Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy
Imię i nazwisko dziecka:
Nr PESEL dziecka:
Imię i nazwisko opiekuna:
Nr tel. kontaktowy:
Informacje dodatkowe:
(choroba lokomocyjna)
Proszę zaznaczyć, czy dziecko będzie
uczestniczyć w wycieczce*:
1.
Wycieczka 12 sierpnia
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Koszt
uczestnictwa**
50,00 zł
„Magiczne Wakacje w magicznych Ogrodach”
2.
Wycieczka 19 sierpnia
50,00 zł
„Poznajemy tradycje ludowe Polaków i Indian”
3.
Wycieczka 24 sierpnia
50,00 zł
„Wakacyjny odpoczynek czyli kultura i rekreacja”
* szczegółowy program wycieczek stanowi załacznik do niniejszego
formularza
** za wycieczki płatność gotówką u instrukorów prowadzących
zajęcia. Cena zawiera: transport, opiekę instruktorów, bilety wstępu,
wyżywienie podczas przerwy obiadowej, ubezpieczenie. Prosimy o
zabranie suchego prowiantu.
Podpis rodzica/opiekuna
Wypełnia instruktor GOK:
Wysokość wpłaty
Potwierdzam wpłatę (podpis):
(wpisać kwotę):
Data wpłaty: