FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA

Spontaneous Adverse Event Collection Form for HCPs and employees
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO
dla FACHOWYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA
Dane pracownika firmy________________________ Data otrzymania zgłoszenia_______________
Inicjały pacjenta:______ Data urodzenia:______/______/_______ Wiek:______ Płeć: M  K 
Masa ciała_____(kg), Wzrost_____(cm), Rasa_______
Ciąża NIE  TAK  miesiąc_____
Opis zdarzenia niepożądanego:
Data wystąpienia objawów:_______
Klasyfikacja:
Aktualny stan pacjenta:
□ – Zgon (data________)
□ – Zagrożenie życia
□ – Trwałe lub znaczące
inwalidztwo lub upośledzenie
sprawności
□ – Hospitalizacja lub jej
przedłużenie
(daty: od______do______)
□ –Wady wrodzone
□ – Inne, które lekarz według swojego
stanu wiedzy uzna za ciężkie
Czy działanie niepożądane było
ciężkie?
□ – NIE
□ – TAK
□ – powrót do zdrowia bez trwałych następstw (data ustąpienia)
□ – powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
□ – jest w trakcie leczenia objawów
□ – niewiadomy
Informacje dodatkowe/wyniki badań:
Nazwa leku
Lilly
Lek podejrzany o spowodowanie zdarzeń niepożądanych:
Dawkowanie Droga podania
Data
Data
Wskazanie/Nr
rozpoczęcia zakończenia statystyczny
choroby
po im iv sc
Data ważności_________
Nr serii leku_________
Czy w opinii lekarza zdarzenie ma związek z lekiem Lilly?
Leki
towarzyszące/korygujące
Dawka
Droga
podania
Brak danych 
TAK 
Data
rozpoczęcia
NIE 
Data
zakończenia
Wskazanie
po im iv sc
po im iv sc
po im iv sc
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Imię i nazwisko ...................................................Specjalizacja/zawód.....................................................
Adres
......................................................................................................................................................
Telefon/Fax:..................................
Data, podpis, pieczątka: .........................
Wypełniony formularz prosimy przesłać niezwłocznie na e-mail: [email protected] lub na numer faksu: +48 22 440
35 56. Oryginał formularza prosimy przesłać pocztą na adres Dział Monitorowania Bezpieczeństwa Farmakoterapii Eli Lilly Polska
Sp. z o.o., ul. Żwirki i Wigury 18A, 02-092 Warszawa. W przypadku pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt z Działem Medycznym
tel. +48 22 440 33 00
Company Confidential - Eli Lilly and Company
If printed, verify version is identical with the current version posted on the Safety Quality System
Page 1 of 2
Uprzejmie informujemy, że podane przez Panią/Pana w zgłoszeniu działania niepożądanego dane osobowe będą przetwarzane
i administrowane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze
zm.) przez firmę Eli Lilly Polska Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Żwirki i Wigury 18A. Dane te będą przetwarzane
wyłącznie do celów związanych z przyjęciem zgłoszenia oraz monitorowaniem bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych,
zgodnie z przepisami Ustawy Prawo Farmaceutyczne z dnia 6 września 2001 r. Jakiekolwiek dalsze przekazywanie informacji
o działaniu niepożądanym innym podmiotom, w tym w szczególności organom administracji oraz innym podmiotom
odpowiedzialnym, w celu wykonania obowiązków wynikających z przepisów prawa, następuje w formie anonimowej bez Pani/Pana
danych osobowych. Przy zgłoszeniu działania niepożądanego podanie danych osobowych jest dobrowolne. Dobrowolność nie
dotyczy osób wykonujących zawód medyczny, których obowiązki w zakresie zgłaszania działań niepożądanych regulują
odpowiednie przepisy prawa, dotyczące zasad wykonywania zawodu. Informujemy również, że przysługuje Pani/Panu prawo
dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. W tym celu prosimy skontaktować się z nami pod adresem: Eli Lilly Sp. z o.o., ul.
Żwirki i Wigury 18 A, 02-092 Warszawa lub pod adresem e-mail: [email protected] lub pod numerem telefonu: (48)
22 440 3300.
Company Confidential - Eli Lilly and Company
If printed, verify version is identical with the current version posted on the Safety Quality System
Page 2 of 2