wniosek o zawarcie umowy
Transkrypt
wniosek o zawarcie umowy
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO NA ŻYCIE na podstawie oferty z dnia .... ..... ........... numer ......................... DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZAJĄCEGO Nazwa zakładu pracy Ulica Nr domu – Kod pocztowy Nr lokalu Miejscowość Telefon Fax NIP REGON Dane osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie grupowego ubezpieczenia w firmie: Imię Nazwisko Stanowisko Telefon Fax e-mail W przypadku, gdy Ubezpieczający jest osobą fizyczną: Obywatelstwo Kraj zameldowania Rodzaj podmiotu PESEL NIP Rodzaj dokumentu tożsamości: DO – dowód osobisty KS – Karta stałego pobytu PA – paszport DT – dowód tymczasowy KC – Karta czasowego pobytu Inne ( jakie?) Seria i numer dokumentu tożsamości W przypadku, gdy Ubezpieczający jest osobą prawną lub jednostką nie posiadającą osobowości prawnej: Kraj siedziby Rodzaj podmiotu Numer RHB Numer KRS NIP REGON ZAKRES GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA I. Data wejścia polisy w życie II. Dotychczasowe ubezpieczenie grupowe Czy dana grupa pracowników była objęta ubezpieczeniem grupowym w innym zakładzie ubezpieczeń bezpośrednio przed niniejszym ubezpieczeniem? Tak Nie Jeśli tak prosimy podać poniżej nazwę zakładu ubezpieczeniowego III. Pracownicy uprawnieni do ubezpieczenia Liczba osób zatrudnionych Liczba osób do ubezpieczenia Liczba grup/podgrup pracowników Kryterium uprawnienia do ubezpieczenia grupowego (proszę zaznaczyć odpowiednie pole): umowa o pracę na czas nieokreślony inne (jakie?) Nowi pracownicy – nabywają uprawnienia od: inne (jakie?) IV. Opłacanie składek Częstotliwość: miesięcznie kwartalnie półrocznie Składki opłacane przez: pracodawcę pracownika pracownik i pracodawca wspólnie rocznie G-003-WZU-1108 pierwszego dnia miesiąca następującego po spełnieniu kryterium uprawnienia do ubezpieczenia V. A. Sumy Ubezpieczenia S uma Ubezpieczenia jest jednakowa dla wszystkich Ubezpieczonych S uma Ubezpieczenia to wielokrotność zarobków: zł x miesięczne wynagrodzenie brutto Suma Ubezpieczenia jest zróżnicowana dla grup ubezpieczonych wg poniższego kryterium (np. pracownicy biurowi, kadra menadżerska, pracownicy produkcyjni, itp.): Grupa Kryterium grupy Suma Ubezpieczenia w zł 1. 2. 3. V. B. Ochrona ubezpieczeniowa – Wnioskowane Umowy Dodatkowe i Sumy Ubezpieczenia: Ubezpieczenie pracownika Suma Ubezpieczenia w zł śmierć na skutek nieszczęśliwego wypadku śmierć na skutek nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego śmierć na skutek zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu uszczerbek na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku niezdolność do pracy spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą trwałe inwalidztwo na skutek nieszczęśliwego wypadku ze świadczeniami wypłacanymi w ratach poważne choroby Wysokość Świadczenia w zł pobyt w szpitalu pobyt w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku operacja chirurgiczna na skutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby Ubezpieczenie dla członków rodziny (powyżej 10 osób) Suma Ubezpieczenia w zł śmierć rodziców lub teściów urodzenie się dziecka osierocenie dziecka śmierć małżonka/partnera życiowego śmierć dziecka ZAŁĄCZNIKI UWAGA! Każdy załącznik należy podstemplować pieczątką Zakładu Pracy oraz umieścić podpis osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie grupowego ubezpieczenia w firmie. Lista pracowników zgłoszonych do ubezpieczenia wg następującego wzoru Imię i nazwisko Lp. PESEL Płeć (K/M) Data urodzenia (dd-mm-rrrr) Stanowisko /Wykonywany zawód Data zatrudnienia (dd-mm-rrrr) Grupa (jeśli dotyczy) Czy wybrano dodatkowy wariant? (Jeśli tak - to który wariant) Wnioski o przystąpienie do ubezpieczenia Kopia KRS lub zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej OŚWIADCZENIE ZAKŁADU PRACY – UBEZPIECZAJĄCEGO Niniejszym Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie wraz z Umowami Dodatkowymi określonymi powyżej, w Pramerica Życie TUiR SA. Ubezpieczający przyjmuje warunki tej Umowy ubezpieczenia. Warunki te będą obowiązywać od daty wejścia w życie Polisy, co Ubezpieczający potwierdza poniżej swoim podpisem. Ubezpieczający oświadcza także, że otrzymał i zapoznał się z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na Życie oraz Umowami Dodatkowymi, wymienionymi powyżej we wniosku. Pracownicy, którzy czasowo nie świadczą pracy na rzecz Ubezpieczającego zostaną objęci Umową ubezpieczenia po powrocie do aktywnej pracy na rzecz Ubezpieczającego. Niniejszy wniosek zastępuje wcześniejsze wnioski o wystawienie Polisy. Data wypełnienia wniosku Miejscowość Czytelny podpis i pieczęć osoby poważnionej do reprezentowania firm DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ WNIOSEK Sprzedaż dokonana przez – należy podać numer nadany przez Pramerica Życie TUiR SA Dane osoby wypełniającej wniosek: Imię Telefon Pieczęć pośrednika z pełnymi danymi (nazwa, adres firmy) Nazwisko Numer Pośrednika (jeśli znany) G-003-WZU-1108 Uwagi Pośrednika Data wypełnienia wniosku Miejscowość Czytelny podpis Pośrednika wypełniającego wniosek