Dane Wnioskodawcy: Dane finansowe:1 Dane

o udzielenie pożyczki „Biznes Pożyczka”
Wniosek nr
Należy wypełnić drukowanymi literami. W odpowiednich polach należy wpisać dane lub zaznaczyć znakiem X.
W oparciu o moją/naszą zdolność kredytową proszę/prosimy o wyliczenie kwoty pożyczki, jaką Bank może mi/nam udzielić (również z wariantem
kredytowania kosztów mojego ubezpieczenia), a następnie udzielenie mi/nam pożyczki, w kwocie na którą się zdecyduję/zdecydujemy i
zawrę/zawrzemy umowę.
Dane Wnioskodawcy:
Forma prawna: gospodarstwo rolne
NIP:
Data rozpoczęcia działalności:
Branża: rolnictwo
Numer PKD podstawowej działalności:
Liczba osób zatrudnionych:
Obszar działania:
□ PKD2004 o numerze
□ 0
□ lokalny
□ 1
□ 2
□ 3
□ PKD2007 o numerze
□ 4
□ więcej
□ 5
□ międzynarodowy
□ krajowy
Liczba hektarów przeliczeniowych:
Forma władania gruntami:
□ własność
□ dzierżawa
Urząd Gminy, w którym zarejestrowane jest gospodarstwo:
Liczba właścicieli/dzierżawców:
□ tak
Dotacje unijne:
□ 1
□ 2
□ nie
Data rozpoczęcia uzyskiwania dotacji:
Liczba hektarów rzeczywistych:
1
Dane finansowe:
Dochód z gospodarstwa rolnego [średniomiesięczny w PLN]:
zł
Nazwa banku w którym prowadzony jest rachunek rozliczeniowy:
Numer posiadanego rachunku rozliczeniowego (pole nieobligatoryjne):
Dane Właściciela/Współwłaściciela
Imiona:
Nazwisko:
PESEL:
Miejsce urodzenia:
Nazwisko panieńskie matki:
Stan cywilny:
□ panna / kawaler
□ rozwiedziona / rozwiedziony
□ w związku małżeńskim
□ wdowa / wdowiec
□ w separacji
□ w związku małżeńskim – rozdzielność majątkowa
□ średnie
□ wyższe 1. stopnia (licencjat / inżynier)
□ wyższe 2. stopnia (mgr)
□ wyższe 3. stopnia (dr)
Wykształcenie:
□ podstawowe / gimnazjum
□ zawodowe
Wersja 1.9
Strona 1 z 5
Kierunek wykształcenia:
□ wykształcenie techniczne
□ wykształcenie humanistyczne
□ wykształcenie ekonomiczne
Całkowity staż pracy:
□ wykształcenie medyczne/farmaceutyczne
□ wykształcenie prawnicze
□ wykształcenie rolnicze
□
□
□
□
wykształcenie hotelarsko-turystyczne
wykształcenie kosmetyczne/fryzjerskie
nie dotyczy
inne
(w latach)
Liczba osób na utrzymaniu:
(osoby nieuzyskujące dochodu)
□ mieszkanie
Typ lokalu mieszkalnego:
□ dom
Status mieszkaniowy:
□ własnościowe/y
□ spółdzielcze/y
□ służbowe/y
□ przy rodzinie
□ czynszowe/komunalne
□ wynajmowane/y
Okres zamieszkania we wskazanej lokalizacji:
(w latach)
Data ważności:
Seria i nr Dowodu osobistego:
□ Bezterminowo
Wydany przez:
Rodzaj drugiego dokumentu:
□ prawo jazdy
□ paszport polski
□ książeczka wojskowa
□ legitymacja emeryta / rencisty
□ nowa legitymacja studencka
□ legitymacja ubezpieczeniowa
□ brak
□ legitymacja służbowa
(MON, MSWiA, Policja, Wojsko)
Seria i nr drugiego dokumentu:
Wydany przez:
Adres zameldowania:
Kod pocztowy:
Poczta:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Telefon komórkowy:
Telefon stacjonarny:
Adres email:
Podanie adresu email i telefonu komórkowego oznacza zgodę na kontakt z Wnioskodawcą tą drogą, również poprzez SMS. Bank nie odpowiada za bezpieczeństwo informacji przesyłanych drogą
elektroniczną.
Adres korespondencyjny:
□ taki sam adres jak adres zameldowania
Kod pocztowy:
Poczta:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Majątek Właściciela/Współwłaściciela
Lp
1
2
3
4
Typ majątku
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Wersja 1.9
mieszkanie
dom
grunt
mieszkanie
dom
grunt
mieszkanie
dom
grunt
mieszkanie
dom
grunt
Opis majątku
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
lokal użytkowy
pojazd
inne
lokal użytkowy
pojazd
inne
lokal użytkowy
pojazd
inne
lokal użytkowy
pojazd
inne
Wartość majątku (w PLN)
Typ własności
(dot. pojazdu)
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
Strona 2 z 5
Oświadczenia i zgody Właściciela/Współwłaściciela
1. Na podstawie art.24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.
U. Nr 81, poz. 530 ) upoważniam Alior Bank SA do wystąpienia do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych
dotyczących moich zobowiązań również za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul Modzelewskiego 77A.
2. Alior Bank SA z siedzibą w Warszawie (02-232) przy ul. Łopuszańskiej 38D jako administrator danych osobowych zapewnia ochronę danych
osobowych i informuje, że dane osobowe Właściciela będą przetwarzane w bankowym zbiorze danych w celu wykonania czynności bankowych,
których Właściciel będzie stroną. Zebrane dane osobowe będą przekazywane do Biura Informacji Kredytowej S.A.(BIK) w Warszawie oraz mogą
być przekazywane do Związku Banków Polskich w Warszawie. W celu ograniczenia ryzyka prowadzonej działalności bankowej dane osobowe,
zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane przez Bank w przypadku nieudzielenia przez Bank pożyczki na podstawie złożonego wniosku.
Właściciel ma prawo do wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
3. Wyrażam zgodę2 na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych, w trakcie trwania umowy pożyczki, dla celów marketingu produktów i
usług podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy oraz celów marketingu produktów i usług Banku oraz podmiotów
współpracujących z Bankiem na podstawie umowy, także po wygaśnięciu umowy pożyczki oraz na otrzymywanie informacji handlowej na
wskazany w niniejszym wniosku numer telefonu, adres poczty elektronicznej oraz wykorzystanie środków porozumiewania się na odległość w celu
złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy. Zgoda na przetwarzanie przez Bank danych osobowych może być odwołana przeze mnie w
każdym czasie.
4. Oświadczam, że nie2 jestem powiązany/powiązana stosunkiem pokrewieństwa (rodzice, dzieci, dziadkowie, rodzeństwo oraz wnuki
Właściciela/Współwłaściciela) lub powinowactwa (rodzice, dzieci i rodzeństwo małżonka Właściciela/Współwłaściciela) z osobami pełniącymi w
Banku kierownicze stanowisko (akcjonariusz Banku, Zarząd, Rada Nadzorcza, Dyrektor).
5. W przypadku występowania powiązania, o którym mowa powyżej, najpóźniej w następnym dniu roboczym po zawarciu umowy z Bankiem
zobowiązuję się dostarczyć do Banku informacje dotyczące osób powiązanych (PESEL, imię i nazwisko). Jednocześnie zobowiązuję się w całym
okresie kredytowania do niezwłocznego informowania Banku o wystąpieniu powiązania, o którym mowa powyżej oraz przekazywania
wymienionych powyżej informacji.
Dane Właściciela/Współwłaściciela
Imiona:
Nazwisko:
PESEL:
Miejsce urodzenia:
Nazwisko panieńskie matki:
Stan cywilny:
□ panna / kawaler
□ wdowa / wdowiec
□ rozwiedziona / rozwiedziony
□ w separacji
□ w związku małżeńskim
□ w związku małżeńskim – rozdzielność majątkowa
□ średnie
□ wyższe 1. stopnia (licencjat / inżynier)
□ wyższe 2. stopnia (mgr)
□ wyższe 3. stopnia (dr)
Wykształcenie:
□ podstawowe / gimnazjum
□ zawodowe
Kierunek wykształcenia:
□ wykształcenie techniczne
□ wykształcenie humanistyczne
□ wykształcenie ekonomiczne
Całkowity staż pracy:
□
□
□
□
wykształcenie hotelarsko-turystyczne
wykształcenie kosmetyczne/fryzjerskie
nie dotyczy
inne
(w latach)
Liczba osób na utrzymaniu:
Typ lokalu mieszkalnego:
□ wykształcenie medyczne/farmaceutyczne
□ wykształcenie prawnicze
□ wykształcenie rolnicze
(osoby nieuzyskujące dochodu)
□ mieszkanie
□ dom
Status mieszkaniowy:
□ własnościowe/y
□ czynszowe/komunalne
□ służbowe/y
□ spółdzielcze/y
□ wynajmowane/y
□ przy rodzinie
Okres zamieszkania we wskazanej lokalizacji:
(w latach)
Data ważności:
Seria i nr Dowodu osobistego:
□ Bezterminowo
Wydany przez:
Rodzaj drugiego dokumentu:
□ prawo jazdy
□ paszport polski
□ książeczka wojskowa
□ legitymacja emeryta / rencisty
□ nowa legitymacja studencka
□ legitymacja ubezpieczeniowa
□ brak
□ legitymacja służbowa
(MON, MSWiA, Policja, Wojsko)
Seria i nr drugiego dokumentu:
Wydany przez:
Adres zameldowania:
Wersja 1.9
Strona 3 z 5
Kod pocztowy:
Poczta:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Telefon komórkowy:
Telefon stacjonarny:
Adres email:
Podanie adresu email i telefonu komórkowego oznacza zgodę na kontakt z Wnioskodawcą tą drogą, również poprzez SMS. Bank nie odpowiada za bezpieczeństwo informacji przesyłanych drogą
elektroniczną.
Adres korespondencyjny:
□ taki sam adres jak adres zameldowania
Kod pocztowy:
Poczta:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Majątek Właściciela/Współwłaściciela
Lp
1
2
3
4
Typ majątku
Opis majątku
□ mieszkanie
□ dom
□ grunt
□ lokal użytkowy
□ pojazd
□ inne
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
mieszkanie
dom
grunt
mieszkanie
dom
grunt
mieszkanie
dom
grunt
Wartość majątku (w PLN)
Typ własności
(dot. pojazdu)
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
lokal użytkowy
pojazd
inne
lokal użytkowy
pojazd
inne
lokal użytkowy
pojazd
inne
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
Oświadczenia i zgody Właściciela/Współwłaściciela
1. Na podstawie art.24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych
(Dz. U. Nr 81, poz. 530 ) upoważniam Alior Bank SA do wystąpienia do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych
dotyczących moich zobowiązań również za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul Modzelewskiego 77A.
2. Alior Bank SA z siedzibą w Warszawie (02-232) przy ul. Łopuszańskiej 38 jako administrator danych osobowych zapewnia ochronę danych
osobowych i informuje, że dane osobowe Właściciela będą przetwarzane w bankowym zbiorze danych w celu wykonania czynności bankowych,
których Właściciel będzie stroną. Zebrane dane osobowe będą przekazywane do Biura Informacji Kredytowej S.A.(BIK) w Warszawie oraz
mogą być przekazywane do Związku Banków Polskich w Warszawie. W celu ograniczenia ryzyka prowadzonej działalności bankowej dane
osobowe, zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane przez Bank w przypadku nieudzielenia przez Bank pożyczki na podstawie
złożonego wniosku. Właściciel ma prawo do wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
3. Wyrażam zgodę2 na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych, w trakcie trwania umowy pożyczki, dla celów marketingu produktów i
usług podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy oraz celów marketingu produktów i usług Banku oraz podmiotów
współpracujących z Bankiem na podstawie umowy, także po wygaśnięciu umowy pożyczki oraz na otrzymywanie informacji handlowej na
wskazany w niniejszym wniosku numer telefonu, adres poczty elektronicznej oraz wykorzystanie środków porozumiewania się na odległość w
celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy. Zgoda na przetwarzanie przez Bank danych osobowych może być odwołana przeze
mnie w każdym czasie.
4. Oświadczam, że nie3 jestem powiązany/powiązana stosunkiem pokrewieństwa (rodzice, dzieci, dziadkowie, rodzeństwo oraz wnuki
Właściciela/Współwłaściciela) lub powinowactwa (rodzice, dzieci i rodzeństwo małżonka Właściciela/Współwłaściciela) z osobami pełniącymi w
Banku kierownicze stanowisko (akcjonariusz Banku, Zarząd, Rada Nadzorcza, Dyrektor).
5. W przypadku występowania powiązania, o którym mowa powyżej, najpóźniej w następnym dniu roboczym po zawarciu umowy z Bankiem
zobowiązuję się dostarczyć do Banku informacje dotyczące osób powiązanych (PESEL, imię i nazwisko). Jednocześnie zobowiązuję się w
całym okresie kredytowania do niezwłocznego informowania Banku o wystąpieniu powiązania, o którym mowa powyżej oraz przekazywania
wymienionych powyżej informacji.
Majątek Wnioskodawcy
Lp
1
2
Wersja 1.9
Typ majątku
□
□
□
□
□
□
mieszkanie
dom
grunt
mieszkanie
dom
grunt
Opis majątku
□
□
□
□
□
□
lokal użytkowy
pojazd
inne
lokal użytkowy
pojazd
inne
Wartość majątku (w PLN)
Typ własności(dot.
pojazdu)
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
Strona 4 z 5
3
4
□
□
□
□
□
□
mieszkanie
dom
grunt
mieszkanie
dom
grunt
□
□
□
□
□
□
lokal użytkowy
pojazd
inne
lokal użytkowy
pojazd
inne
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
□ własność □ na kredyt
□ w leasing □ służbowy
Oświadczenia i zgody Wnioskodawcy
1. Wyrażam/y zgodę na zaproponowanie mi/nam przez Bank warunków udzielenia pożyczki, w tym okresu na jaki może być udzielona
pożyczka oraz wysokości pożyczki.
2. Przyjmuję/Przyjmujemy do wiadomości, iż:
1) zabezpieczeniem spłaty pożyczki może być ubezpieczenie Pożyczkobiorcy, ze wskazaniem Banku jako uposażonego/uprawnionego do
odbioru sumy ubezpieczenia. Okres ochrony ubezpieczeniowej powinien odpowiadać okresowi kredytowania. Suma ubezpieczenia
powinna odpowiadać co najmniej kwocie pożyczki. Akceptowany przez Bank minimalny zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje:
zgon, pobyt w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, całkowitą niezdolność do pracy lub trwałe inwalidztwo,
2) Bank może odmówić udzielenia pożyczki po złożeniu przeze mnie/przez nas niniejszego wniosku oraz odmówić udzielenia pożyczki po
ostatecznej weryfikacji odesłanych przeze mnie/przez nas dokumentów.
3. Oświadczam/y, że wszystkie podane przeze mnie/przez nas informacje są zgodne ze stanem faktycznym, są prawdziwe i zostały przeze
mnie/przez nas podane dobrowolnie.
4. Upoważniam/y Alior Bank SA do weryfikacji moich/naszych danych, również przy pomocy podmiotów współpracujących z Bankiem.
5. Jestem/jesteśmy świadomy/świadomi, że podanie przeze mnie/nas danych ma istotne znaczenie dla oceny mojej/naszej zdolności
kredytowej oraz możliwości uzyskania pożyczki i w przypadku kiedy dane te będą niezgodne ze stanem faktycznym spowoduje to
moją/naszą odpowiedzialność karną z art. 297§ 1 Kodeksu karnego.
6. Oświadczam/y, że nie jest prowadzone żadne postępowanie egzekucyjne skierowane przeciwko mnie/nam ani majątkowi gospodarstwa
rolnego, a w szczególności żaden z rachunków ani innych składników majątku mojego/naszego gospodarstwa rolnego nie stanowi
przedmiotu zajęcia.
7. Oświadczam/y, że nie toczy się żadne postępowanie sądowe bądź administracyjne, którego wynik mógłby w istotny sposób zagrozić
kondycji finansowej mojego/naszego gospodarstwa rolnego, bądź jego istnieniu.
8. Oświadczam/y, iż w całym okresie kredytowania prognozuję/prognozujemy:
utrzymanie sytuacji ekonomiczno-finansowej, w szczególności w zakresie uzyskiwania w kolejnych latach obowiązywania umowy
pożyczki średniomiesięcznych dochodów, wskazanych w niniejszym Wniosku, na poziomie nie niższym niż stanowiącym podstawę
udzielenia pożyczki.
pogorszenie sytuacji ekonomiczno-finansowej, w szczególności w zakresie uzyskiwania w kolejnych latach obowiązywania umowy
pożyczki średniomiesięcznych dochodów na poziomie zgodnym z poniższą tabelą:
20...
20...
20...
20...
20...
20...
20...
20...
20...
20...
Średniomiesięczny
dochód z
gospodarstwa
rolnego netto
9. Potwierdzam/y własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym Wniosku o udzielenie pożyczki.
1
uzupełniane na podstawie zasad kalkulacji średniomiesięcznego dochodu przekazanych przez Doradcę/Agenta
skreślić w przypadku niewyrażenia zgody przez Właściciela/Wspólnika
3
skreślić w przypadku, gdy Właściciel/Współwłaściciel powiązany jest stosunkiem pokrewieństwa lub powinowactwa z osobami pełniącymi w
Banku kierownicze stanowisko
2
Niniejszym oświadczam/y, że otrzymałem/otrzymaliśmy Tabelę Opłat i Prowizji oraz wzór umowy, którą zamierzam/y zawrzeć z Bankiem i
zostałem poinformowany o obowiązku zapoznania się z tymi dokumentami zanim zawrę/zawrzemy umowę pożyczki.
Data:
(podpis Właściciela/Współwłaściciela)
(podpis Właściciela/Współwłaściciela)
Potwierdzam zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami oraz własnoręczność podpisu Wnioskodawcy
(miejscowość, data)
(pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej)
Login lub NIP Agenta spisującego wniosek
Wersja 1.9
Strona 5 z 5