ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA / OSOBY

Załącznik nr 5b
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA / OSOBY DOROSŁEJ *)
Na podstawie art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.
(tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.),
wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku
mojego / mojego dziecka *) ………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko)
podczas organizowanych przez szkołę/placówkę: zajęć / konkursów / uroczystości szkolnych *)
wszystkich / z okazji *) : ……………………………………………………………………………………
oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczenie zdjęć lub filmów na stronie
internetowej szkoły oraz na tablicach ściennych i folderach w celach informacyjnych i promocji
szkoły/placówki.
__________________________
* niepotrzebne skreślić
Wrocław, . . . . . . . . . . . . . . . . .
(data)
........................... ..
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
lub osoby pełnoletniej)