Aneks do Wniosku Umowy w zakresie Karty

Transkrypt

Po wypełnieniu: POUFNA BANKOWA
Aneks do Wniosku/Umowy w zakresie Karty debetowej
(właściwe zaznaczyć):
zamówienie Karty debetowej (należy wypełnić część I)
wykonywanie Umowy Karty debetowej (należy wypełnić część II)
DANE KLIENTA/FIRMY
NAZWA KLIENTA
NR REGON
NR KLIENTA (FIRMY)
DANE UŻYTKOWNIKA
PODSTAWOWE DANE OSOBOWE UŻYTKOWNIKA
Imię
Nazwisko
NUMER KLIENTA
PEŁNE DANE OSOBOWE UŻYTKOWNIKA (opcjonalne)
Należy uzupełnić w przypadku nie posiadania przez osobę numeru Klienta/nie posiadania poniższych danych osobowych w Banku oraz w przypadku, gdy wskazane poniżej dane
będą aktualizowały dane osobowe w tym, jeśli korzysta osoba obecnie z produktów w Raiffeisen Bank Polska S.A., jako osoba indywidualna.
Pan
Pani
(w przypadku Nierezydenta)
Imię*
Nazwisko*
*Podane Imię i Nazwisko zostanie umieszczone na wnioskowanej karcie. W przypadku, gdy Imię i Nazwisko łącznie ze spacjami przekracza 25 znaków, Bank umieści na karcie
pierwszą literę Imienia i pełne Nazwisko.
Nazwisko
panieńskie matki
Imię matki oraz ojca
(w przypadku Nierezydenta)
Rodzaj dokumentu tożsamości:
Dowód osobisty
Paszport
Karta pobytu
Zagraniczny dowód osobisty
UWAGA! Obcy dokument tożsamości nie jest równoznaczny z nierezydencją Klienta
Rezydent
Nierezydent
Data ważności
dokumentu tożsamości:
Seria i nr dokumentu
tożsamości
PESEL
Obywatelstwo:
Data urodzenia:
Polskie
Inne (jakie?)
Miejsce urodzenia:
(w przypadku braku PESEL)
DANE KONTAKTOWE UŻYTKOWNIKA:
Nr telefonu komórkowego
(obowiązkowe)
Nr telefonu
stacjonarnego
+
+
Prosimy o podanie numeru telefonu komórkowego zaczynającego się od prefixu +48. Podany numer telefonu komórkowego musi być przypisany wyłącznie do innej osoby.
ADRES ZAMIESZKANIA UŻYTKOWNIKA:
Nr
lokalu
Nr
budynku
Ulica
Kod
pocztowy
Miejscowość
Kraj
Należy podać adres zameldowania zgodny z dokumentem tożsamości, a w przypadku braku adresu zameldowania adres faktycznego zamieszkania (należy zwrócić uwagę na
wybór rezydent/nierezydent).
ADRES KORESPONDENCYJNY UŻYTKOWNIKA (wypełnić, tylko jeśli jest inny niż zamieszkania):
Nr
lokalu
Nr
budynku
Ulica
Kod
pocztowy
Kraj
Miejscowość
Polska
I ZAMÓWIENIE KARTY DEBETOWEJ (właściwe zaznaczyć)
WNIOSKUJEMY O WYDANIE PIERWSZEJ KARTY DEBETOWEJ DLA NOWEGO UŻYTKOWNIKA
W przypadku, gdy dla Użytkownika złożono wniosek o kartę VISA BUSINESS DEBIT a do rachunku, do którego karta ta będzie wydana, Klient
posiada już kartę VISA Electron 24h Business Services, zamówienie karty VISA BUSINESS DEBIT dla nowego Użytkownika powoduje wymianę
kart VISA Electron 24h Business Services i zamówienie kart VISA BUSINESS DEBIT dla wszystkich pozostałych Użytkowników posiadających karty
VISA Electron 24h Business Services wydanych do tego samego rachunku, bez odrębnej dyspozycji Klienta. Karty VISA Electron 24h Business
Services pozostaną aktywne do chwili aktywacji karty VISA BUSINESS DEBIT przez pierwszego z Użytkowników, dla którego ta karta została
wydana.
VISA BUSINESS DEBIT - DO RACHUNKU BIEŻĄCEGO W PLN O NUMERZE:
MAKSYMALNE DZIENNE LIMITY NA KARCIE (wypełnić, tylko jeśli będą inne niż maksymalne):
KWOTA WYPŁAT GOTÓWKOWYCH - 20.000PLN
NIŻSZA (jaka?):
PLN
ILOŚĆ WYPŁAT GOTÓWKOWYCH - 10 SZTUK
NIŻSZA (jaka?):
SZT
KWOTA TRANSAKCJI BEZGOTÓWKOWYCH - 20.000PLN
NIŻSZA (jaka?):
PLN
Raiffeisen Bank Polska S.A., z siedzibą przy ul. Pięknej 20, 00-549 Warszawa, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy, XII Wydział Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000014540, posiadającym numer statystyczny
REGON 010000854 o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości PLN 2.207.461.050,00 i numerze NIP 526-020-58-71.
Parafka osób reprezentujących Klienta
1/4
Aneks dla istniejącego Klienta – 19.05.2014
VISA BUSINESS DEBIT - DO RACHUNKU POMOCNICZEGO W PLN O NUMERZE:
NIŻSZA (jaka?):
PLN
NIŻSZA (jaka?):
SZT
NIŻSZA (jaka?):
PLN
UBEZPIECZENIE GRUPOWE ‘Karta Business Bez Ryzyka” do karty VISA BUSINESS DEBIT
1. Wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową na podstawie Umowy Ubezpieczenia Grupowego Posiadaczy i Użytkowników kart płatniczych wydanych przez
Raiffeisen Bank Polska S.A. zwane „Karta Business Bez Ryzyka”, zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi, przy ul. Gdańskiej 132 a
Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ulicy Pięknej 20.
2. Oświadczam, że otrzymałem Wyciąg ze Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Grupowego Posiadaczy i Użytkowników kart Płatniczych wydanych przez Raiffeisen Bank
Polska S.A. w zakresie: utraty środków pieniężnych, nieuprawnionego użycia Kart oraz w czasie podróży zagranicznej, zwane „Karta Business Bez Ryzyka” zatwierdzone
Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. nr. 112/2008 z dnia 21.04.2008 r., z którym się zapoznałem.
3. Wyrażamy zgodę na pobieranie przez Raiffeisen Bank Polska S.A. z rachunku, do którego jest wydana karta opłaty wymienionej w Tabeli Opłat Oprocentowania i Prowizji
dla wybranego Pakietu, za ubezpieczenie „Karta Business Bez Ryzyka” z tytułu zawartej umowy Grupowego Ubezpieczenia Użytkowników Kart Visa Business.
4. Upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. do ujawniania UNIQA TU S.A. informacji stanowiących tajemnicę bankową wynikających z wnioskowanej Umowy karty.
MASTERCARD BUSINESS - DO RACHUNKU POMOCNICZEGO W EUR O NUMERZE:
NIŻSZA (jaka?):
PLN
NIŻSZA (jaka?):
SZT
NIŻSZA (jaka?):
PLN
ZAMÓWIENIE KARTY DEBETOWEJ DLA UŻYTKOWNIKA W MIEJSCE KARTY ZASTRZEŻONEJ LUB ZWRÓCONEJ
Jeśli zastrzeżono lub zwrócono kartę VISA Electron 24h Business Services zostanie wydana karta VISA BUSINESS DEBIT.
VISA BUSINESS DEBIT - DO RACHUNKU W PLN O NUMERZE:
MAKSYMALNE DZIENNE LIMITY NA KARCIE:
ZGODNE Z KARTĄ ZASTRZEŻONĄ O NUMERZE:
NOWE (wypełnić, tylko jeśli będą inne niż maksymalne):
NIŻSZA (jaka?):
NIŻSZA (jaka?):
SZT
NIŻSZA (jaka?):
PLN
NIŻSZA (jaka?):
PLN
NIŻSZA (jaka?):
SZT
NIŻSZA (jaka?):
PLN
PLN
MASTERCARD BUSINESS - DO RACHUNKU W EUR O NUMERZE:
MAKSYMALNE DZIENNE LIMITY NA KARCIE:
ZGODNE Z KARTĄ ZASTRZEŻONĄ O NUMERZE:
NOWE (wypełnić, tylko jeśli będą inne niż maksymalne):
II OBSŁUGA KARTY DEBETOWEJ POSIADANEJ PRZEZ UŻYTKOWNIKA
NUMER KARTY:
AKTYWACJA KARTY PRZEZ UŻYTKOWNIKA*
W przypadku, gdy aktywowana jest karta VISA BUSINESS DEBIT a Klient posiada karty VISA Electron 24h Business Services, wydane dla innych Użytkowników,
aktywacja karty VISA BUSINESS DEBIT przez Użytkownika powoduje automatyczne zastrzeżenie wszystkich pozostałych kart VISA Electron 24h Business Services
wydanych do tego samego rachunku, bez odrębnej dyspozycji Klienta/Użytkownika.
ZASTRZEŻENIE KARTY PRZEZ UŻYTKOWNIKA LUB REPREZENTANTA KLIENTA**
W sytuacjach zagubienia, kradzieży Karty lub kradzieży danych z Karty, Użytkownik Karty jest zobowiązany dostarczyć do Banku pismo wyjaśniające okoliczności
zagubienia, kradzieży danych lub Karty oraz w przypadku kradzieży Karty lub danych z Karty zaświadczenia o zgłoszeniu popełnienia przestępstwa wydane przez Policję, a
w przypadku kradzieży danych z Karty dostarczyć do Banku Kartę.
CZASOWA BLOKADA KARTY PRZEZ UŻYTKOWNIKA LUB REPREZENTANTA KLIENTA
ODBLOKOWANIE KARTY CZASOWO ZABLOKOWANEJ PRZEZ UŻYTKOWNIKA LUB REPREZENTANTA KLIENTA
Raiffeisen Bank Polska S.A., z siedzibą przy ul. Pięknej 20, 00-549 Warszawa, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy, XII Wydział Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000014540, posiadającym numer statystyczny
2/4
POTWIERDZENIE ODBIORU KARTY/PIN W ODDZIALE PRZEZ UŻYTKOWNIKA
ZAMÓWIENIE PAPIEROWEGO KODU PIN PRZEZ UŻYTKOWNIKA/REPREZENTANTA KLIENTA*
ZAMÓWIENIE PIN (REPIN) PRZEZ UŻYTKOWNIKA/REPREZENTANTA KLIENTA*
REZYGNACJA Z TRANSAKCJI PAY WAIVE DLA KARTY VISA BUSINESS DEBIT PRZEZ UŻYTKOWNIKA/REPREZENTANTA KLIENTA
PRZYWRÓCENIE TRANSAKCJI PAY WAIVE DLA KARTY VISA BUSINESS DEBIT PRZEZ UŻYTKOWNIKA/REPREZENTANTA KLIENTA
REZYGNACJA ZE WZNOWIENIA KARTY PRZEZ UŻYTKOWNIKA/REPREZENTANTA KLIENTA**/***
PRZYWRÓCENIE WZNOWIENIA KARTY PRZEZ REPREZENTANTA KLIENTA***
REZYGNACJA Z KARTY ZE ZWROTEM KARTY W ODDZIALE (PLASTIKU) PRZEZ UŻYTKOWNIKA LUB REPREZENTANTA KLIENTA
REZYGNACJA Z KARTY BEZ ZWROTU KARTY W ODDZIALE (PLASTIKU) PRZEZ UŻYTKOWNIKA LUB REPREZENTANTA KLIENTA
ZMIANA LIMITÓW DZIENNYCH NA KARCIE PRZEZ REPREZENTANTA KLIENTA (wypełnić, tylko jeśli będą inne niż maksymalne):
NIŻSZA (jaka?):
NIŻSZA (jaka?):
SZT
NIŻSZA (jaka?):
PLN
PLN
*Usługa dostępna w sytuacji, gdy nie jest możliwe nadanie/zmiana PIN przez Użytkownika w Centrum Telefonicznym, Bankowości internetowej R-Online lub bankomacie Banku.
**Rezygnacja jest równoznaczna z wypowiedzeniem Umowy karty z końcem okresu ważności Karty debetowej.
***Złożenie dyspozycji możliwe jest najpóźniej na 40 dni przed końcem daty ważności Karty debetowej.
OŚWIADCZENIA I PODPIS UŻYTKOWNIKA KARTY
1. Oświadczam, że informacje podane powyżej w niniejszym dokumencie są prawdziwe.
2. Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję postanowienia Regulaminu Rachunków Bankowych, Lokat Terminowych i Kart Debetowych dla Małych
Przedsiębiorstw w Raiffeisen Bank Polska S.A. oraz zobowiązuję się do stosowania postanowień tego Regulaminu.
3. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie - także w celach marketingowych, moich danych osobowych przez Bank, przekazywanie
ich do Biura Informacji Kredytowej S.A., First Data Polska S.A., Visa International, Visa Polska, MasterCard Worldwide, MasterCard Polska, Raiffeisen
International AG, oraz innych podmiotów, za pośrednictwem których Bank wykonuje czynności w celu zawarcia i wykonywania Umowy karty. Przyjmuję do
wiadomości, że mam prawo wglądu do swoich danych przekazanych do Banku oraz prawo ich poprawiania.
4. Oświadczam, że upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. do przekazywania wszelkich informacji objętych tajemnicą bankową do First Data Polska S.A.,
Visa International i/lub MasterCard Worldwide w celu wykonywania Umowy karty.
5. Zostałem poinformowany, że w przypadku objęcia ochroną ubezpieczeniową administratorem moich danych jest UNIQA TU S.A., dane osobowe są
zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz wykonania umowy ubezpieczenia, odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22
maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na wystąpienie przez UNIQA TU S.A. do podmiotów, które udzielały świadczeń zdrowotnych o informacje o
okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z
zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego, z wyłączeniem wyników badań
genetycznych.
7. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że mam prawo wglądu oraz poprawy danych osobowych udostępnionych Bankowi (w przypadku, gdy są
niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe).
8. Oświadczam, że wyrażam zgodę na aktualizację wszystkich danych osobowych, w których posiadaniu jest Bank, w tym także w zakresie umów zawartych z
Polbank EFG S.A., którego następcą prawnym jest Raiffeisen Bank Polska S.A. (dotyczy Użytkowników, którzy takie umowy zawarli).
9. Zobowiązuję się do bieżącego aktualizowania w Banku swoich danych osobowych.
10. Oświadczam, że otrzymałem niezbędne informacje w zakresie korzystania z usługi, do której zostałem upoważniony.
11. W przypadku nie posiadania wzoru podpisu na KWP, złożony poniżej podpis może stanowić wzór podpisu Użytkownika do weryfikacji w Banku.
Data złożenia podpisu:
Miejscowość
.........................................................................................................................................................................
Podpis Użytkownika
OŚWIADCZENIA I PODPIS KLIENTA (obowiązkowe)
1. Jako osoba(y) wchodząca(e) w skład organu uprawnionego do reprezentacji oświadczam(y), że:
a)
nie uległy
uległy zmianie: nazwa firmy, forma prawna, siedziba i adres, informacja o udziałowcach/akcjonariuszach posiadających
co najmniej 20% udziałów/akcji, sposób reprezentacji oraz dane osób wchodzących w skład jego organu;
b)
w związku ze zmianą danych Klienta wraz z Aneksem złożyliśmy ‘Wniosek o zmianę danych firmowych Klientów Bankowości Małych Przedsiębiorstw’
oraz aktualne dokumenty rejestrowe Klienta niedostępne w bazach zewnętrznych.
2. Zostaliśmy pouczeni o obowiązku posiadania aktualnych danych we wszystkich wymaganych urzędach rejestrowych.
3. Zobowiązujemy się do bieżącego informowania Banku o każdej zmianie danych Klienta (firmy) lub danych osób uprawnionych.
4. Zostaliśmy poinformowani, iż Bank potwierdzi aktualność i zgodność podanych danych Klienta (firmy) w bazach urzędowych a w przypadku jakichkolwiek
niezgodności wstrzyma realizację dyspozycji do czasu dokonania stosownych zmian przez Klienta. Jednocześnie, Bank w każdym czasie może poprosić o
dostarczenie oryginalnych dokumentów prawnych/rejestrowych.
5. W przypadku, gdy Bank i Klienta łączy Umowa Konta zawarta z Polbank EFG S.A., którego Raiffeisen Bank Polska S.A. jest następcą prawnym oraz
zawarte są na jej podstawie umowy rachunków i kart, Klient z dniem podpisania niniejszego Aneksu zgodnie oświadcza, że zgadza się na rozwiązanie
Umowy Konta za porozumieniem stron. Klient i Bank akceptują ten fakt poprzez złożenie podpisów poniżej w dokumencie.
Rozwiązanie Umowy Konta nie wpływa jednak na umowy rachunków i kart prowadzonych w oparciu o tę Umowę - rachunki nie ulegają zamknięciu i numery
pozostają bez zmian oraz karty są nadal aktywne. Zasady prowadzenia dotychczas otwartych na rzecz Klienta rachunków bankowych i kart oraz wykonywanie
usług płatniczych z wykorzystaniem tych rachunków i kart określa „Regulamin Rachunków Bankowych, Lokat Terminowych i Kart Debetowych dla Małych
Przedsiębiorstw w Raiffeisen Bank Polska S.A.” obowiązujący od dnia 19 maja 2014 r. lub inny regulamin, który go zastąpi lub zmieni („Regulamin”),
dostępny na stronie internetowej Banku.
Raiffeisen Bank Polska S.A., z siedzibą przy ul. Pięknej 20, 00-549 Warszawa, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy, XII Wydział Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000014540, posiadającym numer statystyczny
3/4
Data złożenia Aneksu:
Miejscowość:
Po zapoznaniu się z treścią kompletnie wypełnionego Aneksu nie zgłaszam/-y zastrzeżeń, co do treści sporządzonego Aneksu oraz potwierdzam/-y zapoznanie
się z powyższymi oświadczeniami, do których nie zgłaszam/-y sprzeciwu.
...........................................................................................................................................................................
Pieczęć firmowa*
.........................................................................................................................................................................................
Podpisy osób reprezentujących Klienta
*Obowiązkowe przystawienie pieczęci w przypadku jej posiadania przez Klienta na KWP. W przypadku nie posiadania pieczęci pole należy pozostawić puste.
OŚWIADCZENIA, PODPISY I ADNOTACJE PRZEDSTAWICIELA/PRACOWNIKA BANKU
Aneks dla istniejącego Klienta
1. Potwierdzam własnoręczne złożenie w mojej obecności podpisów przez Klienta w dniu podpisania niniejszego dokumentu.
2. Poświadczam, że okazane dokumenty tożsamości osób reprezentujących są ważne i zostały okazane mi w oryginale oraz tym samym potwierdzam
tożsamość tych osób oraz zgodność danych podanych powyżej.
3. Potwierdzam pobranie i weryfikację odpisu KRS ze strony http://ems.ms.gov.pl i/lub potwierdzam weryfikację reprezentacji i danych Klienta na stronie:
http://www.stat.gov.pl, i/lub https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/Ceidg.Public.UI/Search.aspx oraz w przypadku, gdy dane Klienta uległy zmianie potwierdzam
przyjęcie ‘Wniosku o zmianę danych firmowych Klientów Bankowości Małych Przedsiębiorstw’ oraz aktualne dokumenty rejestrowe Klienta niedostępne w
bazach zewnętrznych w dniu przyjęcia niniejszego dokumentu.
........................................................................................................................................................................................
Pieczątka i podpis Przedstawiciela/Pracownika Banku
Raiffeisen Bank Polska S.A., z siedzibą przy ul. Pięknej 20, 00-549 Warszawa, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy, XII Wydział Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000014540, posiadającym numer statystyczny
4/4

Aneks do Wniosku Umowy w zakresie Karty

Transkrypt

Podobne dokumenty

Wniosek o blokadę/ odblokowanie* karty płatniczej

Wniosek o ponowne generowanie kodu identyfikacyjnego PIN do

Zapisz kupon - Klub rabatowy Credit

Tabela Opłat, Prowizji i Stawek procentowych dla kart VISA

BS Jasieniec | Płać w internecie za prezenty kartą Visa i skorzystaj z

CATERING ŚWIĄTECZNY Zimne przekąski Sałatka jarzynowa – 24

Warunki Pakiet Platynowy (w promocji 0zł – standardowa

Wniosek o Wydanie Karty Obciążeniowej Visa

Wniosek o zmianę wysokości limitu indywidualnego

Załącznik nr 1 do Instrukcji