Wzór zgłoszenia dotyczącego odbioru obiektu przez Państwową

Wzór zgłoszenia dotyczącego odbioru obiektu przez Państwową Straż Pożarną
……………….., dnia .................... r.
(miejscowość)
Inwestor: ……………………………………. (imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania
lub nazwa firmy oraz siedziba; adres do korespondencji, ewentualnie telefon
kontaktowy)
Komenda .............................
Państwowej Straży Pożarnej
w ..........................................
ul. .........................................
.......... - .................................
Zawiadomienie
Na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. prawo budowlane zawiadamiam o
zakończeniu budowy/robót budowlanych i zamiarze przystąpienia do użytkowania obiektu
budowlanego.
Proszę o zajęcie stanowiska w sprawie oceny zgodności wykonania obiektu budowlanego z
projektem budowlanym .
Dane dotyczące obiektu:
Nazwa i rodzaj obiektu: ........................................................................................................
Położenie: miasto ………………, ulica ……………….., nr geodezyjny działki ....................,
nr policyjny obiektu budowlanego ....................
Przeznaczenie obiektu: ………………………………………………………………………….
Wybudowany na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę nr .................... z dnia
.................... wydanej przez ....................................................................................................... .
Projekt budowlany nie jest / został
zabezpieczeń przeciw pożarowych.
DANE O OBIEKCIE:
(niewłaściwe skreślić)
uzgodniony przez rzeczoznawcę do spraw
1. Dane ogólne:
powierzchnia całkowita ....................... m2
wysokość .......................
liczba kondygnacji .......... nadziemnych, .......... podziemnych.
2. Funkcja obiektu:
ZL I – obiekt posiada pomieszczenia do jednoczesnego przebywania więcej niż 50 osób,
ZL II – obiekt posiada pomieszczenia dla osób o ograniczonej zdolności poruszania się,
ZL III – obiekt użyteczności publicznej,
ZL IV – obiekt mieszkalny,
ZL V – obiekt zamieszkania zbiorowego,
PM – obiekt produkcyjno-magazynowy, gęstość obciążenia ogniowego................ [MJ/m2]
IN – obiekt inwentarski.
Garaż – obiekt posiada garaż zamknięty, na więcej niż 10 stanowisk postojowych .
3. Strefy pożarowe:
ilość stref pożarowych ............, powierzchnia stref pożarowych.................................................
.......................................................................................................................................................
4. Zagrożenie wybuchem:
nie występuje
występuje
5. Urządzenia przeciwpożarowe.
hydranty wewnętrzne,
instalacja oddymiania,
oświetlenie ewakuacyjne,
sygnalizacja alarmu pożarowego,
DSO,
SUG,
klapy odcinające
6. Inne informacje:
Czy udzielano odstępstwa od przepisów
techniczno-budowlanych?
Czy udzielano odstępstwa na spełnienie wymagań w zakresie bezpieczeństwa pożarowego
w sposób inny niż podany w przepisach techniczno-budowlanych, przeciwpożarowych?
7. Zaopatrzenie w wodę do zewnętrznego gaszenia pożaru:
- przeciwpożarowe hydranty zewnętrzne szt. ........
- odległość najbliższego hydrantu od obiektu wynosi ......... m.
.....................................................................................
(czytelny podpis inwestora)
W załączeniu:
- decyzja o pozwoleniu na budowę (kopia poświadczona za zgodność z oryginałem).