4o uer tz

.tt*-"
llBt{ ii,
r iI " f E j J ;
ridtr#;;
f 'H{ i
-,-
a
-ri,:.:,.J /,...r,
fl.
AL.o1. 1p4,1
Ubezpieczenie nastepstwnieszczqsIiwych wypadkow
osob uczestniczEcych
w kulturzetizycznej,,PZU-SPOFii',
lgrupa stat. g4)
llorr!rc('irr*
i-hcztiirczen Polisa Seria E Nr
:1ui,iurl
i rij i.'il;
r : i . i i : l r , , , r r t r i s i .-, -l ri ; l . i r l - 7 i . ) j W a r S Z a w a
r q , . - . - - i - l . ,j 9 i . t , f a x 2 2 5 1 3 5 9 5 7
- I pZUSA
preczec
0 0 1 3 12 2
Ubezpieczenie
)
")
Seriai Nr poprzedniej
polisy
4o uer tz
REGON
(;l( l7l?ll) 4'J'lU
PESEL
Rodzaj,seriai numerdokumentutozsamoSci
_..
Ubezpieczenie: jednostkoweE,
zblorowe[
uczestnik6w
imprezsportowychI
2. UBEZPIECZENIE ZBIOROWE
Liczba ubezpieczonychos6b | ' , Ci
-\_
I
f o r m a i: m i e n n a l ,b e z i m i e n n a p
Y.Aj:f./:
tr1
NhAUit-",h
;qra({'rfd-37{.r,
t)t;;fi&..f
rC
h,yre
, ;-=sir
Fut-q-'rf,_>F.t1vl
&^,;;,:;il;,ri,'-)*Oer,
Uwaga! W ubezpieczenruzawaftym w formie imiennej nale2y dolqczyc listqube/pieczonych osob.
okres
ubezpieczenia
o6VEWIM*T
czasochrony'p*ny)#
";rJ;;u
. orogu
[,
oo hFl ffiW:[tiW
"nr";;";;"I
oron,n
l atkr w
a zadt eegj uo bu e
yiu
SUMAUBEzP|EczE
s zz cpzi eecr bz kounneaj oz sd or obw
{ N' ^ @ l 3 Y- -y-q 1 d 9 k\ , 1-0' l0d%
4-38-PZV SA-7243il1
WARIANT
?
,7i<r,
zawalu serca i krwotoku
w wysokosci
zl za 1 dziei
w wysokoSci
zl za 1 dzi
il lb lo
R y z y kw
o o j n y. . . . . . . . . . . .............. . . . . . . . . . %
skladkirazem
Informacja
o udzielonejznizcepromocyjnej:
Skfadka do zaplaty po uwzglgdnieniu zni2kilzwy2ki*)
(siownie z+..A3>.tE*t:1-fr€.ji... ......:S? e.S.v* :S.C.rfi-
zl
ik^)
.'/f,61
**
Skladka platna:
-kwota:
Jednorazowolrala,lnrel
rrratvmmf-[]-n
- dataplatnosci:
I raty m[l[T]-Tl
dzien miesiac
innviEfAK. v€.,q--n..
i\rt. |?lic' r"ir ri$.?LCi)i"'r,At PIt #L p+atnoscr
WffiWJ44l
Postanowienia
dodatkow",
NP"Wg,
....i4...,1:1tiC.
i4QtrT.;
22kq ,d|ii,AlCIi5:OCl
{"i!:ie !;:{
Osobq uposa2onqdo otrzymaniaSwiadczenia
w raziesmierciubezpieczonej/ego
wskuteknieszczqsliwego
wypadkujest---)
Na podstawieart. 815 kodeksucywilnegopodanieinformacji
wymaganychdo zawarciaumowyubezpieczenia
jest obowiqzrowe.
Do niniejszejumowy ubezpieczenia
zastosowaniemajq o96lnewarunkiubezpieczenia
nastgpstwnieszczqsliwych
wypadk6w
os6b uczestniczqcych
w kulturzefizycznel,,PZUSPORT" ustaloneprzez Zarzqd PZU SA-uchwalqnr UZqOgtZOOIz dnia
2 6 l i p c a2 0 0 7r . z e z m i a n a mui s t a l o n y muic h w a l q n r t J Z l l 4 l 2 0 lzl d n i a l 3 s t y c z n i a2 0 1 1r . ,k t 6 r e o t r z v m a l a m / epm
rzedzawar,em
u m o w vu b e z p i e c z e n i a .
tvtr*-k,1?u,A /t i C:7....2.s:.;..1...
miejscowosc data zawarcta umoy/y
f:r,dA-il*qt
,4:/ C7 'r.':11
nlelscowosc
data wystawten a pollsy
#fiIffi
AJ,<<
41
Zostaleml\l) potnformowanyla).
2e admintstratorem
moichdanychasobowychjestPZU SA z siedzibE;AA-13
az'o prawie dostQpu
do lresciswbichdanvcht ichpoprawiania.Celemzbierantatychdanychjestzawarciei wykanywanie
umowvube;
Klauzula dotvczEca osob fizycznvch:.'.)
\
Z wyrazamil) nie wyrazam-')zgodyna udostQpnienie
moichdanychosobowych.
podanychw zwia,zku
z zawarciemi wykony.wanrcm
las62pstw
'eZU-Zycie umcwyuDezprcczenE
nteszcze'liwych wypadkow osob uczestntczqcychw kulturze fizycznej ..pztJ S?ORT w celach marketingowych.
SA z sie'dziba.aO-133 Warszawa.
a l . J a n a P a w l a2l l4 . T F lP Z U S A z s r c d z i b q A A - 1 3 3 W a r s z a lwJaa n a P a w l a l2l 4 . P T E P Z : J S A z s i e d z i b E d 1 l 3 3 W a r s . a w a . a t . J a n a p a w l a i 2 4 . p Z U p o m o c S A
z s i e d z i b a . 0 0 - 1 3 3 W a r s z a w aJ. aain a P a w l a l l2 4 . P o w y z s z e d a n e p o d a i Q d o b r o w o l n i e . O s w i a d c z a n . 2 e z o s t a l epm
a i(nafm
c r)m a w a n y ( a ) a p r a w i e d a s t e p u d a t r e s c i
morchdanychorazichpoprawtanta.")
"-j zaznaczVC
wlaSciwe
znakiemX
Klauzula dotvczaca podmiotow in9!y!aejena!!y9b;
tt t >
i*yrrl-ii.,,r*,
Ninielszym wyrazam zgodQ na udostgpnienieiinym sp6lxom z Grupy Pfttnrdrlltfu
pooaryrn w zwtazKuz zi
ttngowych-,
i ,'t'1
i,,
.L,1"-,1.
/... j.
ii;i;
'
INFOLINIA
G R U P YP Z U :
dostQpna24sodzinvnadobQ
801 1 02
102 tuo +4g
(22) 566 55 55
b T R O N AI N T E R N E T O W A
I
www'pzu'pl
Calkowitykosztrozmowyz telefon6wstacjonarnych
lest rownyceniejednegoimpulsurozmowylokalnelwedlugstaweklokalnegocperatora
W przypadkupolqczeniaz telefonowkomorkowychkosztrozmowywedtugtaryfyoperatora
E wiasciwezakreslic.'l nrepotrzebne
skreslii '.) wypelnic.je2ei skiaoKaprzeKracza
rownowadosc15 000 eurowediugSredniego
kursuNBP obowia.zula.cego
w dnluzawarctaumowy
'".) dotyczyubezpieczajacego
slq we wlasnym mieniu ub swoichn epelnoletnich
dzieci.
4-3A.PZUSA-7243il1
P o l i s aS e r i aE N r
00 1 3 122