O pinia Komendanta Miejskiego PSP Nazwisko, Imię wnioskodawcy

Załącznik do wniosku o przyznanie świadczeń socjalnych
Bielsko-Biała, dnia ….................................
Opinia Komendanta Miejskiego PSP
Nazwisko, Imię wnioskodawcy .....................................................................................
Data urodzenia uprawnionego …..................................................................................
Dokładny adres zamieszkania wnioskodawcy – miejscowość …................................
(czytelnie drukowanymi)
kod …............... ul. …............................................... województwo …........................
telefon ….......................................................................................................................
Lata pracy w straży …....................................................................................................
Dochód (netto) */:
wnioskodawcy …...........................................................................................................
współmałżonka(i) ….......................................................................................................
dzieci **/ ….....................................................................................................................
Informacja na temat nauki (pracy) dzieci (wiek, rodzaj szkoły) …..................................
…....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Poprzednie świadczenie:
Data …....................... z tytułu …........................................... wysokość …..................
Sytuacja materialna, zdrowotna itp. …..........................................................................
…....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
(podpis Komendanta Miejskiego PSP)
*/ - należy podłączyć odcinki emerytury lub decyzje z ZER-u lub wyciągi z banku
**/ - w przypadku dzieci uczących się pobierających rentę rodzinną, rentę inwalidzką itp.