PODANIE do Zespołu Szkół Medycznych im. Janusza Korczaka w
Transkrypt
PODANIE do Zespołu Szkół Medycznych im. Janusza Korczaka w
PODANIE do Zespołu Szkół Medycznych im. Janusza Korczaka w Prudniku Proszę o przyjęcie do: Medycznego Studium Zawodowego /dla młodzieży/ Szkoły Policealnej dla Dorosłych (wybór zaznacz krzyżykiem) Wybrany kierunek kształcenia ……………………………………………………………………………………………………………… I Dane kandydata ( wypełnić drukowanymi literami ) 1. Nazwisko i imiona ……………………………………………………………………….. 2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………… 3. PESEL 4. Imiona rodziców ……………………………….………………………….…………………………… 5. Adres stałego zamieszkania ……..……………..………………………………………………………. Kod pocztowy/ poczta ………………………………………………/telefon/………………………… 6. Dodatkowe kryteria rozpatrywane w postępowaniu kwalifikacyjnym □ wielodzietność rodziny kandydata □ niepełnosprawność dziecka kandydata □ niepełnosprawność innej osoby bliskiej □ niepełnosprawność kandydata □ samotne wychowywanie dziecka przez kandydata nad którą kandydat sprawuje opiekę II Język obcy do wyboru: □ język angielski □ język niemiecki III Do podania dołączam: oryginał świadectwa dojrzałości lub świadectwo ukończenia szkoły średniej 3 zdjęcia podpisane na odwrocie zaświadczenie lekarskie od lekarza medycyny pracy o braku przeciwwskazań do podjęcia praktycznej nauki w wybranym zawodzie orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ( dotyczy tylko zawodu technik masażysta dla niewidomych i słabo widzących ) Dowód osobisty lub inny dokument potwierdzający tożsamość do wglądu. W związku z przepisami Ustawy z dnia 29.08. 1997r. o ochronie danych osobowych( test jednolity : Dz.U. 2002 r. Nr. 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla celów rekrutacji. Dane podaję dobrowolnie oraz mam świadomość przysługującego mi prawa dostępu do moich danych oraz ich poprawiania Oświadczam, że podane przeze mnie w podaniu informacje są zgodne ze stanem faktycznym ……………………………………………..……………………. Podpis kandydata IV. Postępowanie kwalifikacyjne (wypełnia komisja kwalifikacyjna) Nazwisko i imię kandydata ……………………………………………………………………………………………. 1. Data postępowania kwalifikacyjnego …………………………………………. 2. Dokumenty kandydata: □ oryginalne świadectwo ukończenia szkoły, orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kształcenia w wybranym zawodzie, 3 fotografie □ □ Na podstawie postępowania kwalifikacyjnego Szkolna Komisja Rekrutacyjno – Kwalifikacyjna proponuje ( przyjąć na I rok / nie przyjąć ) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Członkowie Komisji Rekrutacyjno – Kwalifikacyjnej Przewodnicząca Komisji Rekrutacyjno – Kwalifikacyjnej …………………………………………….. ……………………………………………. ……………………………………………. V. Odbiór dokumentów: /wypełnić w przypadku odbioru dokumentów/ Poświadczam odbiór kompletu dokumentów. …………………………………………… data i podpis odbierającego