Deklaracja

Deklaracja przystąpienia
do Polskiego Związku Hodowców Kanarków i Ptaków Egzotycznych
oddział w ......................................
Miejscowość, data
........................................................................................
Dane osobowe:
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Adres:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu i mieszkania
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Kontakt:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
Email:
Strona www:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Związku Hodowców
Kanarków i Ptaków Egzotycznych.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych przez Związek w
celach statutowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie danych
osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
Oświadczam, że:
- zapoznałem(am) się ze Statutem PZHKiPE i zobowiązuję się do jego
przestrzegania,
- mam świadomość że związek opiera się na pracy społecznej swoich członków,
czyli również mojej.
Podpis deklarującego ………….………………………..
Wypełnia Zarząd Oddziału:
Składka członkowska
w wysokości:
Składka wpisowa
w wysokości:
.................. została wpłacona dnia: ..................................
.................. została wpłacona dnia: ..................................
Przyjęty w poczet członków PZHKiPE uchwałą zarządu oddziału w dniu:
........................................................................................................
............................................................................
Data, podpis i pieczęć Prezesa oddziału.