Oświadczenie o sprzedaży pojazdu

–
–
Data złoŜenia oświadczenia (dd-mm-rrrr)
OŚWIADCZENIE O SPRZEDAśY POJAZDU
I. Dane zbywcy pojazdu
1.
Imię i nazwisko / nazwa
przedsiębiorcy
PESEL / REGON (dot. przedsiębiorcy)
Adres zamieszkania/siedziby:
Kod pocztowy
–
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Seria i nr umowy ubezpieczenia OC
Seria
Numer
2.
Imię i nazwisko / nazwa
przedsiębiorcy
PESEL / REGON (dot. przedsiębiorcy)
Adres zamieszkania/siedziby: Kod pocztowy
–
Miejscowość
Ulica
II. Dane nabywcy pojazdu
1.
Imię i nazwisko / nazwa
PESEL / REGON (w przypadku firmy)
Adres:
Kod pocztowy
Nr. tel.
–
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
2.
Imię i nazwisko / nazwa
PESEL / REGON (w przypadku firmy)
Adres:
Kod pocztowy
Nr. tel.
–
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
III. Oświadczenie
W dniu
–
–
sprzedałem/łam
nabyłem/łam pojazd
Data sprzedaŜy/nabycia (dd-mm-rrrr)
Marka, model, typ
o nr rejestracyjnym
, nr VIN
Podpis
właściwe pole zakreślić
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102