Formularz zapisu na Akcje serii F

FORMULARZ ZAPISU NA AKCJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA SERII F SPÓŁKI TELEWIZJA NIEZALEŻNA SPÓŁKA AKCYJNA
Niniejszy dokument stanowi zapis na akcje zwykłe na okaziciela serii F Telewizja Niezależna SA z siedzibą w Warszawie o wartości nominalnej 1,00 zł (jeden złoty) każda. Akcje serii F emitowane
są na mocy Uchwały Nr 19 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki Telewizja Niezależna SA z dnia 28 marca 2014 r. Akcje serii F przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w
Memorandum Informacyjnym sporządzonym w związku z ofertą publiczną Akcji serii F i niniejszym formularzu.
1.
Imię i nazwisko lub nazwa (firma) osoby prawnej: _______________________________________________________________________________________
2.
Miejsce zamieszkania / Siedziba: _____________________________________________________________________________________________________
3.
Adres do korespondencji, telefon kontaktowy: __________________________________________________________________________________________
4.
PESEL / REGON lub inny numer identyfikacyjny: ________________________________________________________________________________________
5.
Nr dowodu osobistego / paszportu: ___________________________________________________________________________________________________
6.
Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej / dane pełnomocnika działającego w imieniu osoby fizycznej (pkt 1-5 niniejszego formularza):
_______________________________________________________________________________________________________________________________
7.
Status dewizowy*:
8.
Liczba Akcji serii F objętych zapisem (nie mniej niż 20 szt. akcji): __________________________________________________________________________
Rezydent
Nierezydent
(słownie: _______________________________________________________________________________________________________________________ _
9.
Cena emisyjna jednej Akcji serii F: 6,60 zł (słownie: sześć złotych sześćdziesiąt groszy)
10. Kwota wpłaty na Akcje serii F: .__________________________.zł (słownie: _________________________________________________________________ )
11. Forma wpłaty na Akcje serii F*:
gotówka
w kasie Deutsche Bank Polska S.A.
przelew
12. Forma zwrotu wpłaty w razie nieprzydzielenia akcji lub niedojścia emisji do skutku:
przelewem na rachunek bankowy o numerze: __________________________________________________________________________________________
prowadzony przez: _______________________________________________________________________________________________________________
Zapisy subskrypcyjne na Akcje serii F należy składać w terminie od dnia 8 maja 2014 roku do dnia 27 czerwca 2014 roku (Pierwszy Termin Zapisów).
Subskrybent przesyła do Punktu Obsługi Klienta Oferującego mieszczącego się w Łodzi (93-521), przy ul. Strycharskiej 24 lok. 117, trzy wypełnione i podpisane, jednobrzmiące egzemplarze
formularza zapisu oraz dołącza do nich dokumenty wskazane w treści Memorandum Informacyjnego opublikowanego w dniu 7 maja 2014 r. dostępnego w sieci Internet na stronach: Emitenta
(http://telewizjarepublika.pl/) oraz Oferującego (http://www.dmprospectus.pl/hft). Jedyną możliwą formą wpłaty na Akcje serii F Spółki jest dokonanie przelewu lub wpłaty w banku na wydzielony
rachunek Oferującego, prowadzony przez Deutsche Bank PBC SA o numerze: 68 1910 1048 2208 9930 2119 0003. Opłacenie Akcji serii F musi być dokonane najpóźniej w ostatnim dniu
przyjmowania zapisów, tj. najpóźniej w dniu 27 czerwca 2014 r.
W tytule przelewu należy wskazać:
-
dla osób fizycznych – "numer PESEL, imię i nazwisko oraz adnotacje wpłata na Akcje serii F Telewizja Niezależna SA”,
-
dla pozostałych – "numer REGON, numer nadany przez właściwy organ rejestrowy, nazwa Subskrybenta oraz adnotacje wpłata na Akcje serii F Telewizja Niezależna SA”.
Konsekwencją niepełnego lub nieprawidłowego określenia danych dotyczących Subskrybenta może być zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i
odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi Subskrybent.
Rezydentami w rozumieniu ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. Prawo dewizowe (tj. Dz.U. z 2012 r., poz. 826) są osoby fizyczne mające miejsce zamieszkania w kraju oraz osoby prawne mające
siedzibę w kraju, a także inne podmioty mające siedzibę w kraju, posiadające zdolność zaciągania zobowiązań i nabywania praw we własnym imieniu; rezydentami są również znajdujące się w kraju
oddziały, przedstawicielstwa i przedsiębiorstwa utworzone przez nierezydentów oraz inne podmioty wskazane w Art. 2 ust. 1 pkt 1b ustawy Prawo dewizowe.
Nierezydentami w rozumieniu ustawy Prawo dewizowe są osoby fizyczne mające miejsce zamieszkania za granicą oraz osoby prawne mające siedzibę za granicą, a także inne podmioty mające
siedzibę za granicą, posiadające zdolność zaciągania zobowiązań i nabywania praw we własnym imieniu; nierezydentami są również znajdujące się za granicą oddziały, przedstawicielstwa i
przedsiębiorstwa utworzone przez rezydentów oraz inne podmioty wskazane w Art. 2 ust. 1 pkt 2b ustawy Prawo dewizowe.
Oświadczenie Subskrybenta: Ja niżej podpisany, oświadczam, że:
−
zapoznałem się z brzmieniem Statutu Spółki Telewizja Niezależna SA i akceptuję jego treść,
−
zapoznałem się z treścią Memorandum Informacyjnego Telewizja Niezależna SA i akceptuję warunki Oferty Publicznej Akcji serii F Spółki Telewizja Niezależna SA,
−
zgadzam się na przydzielenie Akcji serii F Spółki Telewizja Niezależna SA zgodnie z zasadami przydziału zawartymi w Memorandum Informacyjnym,
−
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w zakresie
niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii F Spółki Telewizja Niezależna SA,
−
przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz oświadczam, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie,
−
wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym zapisem na Akcje Spółki Telewizja Niezależna SA
przez podmiot przyjmujący zapis, Oferującemu i Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii F Spółki Telewizja Niezależna SA oraz, że upoważniam te
podmioty do otrzymania tych informacji.
_________________________________________________
______________________________________________________________
Data i podpis Subskrybenta
Data przyjęcia zapisu, pieczęć adresowa podmiotu,
w którym składany jest zapis oraz podpis i pieczęć przyjmującego zapis
* właściwe pole odznaczyć X
Memorandum informacyjne Emitenta jest jedynym prawnie wiążącym dokumentem zawierającym informacje o Emitencie i ofercie publicznej akcji Emitenta. Memorandum zostało
opublikowane na stronie Emitenta www.telewizjarepublika.pl oraz na stronie Oferującego www.dmprospectus.pl. Inwestorzy przed podjęciem decyzji inwestycyjnych o objęciu akcji
Emitenta powinni zapoznać się z treścią Memorandum Informacyjnego Emitenta, w szczególności z warunkami Oferty Publicznej oraz ryzykami związanymi z inwestowaniem w akcje
Emitenta, wskazanymi w rozdziale „Czynniki ryzyka” . Na potrzeby niniejszej oferty nie jest konieczne sporządzenie prospektu emisyjnego zatwierdzanego przez Komisję Nadzoru
Finansowego.