wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej

WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
/Miejscowość i data/
Dane pacjenta:
/Imię i nazwisko/
/PESEL/
/Adres/
Dane osoby wnoszącej o udostępnienie dokumentacji medycznej:
(wypełnić gdy osobą wnoszącą o wydanie dokumentacji medycznej nie jest sam pacjent)
/Imię i nazwisko/
/Adres/
__________________________________________________________________________________
Ja niżej podpisany, legitymujący się dowodem osobistym nr ........................ PESEL ...........................
zwracam
się
z
prośbą
o
wydanie
mi
kserokopii
dokumentacji
medycznej
pacjenta
............................................... prowadzonej przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 PUM
w
Szczecinie,
sporządzonej
podczas
pobytu
w
Klinice
.............................................................................................................................................................
w okresie od ........ ........ do..................
w celu ..................................................................................................................................................
/Czytelny podpis/
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, informuję, że jestem
upoważniony przez wskazanego powyżej pacjenta do uzyskania dokumentacji medyc znej dotyczącej
jego osoby bądź jestem przedstawicielem ustawowym pacjenta, o którego dokumentację wnoszę.
/Czytelny podpis/*
____________________________________________________________________________________________________________
*) podpis wymagany, gdy osobą wnoszącą o wydanie dokumentacji medycznej nie jest sam pacjent