Wniosek - PSP nr 1
Transkrypt
Wniosek - PSP nr 1
……………………………………………………………………… Imię i nazwisko wnioskodawcy- rodzica dziecka / prawnego opiekuna dziecka ………………………………………………………………………….. miejscowość , data Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej nr 1 w Jelczu- Laskowicach Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2016/2017 1. 2. 3. 4. Imię /imiona i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka Pesel dziecka Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów 5. Adres miejsca zamieszkania 6. Adres zameldowania Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy Miejscowość 7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców dziecka Ulica Numer domu/mieszkania Matki Nr Tel. email Ojca Nr Tel. email …………………………………………………………………. Podpisy rodziców(prawnych opiekunów) Świadomy odpowiedzialności w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedstawione w karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania statutu Publicznej Szkoły Podstawowej nr 1 w Jelczu- Laskowicach. ..................................................... miejscowość, data ........................................................ czytelny podpis rodzica/opiekuna Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam zgody* na prowadzenie wszystkich działań w stosunku do mojego dziecka dotyczącego pomocy psychologiczno-pedagogicznej: obserwacji, diagnozy; na uczestniczenie w dodatkowych zajęciach prowadzonych w placówce, na uczestniczenie w spacerach i wycieczkach w otoczeniu szkoły, na wykonywanie zdjęć, na prowadzenie czynności pielęgnacyjno-higienicznych tj. sprawdzenie czystości skóry głowy. .............................................................. miejscowość, data ......................................................... czytelny podpis rodzica/opiekuna Wyrażam zgodę*/nie wyrażam zgody* na przechowywanie i przetwarzanie w/w danych dla celów Publicznej Szkoły Podstawowej nr 1 w Jelczu- Laskowicach z godnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883) .............................................................. miejscowość, data *niepotrzebne skreślić ......................................................... czytelny podpis rodzica/opiekuna