MAXIMA - szkoła, która rozumie potrzeby swoich Słuchaczy :-)

Prywatne Liceum Ogólnokształcące MAXIMA
73-110 Stargard Szczec., ul. Szkolna 2, tel./fax 91 883 60 33, tel. kom. 501 304 222,
e-mail: [email protected], internet: www.stargard.maxima.edu.pl
Podanie o przyjęcie do szkoły
1. Dane osobowe słuchacza
Nazwisko
Imię
2 imię
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia
dzień
miesiąc
X
rok
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Miejsce urodzenia
dowód osobisty Dokument tożsamości
prawo jazdy paszport Seria i numer
Nr Pesel
Telefon domowy
Telefon komórkowy
2. Adres stałego zamieszkania
Miejscowość
kod
Ulica
nr domu/mieszk.
3. Adres do korespondencji (jeśli inny niż powyżej)
Miejscowość
kod
Ulica
nr domu/mieszk.
4. Stosunek do powszechnego obowiązku obrony
przedpoborowy poborowy przeniesiony do rezerwy Przynależność do WKU (miasto)
5. O szkole MAXIMA wiem z :
plakat inne ulotka (wpisz jakie )
radio Internet znajomy …………………………………………………….…………………………………..
6. Wybieram szkołę MAXIMA z uwagi na :
renoma szkoły cena inne kadra dydaktyczna
(wypisz jakie )
warunki nauki lokalizacja ………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów szkolnych Liceum Ogólnokształcącego
"MAXIMA" zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz.U. z 1997r., Nr 133, poz.
883)
Szczecin, dnia:
2 0 1
D
D M M R
R R
Podpis słuchacza:
R
MAXIMA - szkoła, która rozumie potrzeby swoich Słuchaczy :-)