Klub Lokomotywy 2016/2017

Klub Lokomotywy 2016/2017
Formularz należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI.
Moje dane
imię i nazwisko:
nr telefonu (z numerem kierunkowym):
ulica, numer domu/mieszkania:
tel. komórkowy:
kod:
data urodzenia (dzień, miesiąc, rok):
poczta:
prywatny e-mail (konieczny, aby korzystać z wszystkich przywilejów klubowicza):
inne nauczane przedmioty:
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę Gdańskie
Wydawnictwo Oświatowe spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., al. Grunwaldzka 411, 80-309
Gdańsk (KRS nr 0000537551) oraz Instytut Rozwoju Edukacji – Fundacja im. Adama Mysiora, al. Grunwaldzka
411, 80-309 Gdańsk (KRS nr 0000166580) w celu przesyłania mi, również drogą elektroniczną, informacji
o produktach i ofertach Wydawnictwa bądź Fundacji (podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.). Dane nie będą udostępniane
innym podmiotom. Oświadczam, że dane zamieszczam dobrowolnie i że podane przeze mnie dane
są prawdziwe. Przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych oraz prawo do ich usunięcia lub
poprawiania.
czytelny podpis nauczyciela (imię i nazwisko), data:
Dane szkoły
Oświadczenie dyrektora szkoły
nazwa szkoły (jeśli szkoła wchodzi w skład zespołu, podaj nazwę szkoły, nie zespołu):
Potwierdzam zgodność danych:
ulica, numer budynku:
imię i nazwisko nauczyciela
kod:
poczta:
nr telefonu (z numerem kierunkowym):
czytelny podpis dyrektora
e-mail szkoły:
imię i nazwisko dyrektora szkoły:
pieczątka szkoły
Czy na wyposażeniu Twojej pracowni znajduje się tablica interaktywna?
tak
nie
Będę korzystać z ćwiczeń Lokomotywy wraz z uczniami:
klasy 0
klasy 1
klasy 2
klasy 3
Będę korzystać z podręcznika rządowego wraz z uczniami:
klasy 0
klasy 1
klasy 2
klasy 3
Będę korzystać z materiałów innego wydawnictwa wraz z uczniami:
klasy 0
klasy 1
klasy 2
klasy 3
nazwa serii/wydawnictwo: .................................................................................................................................................................
Formularz należy przesłać pocztą pod adresem: Gdańskie Wydawnictwo Oświatowe, 80-876 Gdańsk 52, skrytka pocztowa 59.
(Ze względów prawnych nie przyjmujemy formularzy wysyłanych faksem).
Warunki skorzystania z wszystkich przywilejów klubowicza:
1. Odesłanie formularza do 10 września 2016 roku.
2. Podanie prywatnego adresu e-mail.
O tym, że formularz do nas dotarł, powiadamiamy drogą elektroniczną pod adresem e-mail wskazanym w rubryce Moje dane.