DEKLARACJA CZŁONKOWSKA - Towarzystwo Przyjaźni Polsko

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
(CZŁONKA WSPIERAJĄCEGO)
TOWARZYSTWO PRZYJAŹNI POLSKO-CHIŃSKIEJ
Ul. Bugaj 14 lok. 27/28
00-285 Warszawa
Niniejszym zgłaszam deklarację wstąpienia do Towarzystwa Przyjaźni Polsko-Chińskiej i proszę o
wpisanie mnie do rejestru członków Towarzystwa. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania
statutu Towarzystwa.
DANE WSTĘPUJĄCEGO DO TOWARZYSTWA:
..............................................................................................
…....…….................
(nazwa firmy, instytucji)
.........................................................
(miejscowość)
............................................
(pieczątka)
..........................
…..……….................................................
(kod pocztowy)
(ulica i nr domu)
..........................................................................................................
(telefon kontaktowy)
(adres do korespondencji)
……………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby zgłaszającej)
Niniejszym deklaruję składkę członkowską w wysokości ......................... PLN miesięcznie lub rocznie.
............................................. , dnia ....................................... , 20 ... roku …........................................
(miejscowość)
(dzień i miesiąc)
(podpis)
DANE EWIDENCYJNE TPPCh:
Data wpływu: .....................................................
Data przyjęcia do Towarzystwa: .........................
Nr legitymacji członkowskiej: ............................. Data wystąpienia z organizacji: ...........................
Wyrażam zgodę (nie wyrażam zgody)* na przetwarzanie moich danych osobowych w celach innych, niż dla potrzeb
Towarzystwa („Ustawa o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r.”, Dz. U. Nr 133, poz. 883)
* niepotrzebne skreślić
Siedziba Towarzystwa:
Ul. Bugaj 14 m 27/28
00-285 Warszawa
Tel./ fax.: 22 635 98 63
E-mail: [email protected]
www.tppch.pl
Konto: Raiffeisen Bank Polska S.A
Nr rachunku: 74-1750-0009-0000-0000-0094-4998
Regon: 000804690