Karta zgłoszenia na warsztaty fotograficzne „Ja w twoim obiektywie”

Ośrodek Kultury
w Górze Kalwarii
ul. Ks. Sajny 14
Karta zgłoszenia na warsztaty fotograficzne
„Ja w twoim obiektywie”
Imię – …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nazwisko – …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia – ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania –……………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail – ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon – ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zgłoszenia należy dostarczyd do dnia 21 marca 2010 r. do siedziby Ośrodka Kultury przy
ul. Ks. Sajny 14 lub przesład faksem - 022 72 73 104.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Karcie Zgłoszenia zgodnie z ustawą z
dnia 29.09.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podpis …………………………………………………