEWOWA,
DENSYTOMETRIA
BIOPSJA TARCZYCY
BIOPSJA SUTKA
AUDIOMETRIA
ALAT
LIPIDOGRAM
BADANIE PROKTOLOGICZNE
PSA
BADANIA OKULISTYCZNE
ZABIEGI AMBULATORYJNE
ZABIEGI REHABILITACYJNE
PEDIATRA
SPECJALISTA CHORÓB
DZIECIĘCYCH
B.II.4.7.
B.III.1.
(grupa usług)
B.III.2.1.1.
(grupa usług)
B.III.2.1.2.
(grupa usług)
B.III.2.1.3.
(grupa usług)
B.III.2.1.4.
(grupa usług)
B.III.2.1.5.
(grupa usług)
B.III.2.1.6.
(grupa usług)
B.III.2.1.7.
(grupa usług)
B.III.2.1.8.
(grupa usług)
B.III.2.1.9.
(grupa usług)
B.III.2.1.10.
(grupa usług)
B.III.2.1.11.a)
(grupa usług)
B.III.2.1.11.b)
(grupa usług)
B.III.2.1.12.
(grupa usług)
B.III.2.1.13.
(grupa usług)
B.III.2.1.14.
(grupa usług)
B.III.2.2.1.
(grupa usług)
B.III.2.2.2.
(grupa usług)
B.III.2.2.3.
B.III.2.2.4.
B.III.2.2.5.
B.III.2.2.6.
(grupa usług)
B.III.2.2.7.
(grupa usług)
B.III.2.2.9.
B.III.2.2.10.
B.III.2.2.11.
B.III.2.2.12.
B.III.2.2.13.
B.III.2.2.14.
B.III.2.2.15.
B.III.2.2.16.
B.III.2.2.17.
B.III.2.2.18.
B.III.2.2.19.
(grupa usług)
B.III.3.
(grupa usług)
B.III.4.
(grupa usług)
B.III.5.
B.III.5.
GINEKOLOG DZIECIĘCY
STOMATOLOG DZIECIĘCY
STOMATOLOGIA
B.III.5.
B.III.5.
C
(grupa usług)
/ należy wpisać znak „+” - jeżeli w Placówce Medycznej świadczona jest dana usługa medyczna lub grupa usług
medycznych albo „-„ – jeżeli w Placówce Medycznej nie jest świadczona dana usługa medyczna lub grupa usług
medycznych /
/ w przypadku, gdy Wykonawca świadczy w danej Placówce Medycznej co najmniej połowę usług medycznych
wyszczególnionych w określonym punkcie Załącznika nr 1 do SIWZ , na potrzeby wykazania spełnienia warunku
udziału w postępowaniu należy przyjąć, że w Placówce Medycznej świadczona jest dana „grupa usług”
medycznych; w celu uniknięcia wątpliwości Zamawiający wyjaśnia, że na etapie wykonywania zamówienia
Wykonawca zobowiązany będzie świadczyć całość usług medycznych wyszczególnionych w treści opisu
przedmiotu zamówienia dla danej części (wynikającym z treści pkt. 4.4. SIWZ i odnoszącym się do treści
Załącznika nr 1 do SIWZ) /
/ ww. tabela stanowić będzie załącznik nr 3 do umowy zawartej z Wykonawcą /
____________________________
(miejsce i data)
_______________________
(podpis)