Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:

..........................................
(miejscowość, data)
..................................................................
(imię i nazwisko składającego deklarację)
..................................................................
(dokładny adres)
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
za okres ostatnich 6 miesięcy…….. r.
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
Wnioskodawca –........................................................................................
(imię i nazwisko)
Pozostali uprawnieni członkowie:
L.p.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
Uwagi
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków
gospodarstwa domowego wyniosły:
L.p.
Imię i nazwisko
Miejsce pracy – nauki
Wysokość dochodu netto
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Średni dochód łączny za ostatnie 6 miesięcy roku na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi:
............................... zł, to jest miesięcznie ................................. zł
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom
odpowiedzialności karnej z art. 271 Kodeksu karnego.
Wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi
w Zespole Szkół Agrotechnicznych i Gospodarki Żywnościowej wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia
i realizacji wniosku o przyznanie pomocy materialnej. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych
osobowych.
..............................................
(miejscowośc, data)
..............................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
WNIOSEK
o przyznanie pomocy materialnej
z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych
..............................................
(imię i nazwisko)
Dyrektor
.............................................
..............................................
. (adres zamieszkania
..............................................
..............................................
(nazwa jednostki)
(charakter uprawnienia)
..............................................
telefon
Proszę o przyznanie pomocy materialnej z powodu:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Proszę o przekazanie przyznanej pomocy na rachunek/wypłatę w kasie*):
Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………..
..........................................
(podpis wnioskodawcy)
Decyzja o przyznaniu świadczenia:
Przyznano/nie przyznano *) pomoc materialną w formie:
- rzeczowej*) ...................................................... o wartości .................. zł
(rodzaj, asortyment)
-
finansowej
w kwocie ............................... zł (słownie:
................................................................... )
*)
.........................................
(miejscowość, data)
....................................................
..............................................
( podpis Komisji Socjalnej )
..............................................
( podpis Komisji Socjalnej )
..............................................
( podpis Komisji Socjalnej )
..............................................
( podpis Komisji Socjalnej )
..............................................
( podpis Komisji Socjalnej )
*niepotrzebne skreślić