wniose k - geodezja.wolomin.pl
Transkrypt
wniose k - geodezja.wolomin.pl
Data …………….. Wnioskodawca:……………………………. (Inwestor/Projektant) Adres:............................................................... REGON./PESEL.............................................. Telefon:……………………………………… Starosta Wołomiński email:………………………………………… 05-200 Wołomin Sposób zapłaty (gotówka, przelew) ul. Prądzyńskiego 3 PODK.6630......................2014 (wpisuje jednostka prowadząca) W N I O S E K_ Nazwa obiektu (położenie)……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… Przedmiot uzgodnienia :………………………………………………………………………. .…..……………………………………………………………………………………………. Inwestor : ……………………………………………………………………………………... Projektant (imię, nazwisko, telefon) : ………………………………………………………… Opracowanie cyfrowe…………………………………………………………………………. Ilość jednostek do rozliczenia : ……………………………………………………………….. …..…………………….. /podpis wnioskodawcy/ Załączniki: 1 Aktualna mapy zasadnicza ( mapa do celów projektowych) / Szkic sytuacyjny *(____egz.+ 1 egz. a/a) 2.Kopia aktualnej mapy zasadniczej ( dotyczy opracowań cyfrowych) 3. Warunki techniczne przyłączenia* 4. Upoważnienie * 5. Inne * niepotrzebne skreślić Oświadczam, że zostałem poinformowany o terminie, miejscu oraz sposobie przeprowadzenia narady koordynacyjnej dnia: __________ podaje urząd ………………………………. / podpis wnioskodawcy/ Adnotacje urzędu: Utworzenie pliku różnicowego: __________________ Wniesiono po koordynacji __________________ Otrzymałem: (data, podpis) __________________