wniosek o zorganizowanie zatrudnienia wspieranego u pracodawcy
Transkrypt
wniosek o zorganizowanie zatrudnienia wspieranego u pracodawcy
...................................... / Miejscowość, data / Powiatowy Urząd Pracy ul. Szymanowskiego 15 42-217 Częstochowa …………………………………….. / Nr wniosku / WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE ZATRUDNIENIA WSPIERANEGO □ U PRACODAWCY □ W CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ Podstawa Prawna: - Ustawa z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2016 r. poz.1828), - Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.Dz. U. z 2016 r. poz.645 z późn. zm.), - Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz.1808). I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1.Nazwa Pracodawcy, tel. ........................................................................................................................ 2.Siedziba ……………………………………………………………………………………………………….... 3.Miejsce prowadzenia działalności ...…………………………………………………………………………. 4 NIP ............................................. REGON ............................................ PKD ....................................... 5. Krótka charakterystyka zakładu pracy: - rodzaj prowadzonej działalności: ..................................................................................................... - data rozpoczęcia ..................................... - forma organizacyjno-prawna: ............................................................................................................ - stopy procentowe ubezpieczenia wypadkowego: ...................... - forma opodatkowania: □ pełna księgowość □ księga przychodów i rozchodów □ ryczałt □ karta podatkowa 6. Na dzień................................. zatrudniam ............... pracowników w przeliczeniu na pełny etat. 7. Dane osoby upoważnionej do reprezentacji i podpisania umowy: - imię i nazwisko............................................................................................................. - PESEL ................................................................................................... ..................... 8. Osoba do kontaktu z PUP ze strony pracodawcy: - imię i nazwisko............................................................................................................. - stanowisko i tel. kontaktowy................................................................... ..................... 9.Nazwa banku i nr konta bankowego ……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRCY 1. Liczba bezrobotnych ogółem, których Pracodawca chce zatrudnić w ramach zatrudnienia wspieranego ................ 2. Okres zatrudnienia w ramach zatrudnienia wspieranego (co najmniej 12 miesięcy): ........................ Zawód / stanowisko (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności , rodzaj wykonywanej pracy – krótki opis) Kwalifikacje niezbędne lub pożądane, poziom wykształcenia inne wymagania Liczba osób Proponowane wynagrodzenie brutto Wysokość miesięcznej refundacji Proponowany termin zatrudnienia wspieranego. Nie krótszy niż 12 m-cy (od-do) 1. 2. 3. 3. System pracy: □ jednozmianowy □ dwuzmianowy □ trzyzmianowy □ ciągły 4. Dodatkowe wymagania: ………………………………………………………………………………………. 5. Dane skierowanego uczestnika Centrum / Klubu Integracji Społecznej (imię i nazwisko, pesel): ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 6. Miejsce i rodzaj prac wykonywanych przez skierowane osoby, z podziałem na stanowiska pracy : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 7. Po zakończeniu okresu zatrudnienia wspieranego określonego umową, Pracodawca zobowiązuje się do dalszego zatrudnienie uczestnika Centrum Integracji Społecznej przez okres kolejnych ........... miesięcy. Wnioskodawca wyraża zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie. Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawienia swoich danych osobowych. Świadom odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych zgodnie z art. 233 k.k. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. …. ………..…………………….. Podpis i pieczęć wnioskodawcy Załączniki: 1. oświadczenie - załącznik nr 1 do wniosku ; 2. zaświadczenie o niezaleganiu z Urzędu Skarbowego i ZUS, W przypadku podmiotu będącego przedsiębiorcą dodatkowo należy złożyć: - oświadczenie - załącznik nr 2 do wniosku; - formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis ( załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24.10.2014r. poz. 1543 )