Kwestionariusz osobowy

Część I ( wypełnia rodzic )
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO PSM I STOPNIA w Osieku
na instrument: …………………………………………
Nazwisko i imię
....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia
......................................................................................................................................
PESEL ……………………………………………..
Adres
...................................................................................................................................................................
(ulica) (kod, miejscowość)
Numer telefonu ....................................e-mail : .....................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców ...............………………………………………………………………………………………………...............
Wykształcenie ogólne
..........................................................................................................................................
(podać do jakiej szkoły i klasy uczęszcza kandydat, względnie jaką szkołę ukończył)
Czy kandydat posiada instrument i jaki
...............................................................................................................
Ilość lat nauki muzyki i miejsce nauczania
..........................................................................................................
Źródło informacji o działaniach rekrutacyjnych PSM ……………………………………………………......……....
………………………………………………………………………………………………………………………............
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych kandydata oraz członków rodziny pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym, w zakresie działań dydaktyczno-wychowawczych i opiekuńczych Szkoły, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08..97 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883)
Data .......................................................... ........................................................
(podpis wypełniającego)
Część II ( wypełnia komisja rekrutacyjna )
PROTOKÓŁ BADANIA PRZYDATNOŚCI KANDYDATA
PUNKTACJA
Słuch wysokościowy …………………..
Poczucie rytmu …………………..
Pamięć muzyczna …………………..
Słuch harmoniczny ……………………..
Śpiew ……………………..
Ocena / Ilość punktów
Wnioski Komisji:
Przydatność fizyczna
Podpisy członków Komisji
Data …………………………….
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej
1. Kandydat został przyjęty na listę uczniów do klasy ………………
2. Kandydat został zakwalifikowany na listę rezerwową do klasy ……………
3. Kandydat nie został przyjęty do szkoły.
……………………………………….
Podpis Przewodniczącego Komisji
Rekrutacyjno-Kwalifikacyjnej