wniosek o pożyczkę - Nowy Małopolski Przedsiębiorca

Transkrypt

F2/7.5-07
WNIOSEK O POŻYCZKĘ
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
1 z 14
A
Kolejny Numer wniosku: ……/NMP/………/……
Wpłynęło do Funduszu
dnia …………………………………
o godzinie ……………………….
Wniosek o pożyczkę
Fundusz Pożyczkowy Nowy Małopolski Przedsiębiorca
A. Dane kontaktowe
1.
Imię i nazwisko
2.
Adres zamieszkania,
ew adres zakładu pracy,
ew adres szkoły 1
3.
Powiat
4.
Gmina
5.
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Numer telefonu
stacjonarnego i/lub
komórkowego
Adres poczty elektronicznej
(e-mail)
Osoba do kontaktu wraz z
numerem telefonu
6.
7.
8.
9.
Numer Pesel
10.
Wiek wnioskodawcy na
dzień składania wniosku
11.
Planowana działalność
gospodarcza
12.
Proszę podać Imię i Nazwisko uczestnika
projektu z którym będzie prowadzona
spółka cywilna
1
2
Działalność indywidualna
Spółka cywilna2
Niepotrzebne skreślić
W przypadku wybrania formy prawnej w postaci spółki cywilnej należy wypełnić punkty 12, 13, 14
Projekt „Nowy Małopolski Przedsiębiorca” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 1 z 14
F2/7.5-07
13.
14.
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
2 z 14
A
Proszę podać numer PESEL Uczestnika
Projektu z którym będzie prowadzona
spółka cywilna
Proszę podać Punkt Naboru Wniosków w
którym został złożony wniosek przez
przyszłego wspólnika
15.
Bezrobotny
16.
Nieaktywny zawodowo
w tym trwale
bezrobotny
17.
Niezarejestrowany w
PUP
18.
Uczący się
19.
Rolnik
20.
Samozatrudniony
21.
Status wnioskodawcy na
rynku pracy
Zatrudniony w
mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w małym
przedsiębiorstwie
22.
Zatrudniony
23.
Zatrudniony w średnim
przedsiębiorstwie
Zatrudniony w dużym
przedsiębiorstwie
24.
Zatrudniony w
administracji publicznej
Zatrudniony w
organizacji
pozarządowej
25.
26.
…………………………………
Data i miejscowość
………………………
podpis wnioskodawcy
Strona 2 z 14
F2/7.5-07
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
3 z 14
A
B. Oświadczenia
Oświadczenie
Tak Nie
Uczę się, pracuję, zamieszkuję3 na obszarze województwa małopolskiego w rozumieniu przepisów
Kodeksu Cywilnego
27.
Nie jestem i nie byłem(am) zarejestrowany(a) w Ewidencji Działalności Gospodarczej, Krajowym
Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub nie
prowadziłem(am) działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności
adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia
niniejszego wniosku pożyczkowego.
Zamierzam uruchomić działalność gospodarczą na terenie województwa małopolskiego, to
znaczy główna siedziba przedsiębiorstwa będzie się znajdować na terenie województwa
małopolskiego
Nie korzystam, równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu
Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie tych samych wydatków
związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem
spółdzielni lub spółdzielni socjalnej
28.
29.
30.
31.
Nie byłem(am) karany(a) za umyślne przestępstwa przeciw mieniu oraz obrotowi gospodarczemu
32.
Zapoznałem(am) się Regulaminem Funduszu Pożyczkowego Nowy Małopolski Przedsiębiorca
33.
Przyjmuję do wiadomości, że pożyczki udzielane przez Fundusz Nowy Małopolski Przedsiębiorca
są udzielane z funduszu pożyczkowego utworzonego ze środków pozyskanych z Europejskiego
Funduszu Społeczne w ramach VI Osi priorytetowej POKL działanie 6.2 „Wsparcie oraz promocja
przedsiębiorczości i samozatrudnienia”
34.
Wyrażam zgodę na udzielenie wszelkich informacji niezbędnych do weryfikacji wniosku w sprawie
przyznania pożyczki
35.
W związku z art. 23 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych do bazy danych i przetwarzanie ich przez
Stowarzyszenie „Samorządowe Centrum Przedsiębiorczości i Rozwoju” w Suchej Beskidzkiej w
systemach informatycznych, kartotekach, księgach, wykazach i innych zbiorach w celach
związanych z działalnością Stowarzyszenia „Samorządowe Centrum Przedsiębiorczości i Rozwoju”
w Suchej Beskidzkiej. Zgoda ta obowiązuje również przetwarzanie danych osobowych w
przyszłości przez Stowarzyszenie „Samorządowe Centrum Przedsiębiorczości i Rozwoju” w Suchej
Beskidzkiej lub inny podmiot powstały z przekształcenia Stowarzyszenia „Samorządowe Centrum
Przedsiębiorczości i Rozwoju” w Suchej Beskidzkiej.
3
Niepotrzebne skreślić
Strona 3 z 14
F2/7.5-07
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
4 z 14
A
36.
Administratorem danych jest Stowarzyszenie „Samorządowe Centrum Przedsiębiorczości i
Rozwoju” w Suchej Beskidzkiej
37.
Dane będą zbierane przez Stowarzyszenie „Samorządowe Centrum Przedsiębiorczości i Rozwoju”
w Suchej Beskidzkiej w celach związanych z prowadzoną przez Stowarzyszenie „Samorządowe
Centrum Przedsiębiorczości i Rozwoju” w Suchej Beskidzkiej działalnością statutową
38.
Zebrane dane osobowe mogą być udostępnione Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Krakowie,
wskazanemu przez niego podmiotowi, a także podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa
oraz na podstawie umów o powierzenie przetwarzania danych osobowych podmiotom
świadczącym usługi związane z działalnością prowadzoną przez Stowarzyszenie „Samorządowe
Centrum Przedsiębiorczości i Rozwoju” w Suchej Beskidzkiej
39.
Przysługuje mi prawo do wglądu do danych osobowych oraz ich poprawiania na warunkach
określonych w ustawie o ochronie danych osobowych
…………………………………
………………………
podpis wnioskodawcy
Strona 4 z 14
F2/7.5-07
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
5 z 14
A
C. Wniosek pożyczkowy Funduszu Nowy Małopolski Przedsiębiorca
40.
Wnioskowana kwota pożyczki
41.
Przeznaczenie środków
pochodzących z pożyczki
Zł: ……………………………
(słownie: ……………………………………………………………… złotych)
Przeznaczenie
Kwota
Przeznaczenie
42.
Przeznaczenie środków
pochodzących z wkładu własnego
43.
Sposób wypłaty
44.
45.
Okres spłaty pożyczki w miesiącach
Okres karencji na spłatę kapitału w miesiącach
Weksel in blanco
46.
Proponowane zabezpieczenia
47.
Informacja o zaciągniętych
kredytach i/lub pożyczkach
48.
Informacja o udzielonych
zabezpieczeniach spłaty
zabezpieczeń na rzecz osób trzecich
49.
Ilość osób na utrzymaniu
…………………………………
Kwota
Jednorazowo
W transzach
Nazwa banku i/lub
instytucji
Pozostała do
spłaty kwota
Wysokość raty
(miesięcznie)
Na rzecz kogo
Wartość poręczanego kredytu i/lub
pożyczki
………………………
podpis wnioskodawcy
Strona 5 z 14
F2/7.5-07
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
6 z 14
A
D. Wniosek o wsparcie szkoleniowo doradcze
50.
Wsparcie szkoleniowe
12 godzin lekcyjnych
51.
Wsparcie doradcze –
doradztwo grupowe
4 godziny lekcyjne
Maksymalnie 10 godzin lekcyjnych:
Obligatoryjnie: 3 godziny lekcyjne
Tematyka wsparcia
52.
Wsparcie doradcze –
doradztwo indywidualne
TAK
NIE
Ilość
godzin
Formy opodatkowania
mikroprzedsiębiorstwa
Rejestrowanie mikroprzedsiębiorstwa
w CEIDG
Obowiązki sprawozdawcze
mikroprzedsiębiorstwa (ZUS,US, itp.…)
Prowadzenie mikroprzedsiębiorstwa w
tym e-biznes
Tworzenie ofert handlowych
Inne (jakie: …………………………………………
…………………………………………………………)
OGÓŁEM
…………………………………
………………………
podpis wnioskodawcy
Strona 6 z 14
F2/7.5-07
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
7 z 14
A
E. Opis planowanego przedsięwzięcia
53.
Charakterystyka
produktu/usługi/towaru
Co będzie wytwarzać, jakie
usługi świadczyć bądź jaki
towar oferować planowane
przedsiębiorstwo?
Czym
będą
się
charakteryzować
oferowane
produkty/
usługi/ towary?
Jaka będzie ich główna
przewaga konkurencyjna?
Czy jest produkt/ usługa/
towar sezonowy?
Strona 7 z 14
F2/7.5-07
54.
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
8 z 14
A
Kto będzie klientem
przedsiębiorstwa?
(instytucje, firmy,
indywidualni)
Jaki będzie zakres
terytorialny planowanego
przedsięwzięcia?
Charakterystyczne dla
branży i rynku czynniki
powodzenia (cena,
terminowość, jakość,
podejście do klienta, zakres
usług, inne)
Czy rynek jest rozwojowy?
Istniejąca konkurencja na
rynku docelowym.
Czy konkurencja jest liczna i
jak liczna?
Czy konkurencja jest
skoncentrowana czy
rozdrobniona?
Czy istnieje lider na rynku
działania?
Strona 8 z 14
F2/7.5-07
55.
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
9 z 14
A
Wiedza i doświadczenie w
zakresie planowanej
działalności. Wykształcenie,
szkolenia, kursy,
uprawnienia, certyfikaty,
itp.….
Jakie są potrzeby
przedsiębiorstwa w
zakresie planowanej
działalności i czy
wnioskodawca posiada
potencjał ekonomiczny w
celu uruchomienia firmy?
Wyposażenie, zakup
maszyn, zatrudnienie
pracowników, itp.…
Strona 9 z 14
F2/7.5-07
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
10 z 14
A
F. Założenia ekonomiczne
ROK
2013
2014
2015
2016
2017
2018
A
Przychody z planowanej działalności
1.1 Produkt/usługa/towar 1 ilość (wolumen sprzedaży)
produkt/usługa/towar 1 cena jednostkowa (wartość
1.2 sprzedaży)
2.2 sprzedaży)
3.2 sprzedaży)
4.2 sprzedaży)
5.2 sprzedaży)
B
1
2
3
3.1
3.2
3.3
3.4
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5
6
6.1
6.2
6.3
6.4
C
1
D
1
2
E
1
2
F
Koszty prowadzenia działalności
Surowce i materiały
Wartość zakupionych towarów
Energia
prąd elektryczny
ogrzewanie
paliwo
inne
Usługi obce
telefon i internet
bank
poczta
ochrona
księgowa
woda, ścieki
czynsz
inne
Wynagrodzenia wraz z ZUS
Pozostałe koszty
reklama
środki czystości
szkolenia
inne
Zysk z prowadzonej działalności
Odsetki od udzielonej pożyczki
Zysk do opodatkowania
ZUS pracodawcy (u. społeczne)
Podatek dochodowy
Zysk po opodatkowaniu
Rata kapitałowa od udzielonej pożyczki
Wydatki na własne potrzeby wnioskodawcy
Wolne środki z planowanej działalności
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Strona 10 z 14
0,00
F2/7.5-07
56.
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
11 z 14
A
Uzasadnienie przyjętych
projekcji przychodowych
Uzasadnienie przyjętych
57. projekcji kosztowych oraz
obowiązkowych płatności
…………………………………
………………………
podpis wnioskodawcy
Strona 11 z 14
F2/7.5-07
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
12 z 14
A
G. Kwestionariusz osobisty wnioskodawcy
L.P.
1.
Posiadane nieruchomości
2.
Działki (nr działki, nr KW,
współwłasność, obciążenia)
3.
Domy (nr działki, nr KW,
4.
Mieszkania (nr KW,
5.
Posiadane ruchomości
6.
Samochody (marka, numer
rejestracyjny, numer VIN)
7.
Motocykle, skutery, quady
(wymienić)
8.
Maszyny, sprzęt (nazwa, rok
produkcji)
9.
Wyposażenie (jakie:
komputery, AGD, RTV,
meble)
10.
Biżuteria, obrazy, antyki,
dzieła sztuki, itp.…
Posiadane aktywa finansowe
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Lokalizacja
Szacowana wartość
rynkowa
Marka/rodzaj
Szacowana wartość
rynkowa
Gdzie
Szacowana wartość
rynkowa
Lokaty
Akcje/udziały
Obligacje
Jednostki uczestnictwa w
funduszach inwestycyjnych
Gotówka w domu lub na
rachunkach bankowych
Strona 12 z 14
F2/7.5-07
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
13 z 14
A
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Wynagrodzenie
Wynagrodzenie z tytułu
stosunku pracy
wnioskodawcy (nazwa i adres
zakładu pracy, czas trwania
umowy)
Wynagrodzenie z tytułu
stosunku pracy
współmałżonka (nazwa i
adres zakładu pracy, czas
trwania umowy)
Dochód z tytułu prowadzenia
działalności gospodarczej
wnioskodawcy
Dochód z tytułu prowadzenia
działalności gospodarczej
współmałżonka (NIP, REGON,
Nazwa i adres)
Miesięczny koszt
funkcjonowania
gospodarstwa domowego
wnioskodawcy
Liczba osób znajdujących we
wspólnym gospodarstwie
domowym.
…………………………………
Gdzie
Wartość
………………………
podpis wnioskodawcy
Pouczenie:
Wybrane artykuły Kodeksu Karnego z 6 czerwca 1007 roku (Dz.U. Nr 553 z późniejszymi zmianami):
Art. 286
§ 1. Kto w celu osiągniecia korzyści majątkowej doprowadza inną osobę do niekorzystnego
rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzania w błąd albo wyzyskania
błędu lub niezdolności do należytego pojmowania działania, podlega karze pozbawienia wolności od
5 miesięcy do 8 lat.
Strona 13 z 14
F2/7.5-07
Wydanie: I
z dnia: 19.12.2012
Strona:
Zmiana:
14 z 14
A
Art. 297
§1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej
prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji
dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji,
akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia
lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy,
elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne
oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia
finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3
miesięcy do lat 5
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 197 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku.
Kodeks Karny (Dz.U. nr 88, poz. 553) jednocześnie oświadczam pod rygorem wypowiedzenia umowy,
że informacje zawarte we wniosku pożyczkowym są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym
…………………………………
………………………
podpis wnioskodawcy
Strona 14 z 14

wniosek o pożyczkę - Nowy Małopolski Przedsiębiorca

Transkrypt

Podobne dokumenty

wniosek o pożyczkę - Nowy Małopolski Przedsiębiorca

Wizyta Stanisława Sorysa w Żabnie Stanisław Sorys, członek

III Małopolski Dzień Uczenia się przez Całe Życie W dniach 7

Wykaz dokumentów wymaganych do wniosku o pożyczkę

Ryzyko prowadzenia działalności gospodarczej w Polsce.

ogłoszenie do gazety

Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące posiadanego konta

Oświadczenie o zatrudnieniu

Miej wgląd w bieżące dane finansowe swojego