formularz - Gmina Kamienna Góra

................................, ..............................
(Miejscowość)
(Data)
URZĄD GMINY
W KAMIENNEJ GÓRZE
ul. Aleja Wojska Polskiego 10
58 – 400 Kamienna Góra
ANKIETA INFORMACYJNA
EWIDENCJA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I PRZYDOMOWYCH
OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW, SPOSÓB GOSPODAROWANIA ODPADAMI
Ewidencja zbiorników bezodpływowych i przydomowych oczyszczalni ścieków prowadzona
jest zgodnie z obowiązkiem nałożonym zapisem art. 3 ust. 3 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września
1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250 ze zmianami):
Nazwisko i imię właściciela nieruchomości
(nazwa)
Adres zamieszkania właściciela nieruchomości
Nazwisko i imię użytkownika nieruchomości
(nazwa)
Adres nieruchomości
Liczba zameldowanych osób/ zamieszkałych
Nr geodezyjny działki
Sposób zagospodarowania ścieków bytowych (odpowiednie zaznaczyć)
Zbiornik bezodpływowy
Uwagi:
Przyłącze do sieci kanalizacyjnej
Przydomowa oczyszczalnia ścieków
inny ...................................................
Zbiorniki bezodpływowe (odpowiednie zaznaczyć)
Konstrukcja zbiornika bezodpływowego
zbiornik jednokomorowy
zbiornik dwukomorowy
zbiornik trzy komorowy
inny ....................................................
Wykonanie zbiornika (materiał)
Uszczelnienie dna zbiornika – rodzaj (odpowiednie
zaznaczyć)
Liczba zbiorników
1. ............
2. ............
3. ............
Pojemność zbiorników
m3
1. ...........
2. ...........
3. ............
...........................................................................
...........................................................................
beton
tworzywo sztuczne
materiał ceramiczny
inne ..........................
brak uszczelnienia
Data ostatniego opróżniania zbiornika
Częstotoliwość opróżniania zbiornika w ciągu
roku
Dane podmiotu upoważnionego do usuwania
nieczystości ciekłych
Nr umowy na odbiór nieczystości ciekłych
Przydomowe oczyszczalnie ścieków (odpowiednie zaznaczyć)
Typ przydomowej oczyszczalni
Producent oczyszczalni, model
mechaniczno-biologiczna z drenażem
rozsączającym
mechaniczno-biologiczna z odprowadzaniem do
wód
mechaniczna (odstojnik) z drenażem
rozsączającym
mechaniczna (odstojnik) z drenażem do wód
inna(jaka) ...................................................................
.........................................................................................
Przepustowość oczyszczalni [m3 / d]
Rok uruchomienia
Odbiornik ścieków oczyszczonych (odpowiednie zaznaczyć)
grunt (drenaż rozsączający)
rów melioracyjny
inny (jaki) .............................
Nr pozwolenia wodnoprawnego jeśli jest wymagane
Sposób zagospodarowania osadu ściekowego
Data ostatniego usunięcia osadu ściekowego
Częstotliwość usuwania osadu w ciągu roku
Potwierdzam zgodność powyższych danych:
.............................................
(podpis zgłaszającego, data)