pełnomocnictwo - MOPS

Piła, dnia …………………….
………………………………………………………………..
(imię i nazwisko upoważniającego )
………………………………………………………………..
( adres zamieszkania )
………………………………………………………………..
( nr dowodu osobistego )
PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym
udzielam
pełnomocnictwa
……………………………………………..
zam. w Pile przy ul. ……………………………………….. legitymującego się dowodem osobistym
nr …………………………… do reprezentowania w sprawie o przyznanie świadczeń z funduszu
alimentacyjnego i ich odbioru.
Pełnomocnik
nie
może
na
swoje
miejsce
ustanowić
dalszego
pełnomocnictwa.
………………………………………
podpis upoważniającego