Numer 4-2010 - Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny

Transkrypt

©
REDAKCJA:
Włodzisław Kuliński – redaktor naczelny
ul. Niedźwiedzia 12 A, 02-737 Warszawa
Barbara Domosławska – sekretarz redakcji
tel. 22 853 73 72 wew. 211
tel. kom. 604 208 453
e-mail: [email protected]
REDAKCJA ZAGRANICZNA:
Ján Lidaj, Smrdáky, Słowacja
Aleksander Pułyk, Użgorod, Ukraina
WSPÓŁPRACOWNICY:
Przemysław Adamczyk – Toruń
Jacek Chojnowski – Bydgoszcz
Barbara Olszewska – Wrocław
Hanna Tomczak – Gdańsk
Bogusława Witer – Warszawa
RADA NAUKOWA:
Irena Ponikowska – Przewodnicząca,
Ciechocinek
Tamas Bender – Budapeszt
Stanisław Betlejewski – Bydgoszcz
Alina Chervinskaya – St. Petersburg
Roman Cichoń – Bydgoszcz
Wojciech Ciężkowski – Wrocław
David Ferson – Huston
Eugeniusz Gawlak – Inowrocław
Christoph Gutenbrunner – Hanower
Zbigniew Jańczuk – Szczecin
Józef Kałużny – Bydgoszcz
Wojciech Kasprzak – Poznań
Zeki Karagülle – Istambuł
Jerzy Kiwerski – Warszawa
Barbara Krawczyk – Warszawa
Jacek Kruczyński – Bydgoszcz
Szymon Kubiak – Ciechocinek
Teresa Latour – Poznań
Andrzej Lewiński – Łódź
Jan Łazowski – Kraków
Zdzisław Maciejek – Bydgoszcz
Krzysztof Marczewski – Lublin
Tomasz Opala – Poznań
Janusz Paluszak – Poznań
Ludwik Pokora – Warszawa
Antoni Prusiński – Łódź
Włodzimierz Samborski – Poznań
Aleksander Sieroń – Bytom
MEDI PRESS
Grigorij M. Speizer – Irkuck
Shaul Sukenik – Beer-Sheva
Jerzy Woy-Wojciechowski – Warszawa
Zdzisława Wrzosek – Wrocław
Zygmunt Zdrojewicz – Wrocław
Irena Zimmermann-Górska – Poznań
Czasopismo jest indeksowane w MNiSW – 6 pkt.,
Index Copernicus – 5 pkt.
oraz w Polskiej Bibliografii Lekarskiej
WYDAWCA:
Wydawnictwo Medi Press,
ul. Niedźwiedzia 12 A,
02-737 Warszawa
tel./fax 22 853 73 72 w. 211
Oficjalna strona czasopisma w internecie:
www.actabalneologica.pl
PREZES ZARZĄDU:
Andrzej Horoszczak
DYREKTOR WYDAWNICZY
PIONU PISM MEDYCZNYCH:
Anna Łuczyńska
DZIAŁ PRENUMERATY I KOLPORTAŻU:
Tel. +48 22 853 73 72 w. 104
PROJEKT GRAFICZNY: Grażyna Klechniowska
SKŁAD I ŁAMANIE: Katarzyna Białasiewicz
TŁUMACZENIA ANGIELSKIE:
Anna Popłonkowska
TŁUMACZENIA ROSYJSKIE:
Aleksander Pułyk
NAKŁAD: 3000 egz.
COPYRIGHT © MEDI PRESS
COPYRIGHT © MEDI PRESS
Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być gdziekolwiek
i w jakikolwiek sposób wykorzystywana bez pisemnej zgody wydawcy.
Wydawca i redakcja zastrzegają sobie prawo dostosowania nadesłanych materiałów do potrzeb pisma oraz nie ponoszą odpowiedzialności za treść
reklam i ogłoszeń.
Drodzy Czytelnicy
Decyzją zespołu specjalistycznego powołanego Zapraszamy autorów do przysyłania prac
do oceny czasopism naukowych przez Ministra oryginalnych, klinicznych i poglądowych.
Nauki i Szkolnictwa Wyższego kwartalnik „Acta
Acta Balneologica lipiec-wrzesień 2010
Redakcja i Wydawca
Balneologica” otrzymał 6 pkt.
NR_4_10.indd 225
2010-12-01 14:59:02
©
MEDI PRESS
SPIS TREŚCI
Acta Balneologica 4/2010
PRACE ORYGINALNE I KLINICZNE
Sylwia Oczachowska-Szafkowska, Robert Szafkowski, Magdalena Sobieska, Irena Ponikowska, Włodzimierz Samborski,
Krzysztof Wiktorowicz
Wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na subpopulacje limfocytów krwi obwodowej
u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów
..................................................................................................................................................................................................... str. 142
Wiesław Tryniszewski, Andrzej Żytkowski, Mariusz Gadzicki, Jolanata Kujawa, Joanna Szmagaj, Anna Salagierska-Barwińska,
Zbigniew Maziarz
Próba obiektywizacji efektów fizykoterapii u pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa
w odcinku lędźwiowo-krzyżowym
..................................................................................................................................................................................................... str. 151
Joanna Kostka, Jan Czernicki
Znaczenie siły i mocy mięśniowej oraz prędkości skracania się mięśni dla zdolności
utrzymania równowagi u chorych zakwalifikowanych do rehabilitacji
..................................................................................................................................................................................................... str. 160
Izabela Korabiewska, Bogumiła Ramos-Florczak, Monika Lewandowska, Dariusz Białoszewski
Porównanie działania przeciwbólowego magnetoterapii z prądami diadynamicznymi
w leczeniu zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa
................................................................................................................................................................................................... str. 167
Anna Olczak, Włodzisław Kuliński
Ocena zastosowania metod: McKenzie i PNF w dyskopatii lędźwiowej
................................................................................................................................................................................................... str. 175
Renata Czapkowicz-Pośpiech, Zbigniew Damijan, Jan Błaszczyk, Paweł Barucha, Sławomir Pośpiech, Artur Rydzyk,
Barbara Wach, Małgorzata Gajda, Andrzej Uhryński
Ocena wpływu mikroklimatu podziemnego Uzdrowiska Kopalni Soli w Wieliczce
na gospodarkę lipidową i wybrane hormony – doniesienie wstępne
..................................................................................................................................................................................................... str. 183
PRACE POGLĄDOWE
Adam Łukasiak, Jolanta Krukowska, Katarzyna Krekora, Jan Czernicki
Podstawy elektrodiagnostyki w porażeniach nerwów obwodowych
..................................................................................................................................................................................................... str. 193
BALNEOCHEMIA
Michał Drobnik, Teresa Latour, Danuta Sziwa
Badania porównawcze struktury i zawartości związków humusowych
w niektórych wodach mioceńskich
..................................................................................................................................................................................................... str. 201
Dariusz Dobrzyński
Wymóg badania potencjału redoks w wodach leczniczych
z punktu widzenia hydrogeochemii
..................................................................................................................................................................................................... str. 207
VARIA
Jerzy Więcek
Sanatoria Dolnośląskie Sp. z o.o. – przykład kierunkowych przekształceń
w dolnośląskiej służbie zdrowia
..................................................................................................................................................................................................... str. 214
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 226
październik-grudzień 2010
2010-12-01 14:59:04
©
CONTENS
MEDI PRESS
Acta Balneologica 4/2010
ORIGINAL AND CLINICAL ARTICLES
Sylwia Oczachowska-Szafkowska, Robert Szafkowski, Magdalena Sobieska, Irena Ponikowska, Włodzimierz Samborski,
Krzysztof Wiktorowicz
Impact of the systemic cryotherapy on lymphocyte subsets of peripheral blood
in patients with rheumatoid arthritis
....................................................................................................................................................................................................... p. 142
Wiesław Tryniszewski, Andrzej Żytkowski, Mariusz Gadzicki, Jolanata Kujawa, Joanna Szmagaj, Anna Salagierska-Barwińska,
Zbigniew Maziarz
Trial of physiotherapy effects objectivisation in patients with spinal pains
in lumbosacral area
....................................................................................................................................................................................................... p. 151
Joanna Kostka, Jan Czernicki
Importance of muscle strength, power and optimal shortening velocity
in balance performance ability of patients qualified for rehabilitation
....................................................................................................................................................................................................... p. 160
Izabela Korabiewska, Bogumiła Ramos-Florczak, Monika Lewandowska, Dariusz Białoszewski
Comparison of the analgesic effect of magnetic field therapy and diadynamic
current therapy in the treatment of low back pain
....................................................................................................................................................................................................... p. 167
Anna Olczak, Włodzisław Kuliński
Assessment of application of the McKenzie and the PNF methods in the lumbar discopathy
....................................................................................................................................................................................................... p. 175
Renata Czapkowicz-Pośpiech, Zbigniew Damijan, Jan Błaszczyk, Paweł Barucha, Sławomir Pośpiech, Artur Rydzyk,
Barbara Wach, Małgorzata Gajda, Andrzej Uhryński
Evaluation of the influence of the underground salt chambers microclimate of King spa
in Wieliczka salt mine on lipid balance and chosen hormones – preliminary results
....................................................................................................................................................................................................... p. 183
REVIEW ARTICLES
Adam Łukasiak, Jolanta Krukowska, Katarzyna Krekora, Jan Czernicki
Rudiments of electrodiagnostic in peripheral nerves disfunction
....................................................................................................................................................................................................... p. 193
BALNEOCHEMISTRY
Michał Drobnik, Teresa Latour, Danuta Sziwa
Comparative examination of content and structure of humic substances
in selected Miocene waters
....................................................................................................................................................................................................... p. 201
Dariusz Dobrzyński
Requirement for redox potential research in curative waters
from the groundwater geochemistry perspective
....................................................................................................................................................................................................... p. 207
VARIA
Jerzy Więcek
Sanatoria Dolnośląskie Ltd. – example of the directed transition process
in Lower Silesia medical care programs
....................................................................................................................................................................................................... p. 214
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 227
2010-12-01 14:59:04
Trening wibracyjny w rehabilitacji – badania
możliwości poprawy sprawności fizycznej
VIBRATION TRAINING IN A REHABILITATION – RESEARCH ON POSSIBILITIES
OF IMPROVING PHYSICAL FITNESS
ВИБРАЦИОННЫЙ ТРЕНИНГ В РЕАБИЛИТАЦИИ – ИССЛЕДОВАНИЕ
ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
ZBIGNIEW DAMIJAN
Z Katedry Mechaniki i Wibroakustyki, Wydziału Inżynierii Mechanicznej i
Robotyki, Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie
Streszczenie
Celem pracy było badanie wpływu ekspozycji drgań – o częstotliwości 3,5 Hz i amplitudach
4.0, 4.5, 5.0 i 5.5 mm zmienianych w kolejnych tygodniach treningu o 0,5 mm – na sprawność
fizyczną człowieka. W badaniu uczestniczyły 24 zdrowe osoby w wieku od 20 do 36 lat, które
poddano 20-minutowej ekspozycji drganiami przez 19 kolejnych dni roboczych. W badaniach
sprawności fizycznej zaproponowano test szybkości biegowej i zwinności (bieg po kopercie –
ozn. Koperta), równowagę ogólną (postawa równoważna na jednej nodze ozn. Równowaga),
szybkość ruchów ręki (ozn. Tajping), siłę eksplozywną (skok w dal z miejsca obunóż ozn. Skok),
siłę statyczną ręki (ozn. Dynamometr) oraz test gibkości (skłon dosiężny w przód ozn. Skłon).
Na podstawie przeprowadzonych badań i przeprowadzonych analizach wykazano istotne statystycznie spadki: wskaźnika Równowaga [1/min] (ilość prób) z p = 0,001 u 71% próby, Tajping [s] z p = 0,001 u 96% próby oraz Koperta [s] z p = 0,073 u 61% próby. Nieistotny statystycznie wzrost długości skoku w dal z miejsca u 67% próby.
Uzyskane wyniki świadczą o pozytywnym wpływie niskoczęstotliwościowego treningu wibracyjnego na wytrzymałość i zwinność, siłę eksplozywną mięśni tonicznych oraz fazowych,
równowagę statyczną oraz koordynację mięśniowo-nerwową.
SŁOWA KLUCZOWE: ekspozycja drgań, rehabilitacja człowieka, trening sportowy,
sprawność fizyczna
Abstract
The aim of the research was to test the influence of vibration exposition with a frequency 3.5
Hz and amplitudes 4.0, 4.5, 5.0, 5.5 mm changed in the consecutive weeks of the training by
0.5 mm on a human’s fitness. 24 healthy people aged from 20 to 36 years old took part in the
study; they were subjected to a 20-minute exposure of vibrations on 19 consecutive working
days. In the tests of physical fitness, there was suggested a test of running speed and a test
of dexterity (running on an envelope, marked “Koperta”), general balance (balance posture
on one leg, marked as “Równowaga”), the speed of hand movement (Tajping), explosive power (a long jump from a place with both feet, marked as “Skok”), the static power of a hand
(Dynamometer) and the test of flexibility (attainable bend forward, marked as “ Bend”).
On the basis of the conducted tests and analysis, there has been proved a statistically significant fall in: the indicator “Balance” [1/min] (number of trials) with p= 0.001 at 71 % of
the sample, Tajping [s] with p=0.001 at 96% of the sample and the “envelope” [s] with p=
0.073 of the sample. Insignificant statistically increase in the long jump from a place at 67%
of the sample.
The obtained results testify about positive influence of low-frequency vibration training on
228
NR_4_10.indd 228
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:04
TRENING WIBRACYJNY W REHABILITACJI
endurance, dexterity, explosive power of tonic and phase muscles, static balance and muscle and nerves coordination.
KEY WORDS: vibration exposure, rehabilitation of a human, sport training, physical fitness
Резюме
Целью исследования было исследование влияния экспозиции дрожания – с частотой
3,5 Hz при амплитудах 4.0, 4.5, 5.0 и 5.5 мм изменяемых последовательно при недельных
тренингах на 0,5 мм – на физическую активность человека.
В исследовании приняло участие 24 здоровых особей в возрасте от 20 до 36 лет. которых
подвергали 29 минутной экспозиции дрожания на протяжении последующих 19 рабочих
дней. Для исследования физической активности предложено тест скорости бега и ловкости
( бег по конверту– сокр. Конверт), общее равновесие (состояние равновесия на
одной ноге, сокр. Равновесие), скорость движений рукой сокр. Tajping, сила прыжка
(прыжок в длину с места двумя ногами сокр. Прыжок), сила статическая в руке, сокр.
Динамометр, а также гибкости (наклоны вперед, сокр.Наклон).
На основании проведенных исследований и выполненного анализа выявлено статистически
значимые показатели: показатель равновесия [1/мин] (количество проб) с р=0,001 в
71% проб, Tajping [s] с p = 0,001 у 96% проб, а также конверт [s] с p = 0,073 у 61% проб.
Статистически незначимый рост длины прыжка в даль с места у 67% проб.
Полученные результаты свидетельствуют о позитивном влиянии низкочастотного
вибрационного тренинга на стойкость и ловкость, силу сокращения мышц тоническую
и фазовую, статическое равновесие, а также нервно – мышечную координацию.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: экспозиция дрожания, реабилитация человека, спортивный
тренинг, активность физическая
Acta Balneol. Tom 52 Nr 4 (122), str. 142-150
Wstęp
Pozytywny wpływ drgań niskoczęstotliwościowych na organizm człowieka nie jest nową koncepcją, wibracje, jako
technika medyczna były w pewnym stopniu wykorzystywane w starożytnej Grecji, wibracyjny masaż był popularny wśród fizjologów w XIX wieku. Na nowo został podjęty pomysł o ich wykorzystywaniu w zachodniej Europie.
Koncepcja wykorzystywania drgań niskoczęstotliwościowych spowodowała ogromne zainteresowanie dużej grupy fizjologów na świecie. Pierwsze eksperymenty i badania
dotyczące technologii wibracji były prowadzone w Europie Wschodniej przez profesora Biermanna w 1960 r. Od
1970 r. rosyjscy naukowcy rozwijają technologię wibracji
w celu udoskonalenia treningu sportowców olimpijskich,
a także by przeciwdziałać zmniejszeniu siły mięśni i gęstości kości kosmonautów podczas pobytu w przestrzeni
kosmicznej. Dzięki technologii wibracyjnej silniejsi, lepiej
dostosowywani rosyjscy kosmonauci byli w stanie spędzać
zadziwiająco długi czas (420 dni) w przestrzeni kosmicznej. Po opadnięciu żelaznej kurtyny w 1989 r. technologia
drgań niskoczęstotliwościowych znalazła drogę do innych
krajów. Technologia treningu wibracyjnego jest stosowana
przez NASA oraz profesjonalne sportowe drużyny. Przeprowadzone badania sugerują, że drgania o niskiej am-
plitudzie i niskiej częstotliwości powodujące mechaniczne pobudzanie ludzkiego ciała, są bezpieczną i efektywną
metodą, by wykonać trening mięśniowo-szkieletowy (7).
Najnowsze badania dowodzą, że technologia wykorzystywania drgań niskoczęstotliwościowych może być w efektywny sposób stosowana przez sportowców w szczególności do poprawienia sprawności nóg. Również ta technologia może być korzystna dla ludzi starszych w rehabilitacji, ponieważ wymagany jest w niej niewielki wysiłek fizyczny. Możliwe jest również, że technologia ta może
się stać niefarmakologiczną interwencją dla zapobiegania
osteoporozie. Aktualne wyniki badań wpływu drgań niskoczęstotliwościowych wykazują, że mogą być efektywną metodą ćwiczenia dla zmniejszania skutków starzenia
układu mięśniowo-szkieletowego. Ważne jest by prowadzić dalsze badania, by zrozumieć i opracować bezpieczne i efektywne programy wykorzystywania wibracji w treningu i rehabilitacji.
Drgania aplikowane bezpośrednio na brzusiec mięśnia
lub ścięgno (o częstotliwości 10-200 Hz), albo na całe ciało (1-30 Hz), wywołują odpowiedź zwaną tonicznym odruchem wibracyjnym (13, 21). Toniczny odruch wibracyjny (TOW) wywołuje aktywację wrzecion mięśniowych, za
pośrednictwem włókien aferentnych oraz aktywację włó-
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 229
229
2010-12-01 14:59:04
Zbigniew Damijan
kien mięśniowych poprzez duże -motoneurony. TOW jest
również zdolny wywołać wzrastającą rekrutację jednostek
motorycznych poprzez aktywację wrzecion mięśniowych
i dróg polisynaptycznych, co uwidacznia się jako chwilowy wzrost aktywności mięśniowej. Jednak długotrwałe
podrażnienie wrzecion mięśniowych przez wibrację prowadzi ostatecznie do zmęczenia mięśni. Manifestuje się to
redukcją aktywności elektromiograficznej, „zwalnianiem”
jednostek motorycznych i spadkiem siły skurczu (14, 20).
Hettinger i wsp. wykazują, że ekspozycja wibracji o częstotliwości 50 Hz i i przyspieszeniu 10 g przez 2-5 godzin
dziennie zwiększa przekrój poprzeczny włókien mięśniowych i zmniejsza tkankę tłuszczową zawartą w mięśniach.
Zaobserwowali powolny, ciągły skurcz mięśni występujący,
gdy badany aktywnie przeciwstawia się grawitacji, a niewystępujący, gdy poddana wibracji kończyna jest rozluźniona – toniczny odruch wibracyjny (18).
Hagbarth i Eklund dowodzą, że aplikacja wibracji na mięsień zwiększa jego napięcie w oparciu o „toniczny odruch
wibracyjny”. W wyniku aktywacji włókien dochodzi do
pobudzenia motoneuronów a w konsekwencji mięsień się
kurczy (19).
Gilhodes i wsp. opisują aktywność elektromiograficzną
w mięśniu antagonistycznym do poddanego wibracjom,
ale rozluźnionego (tzn. nieprzeciwstawiającego się grawitacji) mięśnia – antagonistyczny odruch wibracyjny (17).
Bosco z zespołem w 1998 wskazał efekty 10-dniowego programu. Na trening dzienny składało się 5 serii 90 s wibracji o częstotliwości 26 Hz. Uzyskał istotną statystycznie poprawę siły
i wysokości powtarzalnego skoku wzwyż mierzonego w ciągu
5 s (1). W tym samym roku przeprowadził u 14 osób trening
wibracyjny (5 serii, częstotliwość 26 Hz, amplituda ruchu 1
mm, czas ekspozycji 90 s) trwający przez kolejne 10 dni. Każda
z badanych osób po rozgrzewce na cykloergometrze wykonywała, codziennie przez 10 minut, 6 różnych ćwiczeń na
mięśnie czworogłowe ud i mięśnie trójgłowe łydek Pomiary porównawcze po 10 dniach treningu wykazały zwiększenie mocy mechanicznej tych mięśni o 3,3% oraz wysokość uniesienia w czasie wyskoku dosiężnego o 1,6 % (2).
Ten sam badacz w 1999 badał 12 bokserów, którzy otrzymali 5 sesji treningu wibracyjnego (30 Hz, 6 mm, 34 m/
s2), każda z nich trwała minutę i była aplikowana tylko na
jedną wybraną kończynę górną. Siła tej kończyny wzrosła o 12% w porównaniu z drugą niepoddaną treningowi
wibracyjnemu. W tym samym roku wykonano badanie
na 14 kobietach grających w siatkówkę. Na wybraną kończynę dolną aplikowano trening polegający na stosowaniu
10 sesji 1-minutowych wibracji (26 Hz, 10 mm, 54 m/s2),
z minutową przerwą między każdą sesją. Obiekty stały na
platformie na palcach jednej nogi ugiętej w stawie kolanowym pod kątem 100 stopni. Stwierdzono wzrost siły trenowanej kończyny o 5,8-7,6 % (3).
W 2000 roku zespół Bosco przeprowadził badanie w którym 14 mężczyzn (w wieku 25  4,6 lat) zostało poddanych
wibracjom (26 Hz, 4 mm, 17 g) z zachowaniem metody
aplikacji bodźca opisanej w poprzednim badaniu. Po 5 se-
230
NR_4_10.indd 230
sjach zastosowano dodatkowy 6-minutowy odpoczynek.
Uczestnikom polecono stać na palcach obu nóg z kolanami zgiętymi pod kątem 100 st. Stwierdzono wzrost stężenia testosteronu (p = 0,026) i hormonu wzrostu (p = 0,014)
oraz spadek kortyzolu (p = 0,003) w surowicy krwi. Ponadto wzrosła siła prostowników kończyn dolnych (p = 0,003),
podczas gdy zapis EMG RMS tych mięśni zmniejszył się
w porównaniu do wartości wyjściowych (p = 0,008). Zaobserwowano również wzrost skuteczności skoku wzwyż
(p = 0,001) (4).
Rittweger i wsp. wykorzystali jednorazową aplikację wibracji o częstotliwości 26 Hz i amplitudzie ruchu 1.05 cm.
Każda z 37 badanych osób z dodatkowym obciążeniem zewnętrznym wykonywała przysiady na podeście wibracyjnym. Po ekspozycji drganiami badani wykonali 3 wyskoki dosiężne z 5-sekundową przerwą pomiędzy nimi. Rittweger wykazuje zmniejszenie wysokości wyskoku u mężczyzn w 1 i 2 próbie o 10 %. U kobiet odnotowano istotną
redukcję wysokości wyskoku tylko w 1 próbie. U obu płci
nie stwierdzono znaczących zmian w 15 sekundzie (19).
Runge i wsp. poddali ekspozycji drganiami 34 starsze osoby (średnia 67 lat), bodźcem o częstotliwości 27 Hz przez
2 miesiące, 3 razy w tygodniu (3 x 2 min). Osiągnęły one
18% poprawę w teście pięciokrotnego wstawania z krzesła z rękami skrzyżowanymi na piersi na czas (cross-over
design) (24).
Torvinen z zespołem w 2002 roku opublikował dane z badań grupy 16 zdrowych ochotników (8 mężczyzn, 8 kobiet
, wiek 24-33 lat). Grupa została poddana zarówno 4-minutowej wibracji (3,5 g / 15 Hz, 6,5 g / 20 Hz, 10 g / 25 Hz,
14 g / 30 Hz – zmiany co minuta) , jak również interwencji
placebo (sham), losowo w różnych dniach. Wykonywano
6 różnych testów sprawnościowych 10 minut przed, oraz
w 2 i 60 minucie po interwencji. Stwierdzono 2,5% poprawę
skoku wzwyż (p = 0,019), 3,2% poprawę siły izometrycznego wyprostu kończyn dolnych (p = 0,020) i 15,7% poprawę balansu ciała (p = 0,049) – wyłącznie w 2 minucie
po ekspozycji na krótkotrwałe wibracje (27).
Torvinen i wsp. poddali jednorazowym wibracjom grupę 16 ochotników, którzy wykonywali cztery różne ćwiczenia na podeście wprawianym w mechaniczne drgania
pionowe o amplitudzie ruchu 10 mm i częstotliwości w zakresie od 15 do 30 Hz. W 2 i 60 minucie po wibracji każda z badanych osób wykonała wyskok na platformie tensometrycznej. Parametry porównano z parametrami wyskoku dosiężnego sprzed wibracji. Torvinen opisuje przyrost uniesienia ogólnego środka ciężkości OSC w wyskoku dosiężnym w 2 minucie o 2.5%. W teście wykonanym
w 60 minucie powyższe parametry nie wykazały znaczących zmian (24).
Zespół Torvinena w 2003 r. stwierdził, że 4-minutowa wibracja całego ciała u zdrowych osobników, stosowana przez
8 miesięcy, wywołała istotną poprawę o 7,8% (95% CI, 2,813,1% ; p = 0,003) w skoku wzwyż (29).
Horvath i wsp. poddali badaniom 17 uczestników (wiek
45,4 5,6 lat), z rezydualnym niedowładem połowiczym
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:04
(11 pacjentów z niedowładem prawostronnym, 6 z lewostronnym), w następstwie krwiaka śródmózgowego (4)
oraz zawału mózgu (13). Średni czas po udarze wynosił
28  12 dni. Uczestnicy zostali poddani wibracjom całego
ciała (20 Hz; ? mm), w pozycji stojącej, pięć jednominutowych sesji z przerwą minutową między każdą sesją, 3 razy
w tygodniu przez 3 tygodnie. Stwierdzono wzrost maksymalnych momentów siły izometrycznej prostowników
stawów kolanowych mierzonych jednostronnie po stronie
porażonej o 27 % (p < 0,05) oraz obustronnie: po stronie
porażonej o 33,1% (p < 0,05) i po stronie zdrowej 21,3%
(p<0,05). Maksymalny ekscentryczny moment siły, mierzony jednostronnie wzrósł po stronie porażonej o 20,7 %
(p < 0,05). Natomiast nie stwierdzono istotnej statystycznie
zmiany odporności na obustronne ekscentryczne rozciąganie. Autorzy konkludują, że wibracje całego ciała mogą
zwiększać rekrutację jednostek motorycznych i/lub powodować możliwość użycia większej ilości włókien mięśniowych w ramach jednej jednostki motorycznej. Należy wykluczyć, że wzrost maksymalnego izometrycznego
i ekscentrycznego momentu siły jest następstwem przerostu włókien mięśniowych. Wskazuje na to hamowanie podczas obustronnego ekscentrycznego skurczu (19).
Cardinale i Lim za pomocą zapisu elektromiograficznego,
porównali wpływ różnych częstotliwości wibracji u 16 zawodowych siatkarek. Każda z badanych osób utrzymywała pozycję półprzysiadu ze stawami kolanowymi zgiętymi
do kąta 100° w trakcie czterech 60-sekundowych prób:
bez wibracji oraz z aplikacją wibracji o częstotliwości 30
Hz, 40 Hz i 50 Hz. Badanie EMG wykazało, że największa czynność bioelektryczna mięśnia występuje przy zastosowaniu wibracji o częstotliwości 30 Hz (+34%). Przeprowadzona analiza statystyczna dowiodła istotnych różnic w amplitudzie miopotencjałów jednostek (notorycznych pomiędzy aplikacją wibracji o częstotliwości 30 Hz
i 50 Hz (20%) oraz 40 Hz i 50 Hz (10%) [5].
Delecluse i wsp. przeprowadzili badania z uczestnictwem
67 niewytrenowanych kobiet (wiek 21,4  1,8 lat), podzielonych na trzy grupy: poddaną wibracji (ozn. WBV, n =
18), placebo (PL n=19), poddaną treningowi oporowemu
(RES, n = 18) i kontrolną (CO, n = 12). Grupy WBV i PL
wykonywały statyczne i dynamiczne ćwiczenia zginaczy
stawu kolanowego na platformie. Grupa WBV była poddana wibracji (35- 40 Hz, 2,5-5 mm, 2,28-5,09 g). Grupa PL przy częstotliwości 35-40 Hz amplitudzie nieistotTabela 1.
Charakterystyka
próby
nej, akceleracji 0,4 g słyszała silnik platformy i odczuwała mrowienie stóp. Grupa RES wykonywała dynamiczne
ćwiczenia zginania i prostowania stawu kolanowego z obciążeniem 10-20 RM. Grupa CO nie uczestniczyła w żadnym treningu. Cały program składał się z 36 sesji treningowych w czasie 12 tygodni (3 razy w tygodniu). Izometryczna i dynamiczna siła wyprostu w stawie kolanowym
wzrosła istotnie statystycznie (p<0,001) w grupie WBV
(16,6  10,8 % i 9  3,2 %) oraz w grupie RES (14,4  5,3
% i 7  6,2 %), podczas gdy w grupach PL i CO nie zaobserwowano istotnych zmian (p<0,05). Siła eksplozywna
wzrosła tylko w grupie WBV o 7,6  4,3 % (p < 0,001) (12).
Cochrane i Stannard badali 18 kobiet grających w hokeja
na trawie poddanych każda trzem interwencjom trwającym 5 minut: sześciu różnym ćwiczeniom wykonywanym
na platformie wibracyjnej (26 Hz), takim samym ćwiczeniom w warunkach placebo (0 Hz), treningu na cykloergometrze rowerowym balansującym w sposób przypadkowy
przy obciążeniu 50 W. Przerwy między każdą interwencją wynosiły 24 godziny. Rozgrzewki nie było. Stwierdzono poprawę w skoku w dal z miejsca (p < 0,001) w grupie
poddanej wibracjom o 8,1  5,8%, w porównaniu z kontrolną (-2,0  3,7%) i cykloergometrem (-0,3  3,7%) oraz
poprawę w teście gibkości siadu dosiężnego (sit and reach test) wykonywanym w grupie WBV o 8,2  5.4% (p
< 0,05) w porównaniu z kontrolną (5,3  5,1%) i cykloergometrem (5,3  4,9 %) (6).
Istnieją również badania kwestionujące pozytywny wpływ
drgań. De Ruiter i wsp. badali 10 zdrowych uczestników
(w porównaniu z analogiczną grupą kontrolną z placebo)
wykazali, że 11 tygodni standardowego, obunożnego treningu wibracyjnego całego ciała (30 Hz; 8 mm; 5- 8 jednominutowych sesji z jednominutową przerwą pomiędzy;
3 razy w tygodniu), bez dodatkowego treningu oporowego, nie poprawia siły funkcjonalnej prostowników stawu
kolanowego (13) .
Nordlund i Thorstensson w metaanalizie 12 arytkułów
z bazy Medline i Sport Discus wykazali niewielki lub brak
dodatkowego wpływu treningu wibracyjnego całego ciała
na siłę mięśniową (22).
Przeważająca jednak liczba przesłanek wskazuje, że drgania ogólne są ekwiwalentem wysiłku fizycznego, pozbawionym niedogodności związanych z przeciążeniem narządu ruchu, a w konsekwencji krążenia. Rytmiczny skurcz
i rozkurcz mięśni szkieletowych wymuszony przez urzą-
Osoby zdrowe – studenci AGH
Zakres
Cecha
n
Średnia
Mediana
SD**
95% CI**
36,00
22,95
22,00
3,18
21,60
24,31
1,58
2,03
1,80
1,80
0,10
1,76
1,84
Masa (kg)
51,00
95,00
77,83
83,00
11,93
73,06
82,61
BMI*
18,93
31,02
23,97
23,55
3,00
22,77
25,17
Wiek (lata)
Wzrost (m)
min
max
20,00
24
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 231
231
2010-12-01 14:59:05
Zbigniew Damijan
dzenie aplikujące drgania wywołuje adaptację całego narządu ruchu i powoduje uruchomienie korzystnych mechanizmów neurohumoralnych (25, 26, 30).
Materiał i metoda
W badaniach uczestniczyło zakwalifikowanych do eksperymentu 24 studentow AGH, po wyrażeniu uświadomionej zgody oraz po wykluczeniu przeciwwskazań. Badanie
zrealizowano wg kryteriów oceny wiarogodności badań
z randomizacją wg Jadada. Charakterystykę próby przedstawiono w tabeli 1.
Celem badań była ocena wpływu ekspozycji drgań – o częstotliwości 3,5 Hz i amplitudach 4.0, 4.5, 5.0 i 5.5 mm zmienianych w kolejnych tygodniach treningu o 0,5 mm – na
sprawność fizyczną. Uczestników eksperymentu poddano 20-minutowej ekspozycji drganiami przez 19 kolejnych dni roboczych, eksponowano drgania harmoniczne, ogólne. Badani stali na platformach wibracyjnych swobodnie, bez obuwia, każda osoba była trenowana o stałej
porze dnia ( ryc. 1).
Ryc. 1.
Uczestnicy
badań
w trakcie
treningu
Autor posiada na przeprowadzone badania zgodę Komisji Bioetyki Akademii Medycznej w Łodzi. Stosowany bodziec był bezpieczny (wg. PN, EN i ISO). Badani byli objęci systemem ubezpieczeniowym.
W badaniach postawiono następującą hipotezę badawczą:
drgania ogólne niskiej częstotliwości są substytutem izometrycznego treningu fizycznego.
By zweryfikować postawioną hipotezę konieczna była odpowiedź na poniższe pytania – czy ekspozycja drgań powoduje:
• zwiększenie gęstości kości w badaniach densytometrycznych,
• pozytywne zmiany trendów świadczących o inkorporacji wapnia w badaniach biochemicznych markerów kościotworzenia,
• poprawę parametrów hemodynamicznych,
• zwolnienie rytmu serca i korzystne zmiany HRV (heart
rate variability),
• wzrost wydolności fizycznej,
• korzystne zmiany gospodarki lipidowej,
232
NR_4_10.indd 232
• redukcję otyłości trzewnej,
• korzystny wpływ na hemostazę,
• obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,
• korzystną modyfikację czynników zapalnych,
• poprawę wydolności narządu ruchu,
• poprawę samopoczucia,
• poprawę jakości życia.
W celu dokonania oceny wpływu drgań niskiej częstotliwości na organizm człowieka wykonane zostały badania: biochemiczne (profil kostny i lipidowy) oraz wybranych hormonów, badania parametrów fizjologicznych
(pomiar ciśnienia krwi, tętna, temperatury ciała w kanale usznym, tkanki tłuszczowej i masy ciała), rozkład
temperatur na ciele człowieka (termowizja), ciągły monitoring EKG (holter), badania densytometryczne oraz
psychologiczne (test Thayera).
W pracy przedstawiono wpływ ekspozycji drgań na wydolność fizyczną. Pozostałe wyniki zostaną zaprezentowane w późniejszych doniesieniach. W badaniach sprawności fizycznej zaproponowano test szybkości biegowej
i zwinności (bieg po kopercie – ozn. Koperta), równowagę ogólną (postawa równoważna na jednej nodze – ozn.
Równowaga), szybkość ruchów ręki (ozn. Tajping), siłę
eksplozywną (skok w dal z miejsca obunóż – ozn. Skok),
siłę statyczną ręki (ozn. Dynamometr) oraz test gibkości (skłon dosiężny w przód – ozn. Skłon).
BIEG PO KOPERCIE - podczas testu badano szybkość
biegową i zwinność (ryc. 2). Opis testu: bieg z maksymalną szybkością i zmianami kierunku.
Wyposażenie: czysta, nieśliska podłoga, czasomierz, taśma miernicza, kreda lub taśma oraz gumowe stożki (kołpaki drogowe).
Instrukcja dla badanego: „Stań w gotowości za stożkiem.
Stopa jednej nogi powinna znajdować się przy nim. Po komendzie „start” biegnij tak szybko, jak potrafisz do przeciwległego stożka po przekątnej i wracaj po linii do kolejnego stożka. Teraz biegnij po przeciwnej przekątnej i wracaj po linii do stożka, z którego wystartowałeś. Taki kurs
masz wykonać dwa razy. Za drugim razem finiszując w czasie powrotu nie zwalniaj szybkości biegu. Próbę wykonujesz dwa razy”.
Wskazówki dla prowadzącego: Dwie równoległe linie są
wyrysowane kredą (lub zaznaczone taśmą na podłodze)
Ryc. 2. Bieg po kopercie
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:05
Ryc. 3.
Postawa
równoważna
na jednej
nodze
w odległości 5 m. Długość linii wynosi 1,20 m, zaś ich końce są oznaczone za pomocą gumowych stożków (klocków
itp.). Dopilnuj, aby obydwie stopy badanego przekraczały
za każdym razem wyznaczone linie, aby poruszał się on po
wyznaczonym torze i biegł tak szybko, jak to jest możliwe.
Próba kończy się, kiedy badany przekroczy ostatni raz linię końcową jedną nogą. Badany nie powinien się ślizgać
w czasie biegu – co wymaga zapewnienia odpowiedniej
nawierzchni podłogi.
Zapis wyniku: czas potrzebny do pokonania pełnych cykli stanowi wynik, który jest odnotowywany z dokładnością do 0,1 sek.
Przykład: Czas 21,6 sek. = 216.
POSTAWA RÓWNOWAŻNA NA JEDNEJ NODZE
- badanie równowagi ogólnej (ryc. 3). Opis testu: utrzymanie równowagi stojąc na jednej nodze na belce o ustalonych wymiarach.
Wyposażenie: Belka metalowa o wymiarach: długość 50
cm, wysokość 4 cm, szerokość 3 cm, pokryta materiałem
o grubości nie większej niż 5 mm. Dwie podpórki zapewniające stabilność o wymiarach: długość 15 cm, szerokość 2 cm. Czasomierz (po jednym na każde stanowisko).
Instrukcja dla badanego: „Spróbuj utrzymać równowagę
tak długo, jak to możliwe, stojąc jedną (wybraną) nogą na
belce, wzdłuż jej osi podłużnej. Chwyć z tyłu za stopę nogę
wolną ugiętą w kolanie, przyjmując postawę przypominającą flaminga. Możesz wesprzeć się drugą ręką na moim
ramieniu w celu przyjęcia właściwej pozycji i utrzymania
równowagi. Próba zaczyna się, gdy tylko puścisz moje ramię. Staraj się utrzymać przyjętą pozycję przez jedną minutę. Za każdym razem, kiedy stracisz równowagę (np.
puszczając trzymaną stopę) lub kiedy dotkniesz podłogi
jakąś częścią ciała, próba zostaje przerwana. Po każdym
takim upadku próba będzie ponawiana, aż pełną minutę
potrafisz wytrzymać pożądaną pozycję”.
Wskazówki dla prowadzącego: Stań przed badanym. Badanemu wolno wykonać jedną próbę w celu bliższego zapoznania się z zadaniem i upewnienia się, że instrukcja została zrozumiana. Po tej wstępnej próbie następuje właściwe wykonanie zadania testowego. Czasomierz należy włą-
czyć w momencie, kiedy badany puści ramię prowadzącego.
Zatrzymaj czasomierz, gdy tylko badany utraci równowagę
puszczając stopę nogi wolnej lub dotykając podłogi dowolną częścią ciała. Po każdym upadku należy pomóc badanemu w zajęciu ponownie poprawnej pozycji wyjściowej.
Zapis wyniku: liczba prób potrzebna do utrzymania równowagi w staniu na belce przez pełną minutę.
Przykład: jeżeli badany podejmował 5 razy próbę żeby
utrzymać równowagę w ciągu minuty, wynik=5. Uwaga:
jeżeli badany upadnie 15 razy w ciągu pierwszych 30 sekund, próba kończy się z wynikiem zero, co oznacza że
jest on niezdolny do jej wykonania.
TAJPIG - badanie szybkości ruchów ręki (ryc. 4). Opis
testu: szybkie dotykanie na przemian dwóch odpowiednio rozstawionych krążków wybraną (sprawniejszą) ręką.
Wyposażenie: Stół z regulowaną wysokością (lub gimnastyczna skrzynia). Dwa gumowe krążki o średnicy 20 cm
poziomo przymocowane do stołu. Środki krążków są oddalone od siebie o 80 cm (tym samym odległość między
ich brzegami wynosi 60 cm). Płytka prostokątna, o wymiarach 10 x 20 cm, umieszczona pośrodku między krążkami.
Czasomierz.
Ryc. 4. Tajping
Instrukcja dla badanego: „Stań przed stołem, stopy lekko
rozstawione. Połóż dłoń ręki mniej sprawnej na prostokątnej płytce środkowej. Dłoń ręki sprawniejszej ułóż skrzyżnie na przeciwległym krążku. Przestawiaj rękę sprawniejszą
z jednego krążka na drugi ponad ręką znajdującą się pośrodku tak szybko, jak to możliwe. Pamiętaj, żeby za każdym razem dotknąć każdego krążka. Kiedy powiem „gotów”... „start”, wykonaj 25 tego typu ruchów tam i z powrotem (łącznie 50 dotknięć) najszybciej jak potrafisz. Przerwij, kiedy powiem „stop”. Ja będę głośno odliczał wykonanie każdego cyklu. Próbę wykonasz 2 razy, zaś lepszy
wynik zostanie odnotowany”.
Wskazówki dla prowadzącego: Ustaw stół (skrzynię) na
takiej wysokości, aby jego blat znajdował się nieco powyżej
pępka badanego. Usiądź naprzeciw stołu; skup uwagę na
krążku wybranym przez badanego na początku i licz każde jego dotknięcie. Włącz czasomierz na sygnał „gotów”...
„start”. Przyjmując, że badany rozpoczął próbę od krążka
A, należy zatrzymać stoper, kiedy dotknie ten krążek po
raz 25. W ten sposób łączna liczba dotknięć obydwu krąż-
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 233
233
2010-12-01 14:59:05
Zbigniew Damijan
ków wyniesie 50. W czasie całej próby druga ręka badanego spoczywa na prostokątnej płytce. Przed pomiarem badany może wykonać zadanie próbnie, w celu wyboru ręki
sprawniejszej. Między pierwszą i drugą próbą wskazana jest
przerwa na odpoczynek. W tym czasie inny badany może
wykonać pierwszą próbę. Zaleca się aby przy tym zadaniu było dwóch prowadzących; jeden do mierzenia czasu
i dopingowania badanego, drugi do liczenia ruchów ręki.
Zapis wyniku: Z dwóch prób odnotowany jest rezultat lepszy. O wyniku decyduje czas potrzebny do dotknięcia każdego krążka 15 razy, mierzony z dokładnością do 0,1 sek.
Jeżeli badany nie dotknie krążka, doliczany jest dodatkowy ruch do wymaganych M cykli.
Przykład: Czas 10,3 sek. daje wynik 103.
SKOK W DAL Z MIEJSCA OBUNÓŻ – badanie siły eksplozywnej. Opis testu: skok na odległość z pozycji stojącej.
Wyposażenie: nieśliskie, twarde podłoże,dwa połączone wzdłuż materace gimnastyczne (lub maty), kreda, taśma miernicza.
Instrukcja dla badanego: „Stań w nieznacznym rozkroku ze stopami ustawionymi równolegle i końcami palców
przed linią startową. Ugnij kolana i przenieś ramiona dołem w tył, a następnie wykonując energiczny zamach rękami w przód i odbijając się mocno nogami od podłoża wykonaj skok jak najdalej potrafisz. Staraj się wylądować na obydwie nogi i utrzymać pozycję pionową. Próba
będzie wykonana dwa razy, zaś wynik lepszy zaliczony”.
Wskazówki dla prowadzącego: W poprzek materaców
wyrysowane są poziome linie, co 10 cm, równolegle do linii początkowej, znajdującej się od nich w odległości 1m.
Taśma miernicza przymocowana prostopadle do tych linii
umożliwia dokładny pomiar. Stań z boku i rejestruj odległości skoków. Odległość jest mierzona od linii początkowej do miejsca zetknięcia tylnego brzegu pięty z podłożem.
Dodatkowa próba jest możliwa, jeżeli badany upadnie do
tyłu lub dotknie podłoża inną częścią ciała. Mata (materac)
w miejscu odbicia i lądowania musi znajdować się na tym
samym poziomie i być ściśle przymocowana do podłogi.
Ze względu na to, że różnice w ocenie mogą być znaczące,
należy być bardzo dokładnym w czasie pomiaru.
Zapis wyniku: z dwóch prób odnotowywany jest rezultat lepszy.
Przykład: Skok na odległość 1 m 56 cm daje wynik 156.
ZACISKANIE RĘKI (SIŁA ORAZ NACISK) Podczas
testu zaciskania ręki badano siłę statyczną (ryc. 5). Opis
testu: zaciskanie ręki na dynamometrze oraz nacisk kciukiem i palcem wskazującym z maksymalną siłą na dynamometrze.
Wyposażenie: wyskalowany dynamometr dłoniowy z regulowanym uchwytem.
Instrukcja dla badanego: „Weź dynamometr do ręki sprawniejszej. Trzymając z dala od ciała i nie dotykając żadnej
jego części zaciśnij tak mocno, jak potrafisz. Ściskaj stopniowo i nieprzerwanie przez co najmniej 2 sekundy. Wy-
234
NR_4_10.indd 234
Ryc. 5.
Zaciskanie
ręki
konaj próbę dwa razy. Wynik lepszy będzie odnotowany”.
Wskazówki dla prowadzącego: Przed pomiarem każdego badanego należy cofnąć wskazówkę dynamometru na
zero i sprawdzić czy jego tarcza znajduje się na zewnątrz.
Poinformuj badanego, aby użył do próby ręki sprawniejszej. Przystosuj dynamometr tak, aby rozstaw jego uchwytów odpowiadał długości pierwszego członu palca środkowego. W czasie próby ramię i dłoń trzymająca dynamometr nie mogą dotykać ciała. Druga próba jest wykonywana po krótkiej przerwie. Wskazówka dynamometru
nie musi być cofana po pierwszej próbie.
Zapis wyniku: Lepszy rezultat jest zapisywany w kilogramach (z dokładnością do 1 kg).
Przykład: Rezultat 24 kg daje wynik 24.
SKŁON DOSIĘŻNY W PRZÓD - badanie gibkości (ryc.
6). Opis testu: w pozycji siedzącej sięganie rękami w przód
tak daleko jak to możliwe.
Wyposażenie: Stół lub skrzynia o wymiarach: długość 35
cm, szerokość 45 cm, wysokość 32 cm. Blat stołu o wymiarach: długość 55 cm, szerokość 45 cm. Blat ten wystaje ponad boczną ściankę stołu do przytrzymywania stóp
na odległość 15 cm. Na środku blatu, równolegle do osi
podłużnej stołu znajduje się skala od 0 do 50 cm. Liniał
długości około 30 cm, umieszczona luźno na powierzchni stołu (skrzyni) prostopadle do jego osi podłużnej, służąca do przesuwania rękami przez badanego w czasie wykonywania skłonu w przód.
Instrukcja dla badanego: „Usiądź opierając stopy o boczną ścianę skrzyni. Trzymając kolana wyprostowane pochyl
tułów w przód i sięgając rękami tak daleko, jak to możliwe, przesuwaj wolno, bez szarpania palcami linijkę po poRyc. 6.
Skłon
dosiężny
w przód
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:06
wierzchni stołu. Pozostań nieruchomo w najdalszej pozycji jaką możesz osiągnąć. Nie odpychaj linijki. Próba będzie
wykonana dwa razy i lepszy rezultat zostanie odnotowany”.
Wskazówki dla prowadzącego: Stań obok badanego i przytrzymaj jego wyprostowane kolana.
Badany powinien dosięgnąć brzegu górnej powierzchni
stołu dotykając linijki (umieszczonej na jego krawędzi)
przed rozpoczęciem próby. Wynik jest ustalany na podstawie najdalszej pozycji, jaką badany osiągnie końcami
palców na skali. Powinien on utrzymać tę pozycję przynajmniej tak długo, aby można było odczytać wynik. Jeżeli końce palców obydwu rąk nie osiągną tej samej odległości, należy uwzględnić średnią odległość dla obydwu
rąk. Próba musi być wykonana wolno i stopniowo, bez
gwałtownych ruchów. Drugą próbę należy podejmować
po krótkiej przerwie.
Zapis wyniku: Rezultat lepszy jest odnotowany w centymetrach, które są odczytywane na skali umieszczonej na
powierzchni stołu.
wane zmienne nie posiadały rozkładu normalnego stosowano test Wicoxona, Browna-Forsythe’a lub Manna-Whitneya. Hipoteza zerowa, dla każdej zmiennej, brzmiała następująco: ekspozycja drgań niskiej częstotliwości na organizm człowieka nie powoduje zmian analizowanej zmiennej.
Badano również frakcję zmian – stosunek liczebności części próby, która posiada interesującą nas cechę statystyczną, do liczebności całej próby – (wzrost lub spadek) wartości analizowanych zmiennych pod wpływem ekspozycji drganiami. Istotne statystycznie lub interesujące (zastanawiająco wysoka frakcja zmian) wyniki badań i analiz przedstawiono w tabeli 2.
Wnioski
Na podstawie przeprowadzonych analiz można stwierdzić
następujące zmiany: istotne statystycznie zmiany:
spadek zmiennej zależnej:
• równowaga [1/min] (ilość prób) z 7,04 ± 2,68 do 4,96 ±
3,38 u 71% próby,
Tabela 2. Analizy zmian parametrów sprawności fizycznej
Zmienna zależna
Średnia
SD±
Koperta_p [s]
25,448
1,043
Różnica
- 95% CI **
+ 95% CI **
24,997
25,899
24,628
25,583
214,863
239,137
217,924
242,493
5,911
8,173
3,531
6,386
10,820
11,847
9,379
10,230
0,343
Koperta_k [s]
25,105
1,104
Skok_p [cm]
227,000
28,742
-3,208
Skok_k [cm]
230,208
29,092
Równ_p [1/min]
7,042
2,678
2,083
Równ_k [1/min]
4,958
3,381
Tajping_p [s]
11,333
1,216
1,529
Tajping_k [s]
9,805
1,007
p
Frakcja
0,073
61%
S
-
67%
W
0,001
71%
S
0,000
96%
S
SD – odchylenie standardowe (standard deviation); 95%CI – 95% przedział ufności (confidence interval);
p – prawdopodobieństwo testowe (p – value), S – spadek wartości, W – wzrost
Przykład: Badany, który sięgnął rękami na wysokość palców stóp uzyskuje wynik 15: Ten kto sięgnął 7 cm poza palce stóp uzyskuje wynik 22 = (15+7).
Wyniki badań
Analizy statystyczne wykonano w środowisku STATISTICA wersja 7.1 firmy StatSoft, licencjonowanego dla Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie. W analizach przyjęto poziom istotności p=0,05 (wartość standardowa przyjmowana w naukach biologicznych). Rodzaj rozkładu badano testami Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lillieforsa oraz W-Shapiro-Wilka (standardowe testy badania rozkładu normalnego). Gdy analizowana zmienna posiadała
rozkład normalny, w analizach wewnątrz grupowych prawdopodobieństwo testowe istotności różnic wyznaczono testem t dla grup zależnych (bo porównywane są dwie grupy, skale pomiarowe zmiennych są ilościowe oraz liczność
próby < 30), w analizach między grupami stosowano test t
dla dwóch grup niezależnych. W przypadku, gdy analizo-
• koperta [s] z 25,45 ± 1,04 do 25,16 ± 1,11 u 61% próby,
• tajping [s] z 11,33 ± 1,22 do 9,81 ± 1,01 u 96% próby,
• nieistotny statystycznie wzrost długości skoku [cm] u 67%
próby.
Uzyskane wyniki świadczą o pozytywnym wpływie niskoczęstotliwościowego treningu wibracyjnego na równowagę statyczną, koordynację mięśniowo-nerwową, wytrzymałość i zwinność oraz siłę eksplozywną mięśni tonicznych oraz fazowych.
Podsumowanie – co przemawia za ich stosowaniem
drgań w treningu?
• 20-minutowy zabieg powtarzany codziennie wywołuje
istotne zmiany adaptacyjne w organizmie,
• możliwe jest stosowanie wibracji w zapobieganiu osteoporozie, otyłości, rehabilitacji chorób układu krążenia
oraz do poprawy sprawności fizycznej (8-11),
• zabieg jest dobrze tolerowany przez uczestnika,
• konieczne są dalsze wieloośrodkowe badania większych
grup, w dłuższym czasie obserwacji (vs placebo),
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 235
235
2010-12-01 14:59:07
Zbigniew Damijan
• treningi wibracyjne nie wymagają wysiłku i dodatkowego
opanowania techniki ćwiczeń (pacjenci niepełnosprawni),
• treningi wibracyjne stanowią atrakcyjną formę ćwiczeń
dla osób w podeszłym wieku, nie przejawiających zainteresowania intensywnym treningiem z powodu uczucia
przewlekłego zmęczenia,
• wibracje powodujące wzrost obciążenia grawitacyjnego
w wyniku dużych przyspieszeń przenoszonych na ciało,
mogą stanowić alternatywę dla treningu siłowego, oporowego w rehabilitacji,
• ćwiczenia na platformie mają charakter wymuszonych
ekscentryczno – koncentrycznych obciążeń,
• w trakcie treningów wibracyjnych nie zaobserwowano
żadnych objawów niepożądanych.
PIŚMIENNICTWO:
1.
Bosco C., et al.: The Influence of Whole Body Vibration on Jumping Performance. Biol. Sport. 15, 157-64,
1998.
2. Bosco C. et al.: The Influence of Whole Body Vibration on the Mechanical Behaviour of Skeletal Muscle.
Biol. Sport., 153, 157-164, 1998.
3. Bosco C., et al.: Adaptive Responses of Human Skeletal Muscle to Vibration Exposure. Clin. Physiol.,
19, 183-187, 1999.
4. Bosco C., et al.: Hormonal Responses to Whole-Body
Vibration in Men. Eur. J. Appl. Physiol., 81:449-454,
2000.
5. Cardinale M., Pope MH.: The Effects of Whole Body
Vibration on Humans: Dangerous or Advantageous?
Acta Physiol. Hung., 90(3):195-206, 2003.
6. Cochrane DJ., Stannard SR.: Acute Whole Body Vibration Training Increases Vertical Jump and Flexibility Performance in Elite Female Field Hockey
Players, Br. J. Sports Med., 39, 860-865, 2005.
7. Damijan Z.: Zmiany wybranych parametrów biochemicznych i fizjologicznych organizmu po ekspozycji drganiami niskoczęstotliwościowymi. Diagnostyka, vol. 33, 29-34, 2005.
8. Damijan Z.: Trening wibracyjny w rehabilitacji kardiologicznej.Acta Bio-Optica et Informatica Medica
– Inżynieria Biomedyczna, medycyna, lasery, komputery - najnowsze osiągnięcia optoelektroniki i informatyki w medycynie. Vol. 15, nr 4, 357-360, 2009.
9. Damijan Z.: Trening wibracyjny w rehabilitacji osteoporozy. Balneologia Polska. t. 41, nr 4, 264–273,
2009.
10. Damijan Z.: The effects of low-frequency vibrations
on hepatic profile of blood. The European Physical
Journal. Special Topics. vol. 154, 45-49, 2008.
11. Damijan Z.: The impact low-frequency vibration
“training” on selected physiological parameters of
human. Polish Journal of Environmental Studies.
vol. 16, no. 3B, 77-81, 2007.
236
NR_4_10.indd 236
12. Delecluse C., Roelants M., Verschueren S.: Strength
Increase after Whole–Body Vibration Compared
with Resistance Training. Medicine & Science in
Sport & Exercise, 35 (6), 1033-1041, 2003.
13. De Ruiter CJ., et al.: The Effects of 11 Weeks
Whole Body Vibration Training on Jump Height,
Contractile Properties and Activation of Human
Knee Extensors. Eur. J. Appl. Physiol., 90(5-6),
595-600, 2003.
14. Eklund G., Hagbarth KE.: Normal Variability of
Tonic Vibration Reflexes in Man. Exp. Neurol., 16
(1): 80-92, 1966.
15. Gilhodes J.C., et al.: Perceptual and Motor Effects
Agonist-Antagonist Muscle Vibration in Man. Experimental Brain Research, 61, 395-402, 1986.
16. Gilsanz V., et al.: Low – Level Tonic Vibration
Reflexes in Spasticity. Brain Research, 2, 201203, 1996.
17. Hagbarth KE., Eklund G.: Tonic Vibration Reflexes in Spasticity. Brain Research, 2: 201 -203,
1996.Hettinger T.: Der Einfluss Sinusfoermiger
Schwingenungen auf die Skelettmuskulatur. Int.
Z. Angew. Physiol., 16, 192-197, 1966.
18. Horváth M., Tihanyi T., Tihanyi J.: Effect of Long
Term Whole Body Vibration on Uni- and Bilateral
Isometric and Eccentric Torque of Hemiplegic People. XVIIIth Congress of the International Society
of Biomechanics, Zürich,. 07.8-13., Abstract 246,
119, 2001.
19. Marcinowska E.: Osteoporoza diagnostyka, profilaktyka i leczenie. PZWL, Warszawa, 1999.
20. Martin B., Park H.: Analysis of the Tonic Vibration Reflex: Influence of Vibration Variables on
Motor Unit Synchronization and Fatigue. Eur. J.
Appl. Occup. Physiol., 75, 504-511, 1997.
21. Nordlund MM., Thorstensson A.: Strength Training Effects of Whole-Body Vibration? Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports., 17
(1), 12-17, 2007.
22. Rittweger J., Seller G., Felsenberg D.: Acute Physiological Effects of Exhaustive Whole-Body Vibration
Exercise in Man. Clin. Physiol., 20 (2), 134-142, 2000.
23. Runge M., Rehfeld G., Resnicek E.: Balance Training
and Exercise in Geriatric Patients. J. Musculoskeletal Interact, 1, 54-58, 2000.
24. M. Runge, G. Rehfeld, E. Resnicek: Balance Training and Exercise in Geriatric Patients. J. Musculoskelet. Neuron Interact., 1, 61-65, 2000.
25. Seidel H.: Myoelctrical Reactions to Ultra – Low
Frequency and Low – Frequency Whole Body Vibration. Eur. J. Appl. Physiol., 57, 558-562, 1988.
26. Torvinen S., et al.: Effect of Four–Month Vertical
Whole Body Vibration on Performance and Balance.
Med. Sci. Sports Exerc., 34 (9), 1523-1528, 2002.
27. Torvinen S., et al.: Effect of a Vibration Exposure
on Muscular Performance and Body Balance, Ran-
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:07
domized Cross-Over Study. Clin. Physiol. & Func.
Im., 22, 145-152, 2002.
28. Torvinen S., at al: Effect of 8 month Vertical Whole
Body Vibration on Bone, Muscle Performance, and
Body Balance: a Randomized Controlled Study. J.
Bone Miner. Res., 18 (5), 876-884, 2003.
29. van Nes I.J., et al.: Long-Term Effects of 6-Week
Whole-Body Vibration on Balance Recovery and
Activities of Daily Living in the Postacute Phase
of Stroke: a Randomized, Controlled Trial. Stroke.,
37(9), 2331-2335, 2006.
Badania wykonano w ramach badań własnych nr 10.10.130.631
oraz statutowych nr 11.11.130.119.
Adres do korespondencji:
Zbigniew Damijan
Katedra Mechaniki i Wibroakustyki
Wydział Inżynierii Mechanicznej i Robotyki
Akademia Górniczo-Hutnicza
al. Mickiewicza 30
30-059 Kraków
tel. (12)617-31-12
Artykuł nadesłano: 19.08.2010
Zaakceptowano do druku:15.09.2010
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 237
237
2010-12-01 14:59:07
Ocena porównawcza oddziaływania
laseroterapii o fali ciągłej i impulsowej
na przewodnictwo w nerwie pośrodkowym
???????????????????????????????????????????????????????????????????
???????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ
С НЕПРЕРЫВНОЙ И ИМПУЛЬСНОЙ ВОЛНОЙ НА ПРОХОЖДЕНИЕ
НЕРВНОГО ИМПУЛЬСА В СРЕДИННОМ НЕРВЕ
MAŁGORZATA ŁUKOWICZ, KATARZYNA CIECHANOWSKA-MENDYK,
MAGDALENA WEBER-RAJEK, MAGDALENA MILEWSKA
Z Katedry i Zakładu Laseroterapii i Fizjoterapii CM UMK w Bydgoszczy
Streszczenie
Wstęp. Najczęściej zalecanym zabiegiem wspomagającym leczenie nerwów obwodowych jest
laseroterapia. Biorąc po uwagę aspekty jej działania, jest to metoda skuteczna oraz bezpieczna.
Przede wszystkim zmniejsza dolegliwości bólowe, jak również pozytywnie wpływa na ustąpienie, a także redukcję drętwień. Założeniem badań była ocena wpływu laseroterapii o różnych
parametrach promieniowania fali ciągłej i impulsowej na prędkość przewodnictwa nerwowego
we włóknach ruchowych i czuciowych nerwu pośrodkowego w celu określenia optymalnej
dawki terapeutycznej na uszkodzenia danego nerwu.
Materiał i metoda. Badania zostały przeprowadzone na 45 nerwach pośrodkowych u osób
zdrowych, w wieku od 19 do 26 lat (średnia wieku 22,3 lata). Badania były wykonane w Szpitalu MSWiA na Oddziale Neurologii w Bydgoszczy. Wpływ laseroterapii o fali ciągłej i impulsowej na szybkość przewodnictwa w nerwie pośrodkowym, określano na podstawie zmian parametrów (latencji, amplitudy, szybkości przewodzenia i czasu trwania impulsu) we włóknach ruchowych oraz czuciowych danego nerwu. Mierzony był również wpływ biostymulacji na wartości progu czucia we włóknach czuciowych. Nerw pośrodkowy naświetlano wzdłuż jego przebiegu w 15 punktach. Grupa badanych była podzielona na trzy podgrupy. Pierwsza część badanych była naświetlana laserem pracującym w sposób ciągły, o długości fali promieniowania 820
nm, mocy promieniowania 400 mW oraz dawce 5 J/cm2. W drugiej podgrupie zastosowano
ten sam rodzaj pracy lasera o tej samej długość fali i mocy oraz dawce 10 J/cm2. Pozostałe osoby były naświetlane laserem o fali impulsowej, gdzie długość wiązki promieniowania wynosiła
905 nm, moc impulsu 75 W, dawka 10 J/cm2 oraz częstotliwość 10 000 Hz.
Wyniki i wnioski. Badania własne wykazały, że promieniowanie laserowe o fali ciągłej o długości
fali 820 nm, mocy promieniowania 400 mW oraz dawce 5 J/cm2, nie powodują istotnie statystycznych zmian szybkości przewodnictwa nerwowego we włóknach czuciowych oraz ruchowych
nerwu pośrodkowego. Dowiedziono natomiast, iż laseroterapia o fali ciągłej, znacząco wpływa
na latencję końcową potencjału ruchowego, przy dawce 10 J/cm2. Analiza statystyczna przedstawia, iż promieniowanie laserowe o fali impulsowej o mocy impulsu 75 W, dawce 10 J/cm2
oraz częstotliwości 10 000 Hz, wywiera istotne zmiany szybkości przewodzenia we włóknach
ruchowych nerwu pośrodkowego oraz powoduje wzrost amplitudy we włóknach czuciowych,
zatem będzie ona zdecydowanie skuteczniejsza terapeutycznie.
238
NR_4_10.indd 238
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:07
ODDZIAŁYWANIE LASEROTERAPII NA PRZEWODNICTWO W NERWIE POŚRODKOWYM
Summary
Background. Most recommended procedure adjunctive a peripheral nerves therapy is a laser
therapy. Taking into account the aspects of its activity it is an effective and safe method. Most
of all, this method reduces pain as well as positively affects the regression and reduction of the
numbness. The idea of this research was an influence evaluation of the laser therapy of different continuous and impulse radiation parameters on the nerve conduction velocity in motor and sensor fibers of the median nerve, in order to specify the optimal therapeutic dose as
a result of a certain nerve damage.
Material and methods. The treatment was conducted on 45 median nerves of healthy people
aged from 19 to 26 (the median age is 22,3 years). The treatment was carried out in the neurology department of MSWiA hospital in Bydgoszcz. The influence of laser therapy working in
the continuous and pulse mode, on the median nerve velocity conduction, was specified based on the change of parameters (latency, amplitude, conduction velocity and pulse duration)
in motor and sensor fibers of a certain nerve. The influence of biostimulation on the sensory
threshold values in sensor fibers was also measured. The median nerve was irradiated at 15
points along its course. The group of respondents was divided into three subgroups. The first
group of respondents was irradiated with a laser working in continuous mode using the following parameters: wavelength radiation 820 nm, radiant power 400 mW and radiation dose
5 J/cm2. In the second subgroup was also used a continuous laser, with the same wavelength
radiation and radiant power, but radiation dose 10 J/cm2. The rest of respondents were irradiated with a laser working in a pulse mode using the parameters: the wavelength radiation
905 nm, radiant power 75 W, radiation dose 10 J/cm2 and frequency 10 000 Hz.
Results and Conclusion. Self study showed that continuous laser radiation of wavelength radiation 820 nm, radiant power 400 mW and radiation dose 5 J/cm2 does not cause statistically
significant change in nerve conduction velocity in motor and sensor fibers of the median nerve. However, it was showed that continous laser therapy of radiation dose 10 J/cm2 does have
an important influence on end latency of motor potential. Statistical analysis indicates that impulse laser radiation of wavelength radiation 905 nm, radiant power 75 W, radiation dose 10
J/cm2 and frequency 10 000 Hz does have a significant effect on the changes in nerve conduction rate in motor and sensor fibers of the median nerve and causes the growth of amplitude
in sensor fibres, which prooves that it is therapeutically certainly more effective.
Резюме
Вступление. Наиболее часто рекомендуемой вспомогательной манипуляцией при
лечении периферических нервов является лазеротерапия. Беря во внимание аспекты
его действия этот метод результативный и безопасный. Прежде всего он уменьшает
болезненные ощущения, а также позитивно влияет на исчезновение и редукцию
онемений. Исследования основывались на оценке влияния лазеротерапии с разными
параметрами луча как непрерывной так и импульсной волны на скорость прохождения
нервного импульса в двигательных и чувствительных волокнах срединного нерва, с
целью подбора оптимального терапевтического режима при поражении данного нерва.
Материалы и методы. Исследование проводилось на 45 срединных нервах здоровых
людей, в возрасте от 19 до 26 лет (средний возраст 22,3 года). Исследование проводилось в
Госпитале МВД и О в неврологическом отделении в городе Быдгощ. Влияние лазеротерапии
с непрерывной и импульсной волной на скорость проведения импульса в срединном
нерве, исчислялось на основании изменения параметров (латенции, амплитуды, скорости
прохождения и времени регистрации импульса) в двигательных и чувствительных
волокнах данного нерва. Измерялось также влияние биостимуляции на уровень порога
чувствительности в чувствительных волокнах. Срединный нерв облучался по длине его
прохождения в 15 пунктах. Группа исследуемых была разделена на три подгруппы. Первая
часть исследуемых была облучена лазером работающим непрерывно, с длиной волны 820
nm, мощностью луча 400 mW, в дозе 5 J/cm2. Во второй подгруппе был использован тот
же лазер с той же длиной волны и мощностью в дозе 10 J/cm2. Остальным проводилось
облучение лазером с импульсной волной, где длина пучка облучения была 905 nm,,
мощность импульса 75 W, доза 10 J/cm2 с частотой 10 000 Hz.
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 239
239
2010-12-01 14:59:07
Małgorzata Łukowicz, Katarzyna Ciechanowska-Mendyk, Magdalena Weber-Rajek, Magdalena Milewska
Результаты и выводы. Исследование показали, что облучение лазером с непрерывной
волной длиной 820 nm, мощностью 400 mW в дозе 5 J/cm2, не приводят к существенным
статистически достоверным изменениям скорости прохождения нервного импульса в
чувствительных и двигательных волокнах срединного нерва. Вместе с тем доказано,
что лазеротерапия с использованием непрерывной волны имеет значительное влияние
на латенцию конечного двигательного потенциала, при дозе 10 J/cm2. Статистический
анализ показал, что облучение лазером с импульсной волной мощностью 75W, в дозе 10
J/cm2 и частотой 10 000 Hz, приводит к значимому изменению скорости прохождения в
двигательных волокнах срединного нерва, а также приводит к увеличению амплитуды
в чувствительных волокнах. что ведёт к значительному улучшению терапевтического
эффекта.
Wstęp
Promieniowanie laserowe w tkankach biologicznych wywołuje szereg efektów, nazywanych efektami wtórnymi. Jest
to efekt przeciwbólowy (dzięki hyperpolaryzacji błon
komórek nerwowych, wydzielaniu endorfin); przeciwzapalny (na skutek rozszerzenia naczyń krwionośnych, wytworzenia krążenia obocznego, przyspieszenia resorpcji wysięków) oraz stymulujący (wywołany poprawą krążenia, odżywienia i regeneracją komórek) (1).
Aby wywołać w tkankach efekt biostymulacyjny, należy
doprowadzić odpowiednią ilość energii na jednostkę powierzchni. Zgodnie z prawem Arndta-Schulza najkorzystniej
jest działać promieniowaniem laserowym, którego energia
powierzchowna wynosi od 0,1J/cm2 do 12J/cm2 (2, 3, 4).
W dostarczeniu obiektywnych danych na temat wpływu laseroterapii na obwodowy układ nerwowy istotne znaczenie
ma badanie szybkości przewodnictwa nerwowego. Odbiór
i analiza potencjałów czynnościowych włókien czuciowych i ruchowych okazują się użyteczne w celu ustalenia
mierzalnych efektów neurofizjologicznych laseroterapii.
Badania takie dają także możliwość oceny wpływu różnych dawek terapeutycznych na szybkość przewodzenia
w nerwie, co ma istotne znaczenie w przypadkach terapii
nerwów uszkodzonych. Podstawą badań szybkości przewodzenia impulsów w nerwie jest stymulacja pnia nerwu
bodźcem elektrycznym.
Badanie służące do oceny szybkości przewodzenia w nerwach obwodowych nosi nazwę elektroneurografii. Za jej
pomocą można ustalić, który nerw jest uszkodzony oraz,
gdzie znajduje się miejsce uszkodzenia. Metoda ta umożliwia określenie stopnia uszkodzenia nerwu, jak również pozwala ustalić, czy obniżenie szybkości przewodzenia przemawia za uszkodzeniem aksonu, czy też dotyczy procesu
patologicznego osłonki mielinowej. Istota badania polega
na stymulacji nerwu obwodowego w określonych punktach bodźcem elektrycznym submaksymalnym, wyzwalając przepływ impulsu elektrycznego wzdłuż przebiegu
włókien nerwowych. Za pomocą powierzchniowych elektrod odbiorczych rejestruje się odpowiedź ruchową i czuciową włókien nerwowych. Średnia szybkość przewodze-
240
NR_4_10.indd 240
nia jest ilorazem odległości między elektrodą stymulującą, a odbiorczą oraz latencją odpowiedzi. Odzwierciedla
ona czynność włókien w nerwie i w zależności od rodzaju nerwu wynosi około 50- 60 m/s (5, 6, 7).
Cel pracy
Założeniem badań była ocena wpływu laseroterapii o różnych
parametrach promieniowania fali ciągłej i impulsowej na
prędkość przewodnictwa nerwowego we włóknach ruchowych i czuciowych nerwu pośrodkowego, w celu określenia
optymalnej dawki terapetycznej, na uszkodzenia danego
nerwu.
Materiał i metody
Badania zostały przeprowadzone na 45 nerwach pośrodkowych u osób zdrowych, w wieku od 19 do 26 lat (średnia wieku 22,3 lata). Wśród badanych 78% stanowiły osoby z masą ciała mieszczącą się w normie, nadwaga wystąpiła u 13%, natomiast pozostałe 9% miały niedobór masy
ciała. Badania były wykonane w Szpitalu MSWiA na Oddziale Neurologii w Bydgoszczy. Wpływ laseroterapii o fali
ciągłej i impulsowej na szybkość przewodnictwa w nerwie
pośrodkowym, określano na podstawie zmian parametrów (latencji, amplitudy, szybkości przewodzenia i czasu
trwania impulsu) we włóknach ruchowych oraz czuciowych danego nerwu. Mierzony był również wpływ biostymulacji na wartości progu czucia we włóknach czuciowych. Nerw pośrodkowy naświetlano wzdłuż jego przebiegu w 15 punktach. Grupa badanych była podzielona
na trzy podgrupy. Pierwsza część badanych była naświetlana laserem pracującym w sposób ciągły, o długości fali
promieniowania 820 nm, mocy promieniowania 400 mW
oraz dawce 5 J/cm2. W drugiej podgrupie zastosowano ten
sam rodzaj pracy lasera o tej samej długość fali i mocy oraz
dawce 10 J/cm2. Pozostałe osoby były naświetlane laserem
o fali impulsowej, gdzie długość wiązki promieniowania
wynosiła 905 nm, moc impulsu 75 W, dawka 10 J/cm2 oraz
częstotliwość 10 000 Hz.
Badanie przewodnictwa w nerwie pośrodkowym składało
się z trzech etapów: badanie szybkości przewodnictwa
nerwowego we włóknach ruchowych i czuciowych ner-
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:07
wu pośrodkowego oraz ocena progu czucia; naświetlanie
promieniowaniem laserowym nerwu pośrodkowego oraz
badanie szybkości przewodnictwa nerwowego we włóknach
ruchowych i czuciowych nerwu pośrodkowego oraz ocena
progu czucia po zabiegu.
Nerw pośrodkowy drażni się impulsami prostokątnymi
o częstotliwości 1- 4 Hz, trwającymi od 0,2 ms do 0,5 ms.
Natężenie bodźca uzyskanego w odpowiedzi na maksymalną amplitudę wynosi 4-7 razy więcej powyżej progu
czucia. Próg czucia określa się na podstawie indywidualnych odczuć osoby badanej, jego obiektywna wartość wynosi 2- 4 mA [5,8].
Badanie szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych
polegało na drażnieniu nerwu pośrodkowego bodźcem ponadmaksymalnym, w celu uzyskania odpowiedzi ze strony mięśni w postaci stałej maksymalnej amplitudy. Stymulacje wykonano w dwóch odległych punktach, wyzwalając przepływ impulsu elektrycznego wzdłuż jego przebiegu (punkty motoryczne nerwu) [6].
Do stymulowania nerwu zastosowano stymulator powierzchowny, w którym elektrody znajdowały się w określonej
długości, równej 2,5 cm. W badaniu przewodnictwa ortodromowego katoda (-) była ułożona dystalnie w stosunku do anody (+). Nerw stymulowano bodźcem prostokątnym o czasie trwania 0,2 ms i częstotliwości 1 Hz [8,9].
Odpowiedź rejestrowano za pomocą dwóch elektrod miseczkowatych z mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka. W
punkcie motorycznym mięśnia za pomocą przylepca została umieszczona elektroda aktywna, natomiast elektrodę
odniesienia zlokalizowano dystalnie na pierwszej głowie
kości śródręcza. Badanie szybkości przewodnictwa czuciowego nerwu pośrodkowego wykonano stymulując zakończenia czuciowe na II palcu. W tym celu wykorzystano bodziec prostokątny o czasie trwania 0,1 ms i częstotliwości 1 Hz. Wynik rejestrowano przy natężeniu równym
3- krotnej wartości progu czucia. Do stymulacji zastosowano elektrody stymulacyjne tzw. obrączkowe. W kierunku
bliższym w stosunku do anody położonej na środkowym
paliczku była katoda, umiejscowiona na paliczku bliższym.
Odpowiedź rejestrowano ponad nerwem w punktach odznaczonych uprzednio przed stymulacją włókien ruchowych w odległości 14 cm od elektrody stymulującej. Badanie przedstawia fot. 6. W badaniu przewodnictwa czuciowego zastosowano technikę uśredniania potencjałów,
gdzie próg czucia rejestrowano na podstawie parametrów
podstawy czasu czułości pacjenta [5,8].
Ryc. 1. Wartości statystyczne prędkości przewodzenia początkowej i końcowej we włóknach ruchowych
nerwu pośrodkowego przed i po laseroterapii
Ryc. 2. Wartości statystyczne latencji początkowej
i końcowej we włóknach czuciowych nerwu
pośrodkowego przed i po laseroterapii
Ryc. 3. Wartości średnie amplitudy początkowej
i końcowej we włóknach czuciowych nerwu
pośrodkowego przed i po laseroterapii
Wyniki
Badania wykazały tendencję rosnącą wartości latencji we
włóknach ruchowych nerwu pośrodkowego dla dawki 10
J/cm2 o fali ciągłej, nieznaczny spadek latencji wystąpił po
zastosowaniu fali impulsowej a także wzrost amplitudy
przy użyciu dawki 10 J/cm2 o fali ciągłej. Tendencję malejącą zaobserwowano dla dawki 5 J/cm2 również dla fali
o długości 820nm. Fala impulsowa 905nm nie spowodowała jakichkolwiek zmian amplitudy. Na podstawie ana-
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 241
241
2010-12-01 14:59:07
lizy badania wartości czasu trwania potencjału odnotowano spadek przez zastosowanie dawki o fali ciągłej
10 J/cm2. Przeciwnie zaś wpłynęła dawka 5 J/cm2, także o fali ciągłej, powodując wzrost czasu trwania potencjału. Fala impulsowa nie wykazała żadnych zmian.
W badaniu prędkości przewodzenia wykazano istotny statystycznie spadek danej wartości poprzez wykorzystanie dawki 10 J/cm2 o fali ciągłej, czyli zwolnienie
prędkości przewodzenia. Pozostałe dawki nie wykazały
tej istotności. Dawka 5 J/cm2 o fali ciągłej nie wywarła żadnych zmian, natomiast fala impulsowa o dawce
10 J/cm2 spowodowała wzrost prędkości przewodzenia (ryc. 1). Badanie przewodnictwa nerwowego wykazało istotne statystycznie działanie lasera przy zastosowaniu dawki 10 J/cm2 o fali ciągłej, na wzrost latencji. Tendencję malejącą uzyskano przy dawce promieniowania laserowego 10J/cm2 o fali impulsowej. Latencja bez zmian pozostała po wykorzystaniu lasera o fali
ciągłej, stosując dawkę 5 J/cm2. Dawka 5 J/cm2 nie wykazały istotności statystycznej (ryc. 2).
Badanie wpływu lasera o fali ciągłej i impulsowej na zamianę wartości amplitudy wykazało, iż wszystkie dawki
promieniowania laserowego powodują tendencję rosnącą danej wartości, lecz tylko dawka 10 J/cm2 o fali impulsowej wywiera istotne statystycznie różnice (ryc. 3).
Dyskusja
Poznanie coraz nowszych możliwości laserów oraz skutków ich działania jest możliwe dzięki prowadzonym
badaniom in vivo i in vitro na ludziach, a także zwierzętach. Prace badawcze prowadzone w kraju i za granicą na temat wpływu laseroterapii o fali ciągłej i impulsowej na obwodowy układ nerwowy po dzień dzisiejszy są przedmiotem dyskusji [8].
Wpływem lasera na przewodnictwo w nerwie pośrodkowym zajmował się m.in. G.D. Baxter i wsp., wykazując mały wzrost latencji w wyniku oddziaływania promieniowania laserowego. W badaniach swych zastosował laser pracujący w sposób ciągły o długości fali 830
nm, mocy 40 mW, stosując dawkę 9,6 J/cm2, gdzie nerw
był naświetlany w czterech punktach. W innym badaniu przewodnictwa nerwowego Baxter i wsp., wykazali znaczny wzrost w latencjach odpowiedzi na naświetlanie w dziesięciu punktach wzdłuż przebiegu nerwu,
między elektrodą stymulującą na łokciu, a odbiorczą
na drugim palcu, stosując tą samą dawkę. J.R. Basford
i wsp., także oceniali wpływ niskoenergetycznego promieniowania laserowego na funkcję nerwu pośrodkowego u zdrowych ludzi. Nerw pośrodkowy naświetlano na jego przebiegu w dziesięciu miejscach laserem
o długości fali 830 nm, mocy 40 mW, o dawce 1,2 J/
punkt, aplikując ją w sposób ciągły. W odróżnieniu od
badań Bastera, analiza wyników wykazała, iż zarówno
latencja sensoryczna, jak i motoryczna w naświetlanych nerwach uległa zmniejszeniu o 3- 4% w odniesieniu do grupy kontrolnej. Nerw pośrodkowy w swoich
242
NR_4_10.indd 242
badaniach wykorzystał także A.S. Lowe i wsp. Korzystając z urządzenia laserowego, pracującego w sposób
ciągły o długości fali 830 nm, mocy 30 mW, naświetlano nerw na jego długości w dziesięciu miejscach
dawkami energii: 1.5, 3.0, 6.0, 9.0 oraz 12 J/cm2. Analiza wyników latencji, a także temperatury skóry po 20
minutach od naświetlania, wykazała znaczące obniżenie temperatury skóry dla dawki 1,5 J/cm2, wykazując
przy tym znaczne wydłużenie latencji czuciowej w porównaniu do grupy kontrolnej. U osób, którym zaaplikowano dawkę energii 3 J/cm2 i 6 J/cm2, nie zaobserwowano znaczącego obniżenia temperatury, lecz była
ona jednak niższa niż u osób w grupie kontrolnej, co
wskazywało na zmniejszenie szybkości przewodnictwa
nerwowego. W grupach naświetlanych dawkami energii 9 J/cm2 i 12 J/cm2, temperatura skóry w odróżnieniu od grupy kontrolnej była wyższa, dla dawki 9 J/cm
wzrost ten był większy niż dla dawki 12 J/cm2. Wiązało
się to ze skróceniem latencji w obydwu grupach. Długość latencji zmieniała się proporcjonalnie odwrotnie
do zmian temperatury. Największe zmniejszenie długości latencji odnotowano dla dawki 9 J/cm2. Na podstawie powyższych wyników można wnioskować, iż
największą skuteczność w terapii analgetycznej będą
miały najmniejsze wartości gęstości energii, wpływające na znaczne wydłużenie latencji, efektem tego jest
zwolnienie szybkości przewodzenia. Wyjaśnia to mechanizm przeciwbólowego działania laseroterapii [8].
Walsh i wsp. napromieniował on skórę w trzech punktach wzdłuż przebiegu nerwu laserem GaAlAs o długości fali 820 nm i mocy 50 mW. Przewodnictwo antydromowe badał przed, a także po naświetlaniu (5, 10 i 15
minucie). Uzyskane przez niego wyniki wykazały nieznaczne różnice latencji, jak również temperatury naświetlanej tkanki. Badania te dowiodły, że promieniowanie o podanych powyżej parametrach nie wywarło
efektów neurofizjologicznych w danym nerwie [10,11].
Małgorzata Łukowicz i wsp. w Katedrze i Klinice Rehabilitacji CM UMK w Bydgoszczy wykonali naświetlania nerwu pośrodkowego za pomocą półprzewodnikowego lasera o parametrach: długości fali promieniowania 810 nm, mocy promieniowania 100 m, dawkach
2,38 J/cm2 i 9,52 J/cm2 o ciągłym trybie pracy. Analiza badania wykazała wzrost wartości progu czucia we
włóknach czuciowych tego nerwu, a także wydłużenie
latencji końcowej we włóknach ruchowych [8].
Badania nad wpływem promieniowania laserowego na
obwodowy układ nerwowy, zarówno na ludziach, jak i
zwierzętach, przeprowadzał Rochkind i wsp. Poddawał
on biostymulacji laserowej wcześniej uszkodzone nerwy kulszowe u szczurów. Do tego eksperymentu użyła
laser He-Ne o fali ciągłej, mocy 16 mW oraz energii 8
J/cm2. Potencjał zarejestrowany z mięśnia brzuchatego,
wykazał spadek amplitudy i był znacznie wolniejszy w
nerwach nienaświetlanych niż w nerwach naświetlanych. W zdrowych nerwach naświetlanie powyższymi
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:08
parametrami spowodowało wzrost amplitudy potencjału w porównaniu do nerwów nienaświetlanych. Powyższe efekty utrzymywały się powyżej ośmiu miesięcy.
Badanie to wykazało również, że wykorzystanie dawki
poniżej minimalnego progu energii (3J) nie powoduje
efektu biostymulacji. Użycie dawki powyżej progu maksymalnego (8- 9J) wpływa hamująco. Powyższy efekt
był wynikiem analizy działania energii lasera; w ciągu
30 minut dostarczano 15 J energii (0,5J/min.). Proces
gojenia się uszkodzonego nerwu kulszowego szczura,
przyspiesza codzienne naświetlanie dawką 6 J [12-14].
W innym badaniu Rochkind i wsp. naświetlali nerw
kulszowy szczura przez 7 minut laserem He- Ne o fali
ciągłej, używając dwóch dawek o mocy: 17 mW (7,36 J/
punkt) oraz 0,3 mW (0,13 J/punkt). Wykazano, iż wiązka promieniowania laserowego o mocy 0,3 mW, spowodowała wzmocnienie elektrycznej aktywności zarówno w nieuszkodzonych nerwach, jak i zmiażdżonych. Po zastosowaniu dawki 17 mW nie zaobserwowano znaczących efektów naświetlania. Uzyskane wyniki były porównywalne do grupy kontrolnej naświetlanej po zmiażdżeniu. Nie wykryto efektu termicznego dla powyższych dawek [15].
Ocena wpływu lasera impulsowego GaAs (długości fali
904 nm, czas trwania impulsu 220 ns, o mocy szczytowej 27 W) o różnych parametrach częstotliwości (1, 4,
16, 64, 128, 1000 Hz) oraz różnej długości czasu naświetlania (1, 5, 10, 15, 20 minut; energii o gęstości 0,00125,5 J/cm2) nie wykazała istotnie statystycznych zmian
amplitudy, latencji ani też czasu trwania potencjału na
potencjał wywołany z mięśnia brzuchatego żaby [16].
W kolejnym badaniu wspomnianego wyżej Rochkinda i jego współpracowników zastosowano przezskórną biostymulację nerwu laserem He-Ne o fali ciągłej i
mocy 17 mW. Stwierdzono, iż do nerwu dociera 2- 10%
energii aplikowanej prze skórę. Gęstości energii poniżej 3,5 J/cm2 oraz powyżej 7 J/cm2 podane przezskórnie nie były efektywne. Bezpośrednio dostarczana gęstość energii powinna zawierać się między 0,07 J/cm2
a 0,7 J/cm2 [15].
Laseroterapię o małej mocy wykorzystał dr Mariusz
Chyczewski i wsp. na Uniwersytecie Marii Curie- Skłodowskiej w Lublinie, jako leczenie wspomagające psów
z objawami neurologicznymi. Podzielone one zostały
ze względu na objawy chorobowe. Do pierwszej grupy należały zwierzęta, charakteryzujące się chwiejnym
chodem, drugą natomiast stanowiły psy z porażeniem
tylnych kończyn. Do zabiegów wykorzystano laser półprzewodnikowy CTL 1106 MX, pracujący w sposób
ciągły, długości fali 810 nm oraz maksymalnej mocy
100 mW. Do naświetlania użyto wiązkę o P = 50– 70
mW i E = 8– 10 J/cm. Korzystny rezultat w postaci powrotu do funkcji ruchu porażonych kończyn oraz cofanie się objawów neurologicznych, nastąpiło po upływie 10– 20 dniach codziennych zabiegów laseroterapii.
Rochkind i wsp. dostarczyli także wstępnych danych
na temat zastosowania laseroterapii u osób ze schorzeniami neurologicznymi. Z badań wynika, że terapia laserowa o wysokich dawkach, tuż ponad urazem bądź
uszkodzeniem rdzenia kręgowego, powoduje poprawę neurologiczną. Terapia ta, może pobudzić funkcję
neuronów oraz naprawę, a także hamować zmiany degeneracyjne. Zastosowanie takiej terapii miałoby znaczący wpływ na poprawę pacjentów neurologicznych
oraz na ich przyszłą rehabilitację [13].
Badania Ebert i wsp. nie potwierdzają teorii wielu autorów odnośnie optymalnej dawki energii potrzebnej
do uzyskania zmiany wywołanego potencjału amplitudy, która miałaby się mieścić w przedziale 0,13- 15
J o dawce < 7 J. Naświetlanie laserem He-Ne o trzech
dawkach energii (1 J, 4 J i 7 J) nie wykazały znaczących statystycznie zmian amplitudy w danym nerwie.
Jedynie istotność statystyczną wykazała zmiana latencji dla dawki 7 J [17].
Odpowiednie parametry promieniowania laserowego
zapobiec mogą szybkiemu spadkowi potencjału amplitudy, które obserwuje się w następstwie zmiażdżenia. W tym przypadku szczególnie jest polecane zastosowanie niskoenergetycznego promieniowania laserowego jako terapii [14].
Promieniowanie laserowe wywiera nieznaczny wpływ
na zdrowe nerwy obwodowe, lecz działa na nerwy po
uszkodzeniu stymulująco i protekcyjnie. Przyśpieszenie procesu gojenia nerwu obserwuje się także po zaprzestaniu naświetleń [4].
Badania własne wykazały, iż lepsze efekty uzyskano
przy zastosowaniu analgetycznym biostymulacji laserowej, przy użyciu fali impulsowej o długości wiązki
promieniowania 905 nm, mocy impulsu 75 W, dawce
10 J/cm2 oraz częstotliwości 10 000 Hz. W porównaniu
do dawek o fali ciąglej, fala impulsowa istotnie statystycznie zwiększa prędkość przewodzenia we włóknach
ruchowych nerwu pośrodkowego, a także spowodowała
wzrost amplitudy we włóknach czuciowych. Natomiast
laseroterapia przy użyciu fali ciągłej, o długości promieniowania 820 nm, mocy promieniowania 400 mW oraz
dawce 10 J/cm2, wyłącznie zwiększa latencję końcową
potencjału ruchowego. Promieniowanie laserowe przy
użyciu fali ciągłej, o długości promieniowania 820 nm,
mocy promieniowania 400 mW oraz dawce 5 J/cm2, nie
wywiera istotnych statystycznie zmian.
Współczesne badania nad wpływem terapeutycznego
promieniowania laserowego na proces zrostu uszkodzonych nerwów obwodowych, wykazują jego działanie stymulujące. Regeneracja nerwu powstaje przez
rozpleme i wzrost komórek. Przypuszcza się, że w czasie wzrostu są one bardziej podatne na promieniowanie laserowe, niż gdy są one dojrzałe [18].
Korzystne działanie, jakie niesie ze sobą laseroterapia
z pewnością mogą polepszyć jakość życia pacjentów.
Stosowana racjonalnie pozwala na uzyskanie korzystnych efektów leczniczych [19].
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 243
243
2010-12-01 14:59:08
Wnioski
Laseroterapia przy użyciu fali ciągłej o długości promieniowania 820 nm, mocy promieniowania 400 mW oraz
dawce 5 J/cm2, nie wywiera istotnych statystycznie zmian
parametrów szybkości przewodnictwa we włóknach
czuciowych, a także ruchowych nerwu pośrodkowego,
jak również nie wpływa na próg czucia we włóknach
czuciowych danego nerwu;
Laseroterapia przy użyciu fali ciągłej o długości promieniowania 820 nm, mocy promieniowania 400 mW oraz
dawce 10 J/cm2, istotnie statystycznie zwiększa latencję
końcową potencjału ruchowego, nie zmieniając istotności
statystycznej pozostałych parametrów potencjału czuciowego i ruchowego;
Laseroterapia przy użyciu fali impulsowej o długości
wiązki promieniowania 905 nm, mocy impulsu 75 W,
dawce 10 J/cm2 oraz częstotliwości 10 000 Hz, istotnie
statystycznie zwiększa prędkość przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu pośrodkowego, a także powoduje wzrost amplitudy we włóknach czuciowych. Nie
wywiera istotności statystycznej na pozostałe parametry potencjału czuciowego i ruchowego;
W celu określenia dokładnych parametrów laseroterapii w leczeniu różnych dolegliwości, związanych z obwodowym układem nerwowym, wskazana jest kontynuacja badań, zwłaszcza w przypadku uszkodzeniu
nerwu obwodowego.
PIŚMIENNICTWO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
244
NR_4_10.indd 244
Sieroń A., Adamek M., Cieślar G., mechanizm działania lasera niskoenergetycznego na organizmy żywe
– własna interpretacja, Balneologia Polska, 1995, 37,
1, str. 48-55.
Mika T.: Kilka uwag na temat niskoenergetycznej terapii laserowej. Balneologia Polska1995; tom XXXVII;
zeszyt 3-4.
Fiodor P.: Zarys klinicznych zastosowań laserów.
Dom Wydawniczy ANKAR, Warszawa 1995.
Glinkowski W, Pokora L.: Lasery w terapii. Laser
Instruments, Warszawa 1993.
Kinalski R.: Neurofizjologia kliniczna dla neurorehabilitacji. MedPharm Polska, Wrocław 2008.
Mazur R., Beuth W., Biesek D., Bilikiewicz A., i wsp.:
Neurologia kliniczna. Via Medica, Gdańsk 2005.
Podemski R.: Kompendium neurologii. Via Medica. Gdańsk 2008.
Łukowicz M., Weber- Zimmermann M., Marszałek A.: Wpływ biostymulacji laserowej na parametry przewodnictwa w nerwie pośrodkowym. Baln.
Pol. IL (4), 2007; str. 248- 254.
Kinalski R.: Neurofizjologiczne podstawy rehabilitacji ruchowej (red) Kiwerski J. (w): Rehabilitacja medyczna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005/
2006, str. 49- 53.
10. Taradaj J.: Lasery w medycynie i rehabilitacji. Fizjoterapia 4 (9), 2001; str. 42- 47.
11. Walsh D. M., Baxter G. D., Allen J. M.: Lack of effect
of low- intensity infrared (820 nm) laser irradiation of nerve conduction in the human superficial
radial nerve. Laser in Surgery and Medicine, 26:
str. 485- 490, 2000.
12. Khullar S.M., Brodin P., Messelt E.B., Hannes H.R.:
The effect of low level laser treatment on recovery
of nerve conduction and motor function after compression injury in the rat sciatic nerve. European
Journal of Oral Sciences, 103: str. 299- 305, 1995.
13. Łukowicz M.: Podstawy laseroterapii, tłumaczenie,
Cosmogamma.
14. Rochkind S., Nissan M., Razon N., i wsp.: Electrophysiological effect of HeNe laser on normal and
injured sciatic nerve in the rat. Acta Neurochirurgica, 83: str. 125- 130, 1986.
15. Rochkind S., Nissan M., Lubart R., i wsp.: The invivo- nerve response to direct low- energy- laser
irradiation. Acta Neurochirurgica, 83: str. 125- 130,
1986.
16. Comelekoglu U., Bagis S., Buyukakilli B., i wsp.:
Electrophysiologic effect of pallium arsenide laser
on frog gastrocnemius muscle. Lasers in Surgery
and Medicine, 30: str. 221- 226, 2002.
17. Ebert D.W., Roberts C.: In vitro frog sciatic nerve as
a peripheral nerve model for studies of the mechanism of action of low energy lasers: part one. Laser
in Surgery and Medicine, 21: str. 32- 41, 1997.
18. Demidaś A., Koziarek A., Berner E., i wsp.: Biostymulacyjne promieniowanie laserowe w regeneracji nerwu trójdzielnego. Fizjoter. Pol. Vol. 4, nr. 2,
2004, str. 129- 135.
19. Bonikowska- Zagińska M.: Laseroterapia w rehabilitacji. Rehabilitacja w praktyce 2, 2008; str. 38- 40.
Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Katedra i Zakład Laseroterapii i Fizjoterapii
ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel. /52/ 585-34-85 e-mail: [email protected]
Artykuł nadeslano: 12.07.2010
Zaakceptowano do druku: ????????????
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:09
Ocena wysklepienia stopy
u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową
stawów biodrowych i kolanowych
ASSESSMENT OF FOOT ARCH HEIGHT IN PATIENTS WITH
COXARTHROSIS AND GONARTHROSIS
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДЪЁМА СТОПЫ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ
ИЗМЕНЕНИЯМИ В БЕДРЕННЫХ И КОЛЕННЫХ СУСТАВАХ
WITOLD RONGIES¹,², MICHAŁ PAWŁOWSKI, JUSTYNA CHOROMAŃSKA²,
AGATA BĄK², MONIKA LEWANDOWSKA¹, ANDRZEJ LAZAR²,
WŁODZIMIERZ DOLECKI2,3, EWA TRZEPLA4
1
Z Zakładu Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie
2
Z Zakładu Rehabilitacji Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala
Klinicznego w Warszawie
³ Z Katedry Rehabilitacji, Wydziału Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego
w Warszawie
4
Z Centrum Medycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie
Streszczenie
Wstęp. Końcowym elementem łańcucha kinematycznego spełniającego funkcję podporową
człowieka jest stopa, będąc tym samym jednym z najważniejszych elementów narządu ruchu.
Według niektórych badaczy, jedną z przyczyn występowania wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych i biodrowych są różnego rodzaju wady stóp powstałe już w wieku
dziecięcym lub młodzieńczym.
Cel pracy. Celem pracy była ocena koincydencji płaskostopia i zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych lub stawów kolanowych, w losowo wybranej grupie chorych.
Materiał i metody. Badaniem objęto 76 osób w wieku 34-82 lata (średni wiek 65,3 lat), w tym
18 mężczyzn (24%) i 58 kobiet (76%), z czego 52 osoby były pacjentami Zakładu Rehabilitacji
Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie, leczonymi z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów. U wszystkich badanych, wykorzystując zapisy posturograficzne, oznaczono kąt Clarke’a w celu oceny wysklepienia podłużnego stóp.
Grupę A stanowiło 28 pacjentów z gonartrozą, w IIº zaawansowania wg Altmana, w tym 6 mężczyzn (21%) i 22 kobiety (79%) w wieku 36-84 lata (średnia 65 lat).
W grupie B, liczącej 24 pacjentów z koksartrozą, w IIº zaawansowania wg Altmana, było 5 mężczyzn (21%) i 19 kobiet (79%) w wieku 34-75 lat (średnia 61 lat).
Do grupy kontrolnej, zakwalifikowano 24 osoby, u których wykluczono badaniem klinicznym,
schorzenia i choroby w obrębie stawów kolanowych i biodrowych. Grupę tę tworzyło 7 mężczyzn (29%) i 17 kobiet (71%), w wieku 63-82 lata (średnia 71 lat).
Do oceny statystycznej wyników zastosowano pakiet statystyczny Statistica 9.2, z którego wykorzystano test parametryczny t-Studenta, oraz nieparametryczny test U Manna-Whitneya. Za
poziom istotności przyjęto wartość p<0,05.
Wyniki. Uzyskano statycznie istotne częstsze występowanie płaskostopia i obniżenie łuku podłużnego stopy u osób z gonartrozą i koksartrozą w odniesieniu do grupy kontrolnej. Zależność ta wystąpiła w obu stopach. Stwierdzono jednocześnie istotnie wyższe średnie wartości
kąta Clarke’a w grupie z koksartrozą w stosunku do grupy z gonartrozą.
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 245
245
2010-12-01 14:59:09
Witold Rongies i wsp.
Wnioski. 1.Uzyskane wyniki wskazują na koincydencję płaskostopia i choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych i biodrowych. 2. Płaskostopie można zaliczyć do grupy czynników wpływających na powstawanie zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych i biodrowych, choć wymaga to potwierdzenia w badaniu prospektywnym na większej grupie osób.
Słowa kluczowe: ???????
Summary
Introduction. The foot is the final element of the kinematic chain that is responsible for body
support in humans. It is thus a key element of the musculoskeletal system. Some papers have
claimed that various foot defects developing in childhood or adolescence contribute to early
degenerative changes in the hip and knee joints.
Objective. The study sought to investigate the co-occurrence of flat foot and coxarthrosis/gonarthrosis in a random sample of patients.
Material and methods. The study involved 76 people aged 34-82 years (mean age 65.3 years),
including 18 males (24%) and 58 females (76%), of whom 52 were patients undergoing treatment for degenerative joint disease at the Division of Rehabilitation, Independent Public Central
Teaching Hospital in Warsaw. A posturographic examination was carried out in all participants
and Clarke’s angle was determined for the assessment of longitudinal foot arch height.
Group A consisted of 28 patients with Altman IIº gonarthrosis, including 6 men (21%) and 22
women (79%) aged 36-84 years (mean 65 years).
Group B comprised 24 patients with Altman IIº coxarthrosis, including 5 men (21%) and 19
women (79%) aged 34-75 years (mean 61 years).
A control group consisted of 24 people in whom a physical examination had ruled out any conditions or disorders involving the knee and hip joints. There were 7 men (29%) and 17 women
(71%) aged 63-82 years (mean age 71 years).
The statistical analysis employed Statistica 9.2 software package and was based on Student’s t
test for parametric data and Mann-Whitney’s U test for non-parametric data. Values of p<0.05
were considered statistically significant.
Results. Flat foot and a low longitudinal foot arch occurred statistically more frequently in
the patients with gonarthrosis and coxarthrosis compared to the controls. This difference was
seen in both feet. Mean values of Clarke’s angle were significantly higher in the coxarthrosis vs.
gonarthrosis group.
Conclusions. 1. The results indicate a co-occurrence of the flat foot deformity and degenerative
disease of the knee and hip. 2. The flat foot deformity may be regarded as a factor contributing
to the development of degenerative changes in the knee and hip joints. However, this conclusion needs to be confirmed in a prospective study of a larger population.
Key words: gonarthrosis, coxarthrosis, Clarke’s angle, flat foot
Резюме
Вступление. Конечным звеном цепи кинетики функции опоры человека является стопа,
являясь тем самым одним из самых важных инструментов движения. Согласно некоторых
исследований одна из причин возникновения ранних дегенеративных изменений в бедренном
и коленном суставах являются разного уровня пороки формы стопы, возникающие
уже в детском либо юношеском возрасте.
Цель исследования. Целью исследования была оценка сочетания плоскостопия и
дегенеративных изменений со стороны бедренных или коленных суставов в свободно
выбранной группе больных.
Материал и методы. В исследовании приняло участие 76 особей в возрасте 34 – 82 лет
(средний возраст 65,3 года), среди них 18 мужчин (24%) и 58 женщин (76%), из которых
52 особи были пациентами отдела реабилитации Варшавской отдельной государственной
клинической больницы, которым проводилось лечение по поводу дегенеративных
изменений в суставах. У всех исследованных было произведено постурографию, определено
246
NR_4_10.indd 246
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:09
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW BIODROWYCH I KOLANOWYCH
угол Кларка №8217; для оценки продольного подъёма.
Группа А насчитывала 28 пациентов с гонартрозом ІІ степени выраженности согласно
критериев Altmana, среди них 6 мужчин (21%) и 22 женщины (79%) в возрасте 34-75
лет (средний возраст 65 лет).
В группе Б, насчитывающей 24 пациентов с коксартрозом ІІ степени выраженности
согласно критериев Altmana, было 5 мужчин (21%) и 19 женщин (79%) в возрасте 34 –
75 лет (средний возраст 61 год).
В контрольную группу включено 24 особи, у которых клинические исследования исключили
заболевания и болезни коленных и бедренных суставов . Эта группа включала 7 мужчин
(29%) и 17 женщин (71%) в возрасте 63 – 82 лет (средний возраст 71 год).
Для статистической оценки результатов использовано статистический пакет Statistica 9.2.,
из которого использовано тест параметрический t – Стюдента, а также непараметрический
тест U Manna-Whitneya. Уровень статистической значимости установлено на уровне p<0,05.
Результаты. Получено статистически достоверные результаты более частого проявления
плоскостопия и снижение продольного свода стопы у больных с гонартрозом и коксартрозом
по сравнению с группой контрольной. Зависимость эта проявлялась для обеих стоп.
Выявлено также достоверно выше среднего значения угла Кларка №8217 в группе с
коксартрозом в отношении к группе с гонартрозом.
Выводы. 1. Полученные результаты показали на сочетание плоскостопия и дегенеративной
болезни коленных и бедренных суставов. 2. Плоскостопие следует включить в группу
факторов риска влияющих на возникновение дегенеративных изменений в коленных и
бедренных суставах, хотя это требует подтверждения в проспективных исследованиях
на большей группе людей.
????????????????
Wstęp
Kończyny dolne spełniają dwie podstawowe funkcje, są narządem lokomocyjnym, a także podporowym ludzkiego
organizmu. Biomechanicznie końcowym elementem łańcucha kinematycznego całego człowieka jest stopa, będąc
tym samym jednym z najważniejszych elementów budowy anatomicznej (1, 2).
Stopa jest bardzo złożoną strukturą biokinematyczną, która w trakcie filogenezy przeszła szereg zmian przystosowujących ją do przenoszenia dużych i dynamicznych obciążeń. Prawidłowo ukształtowana stopa jest bardzo sprężysta dzięki odpowiedniemu wysklepieniu. Jej architekturę
zewnętrzną tworzą łuki podłużne i poprzeczne, które pod
wpływem obciążenia rozciągają się by w warunkach odciążenia powrócić do swojej pierwotnej postaci. Łuk podłużny
przyśrodkowy (dynamiczny) przebiega od guza piętowego,
poprzez kość łódkowatą, klinowatą przyśrodkową do głowy
I kości śródstopia. Szczyt łuku, przypadający na kość łódkowatą, oddalony jest od podłoża ok. 18-25 mm. Łuk podłużny boczny (statyczny) rozciąga się od guza piętowego,
poprzez kość sześcienną do głowy V kości śródstopia. Kość
sześcienna, będąca jego szczytem, oddalona jest od podłoża o ok. 5 mm. Pomiędzy głowami I a V kości śródstopia znajduje się łuk poprzeczny, który w czasie chodzenia,
biegu lub skoku spłaszcza się, powodując, iż stopa opiera
się o podłoże głowami wszystkich kości śródstopia. Całość
sklepienia utrzymywana jest dzięki odpowiedniemu napię-
ciu mięśni i więzadeł spajających wzajemnie stawy. Warunkuje to elastyczność stopy, amortyzowanie wstrząsów oraz
sprawia że chód jest sprężysty i lekki (3, 4, 5).
Nieco odmiennie architekturę stopy opisuje Gauthier nazywając rusztowanie utrzymujące wewnętrzną strukturę stopy trójkątem dynamicznym, którego ramiona tworzą kość
piętowa i skokowa oraz II i III kość śródstopia. Wierzchołek tworzą kości: łódkowata, klinowate i sześcienna, a podstawę rozcięgno podeszwowe oraz ścięgna krótkich zginaczy palców. Dynamikę trójkąta zapewniają elementy podstawy oraz właściwości mechaniczne stawu poprzecznego
stępu. Konstrukcja stawu skokowo-łódkowego oraz piętowo-sześciennego sprawia, iż w ustawieniu ortostatycznym
stawy te wzajemnie się stabilizują uniemożliwiając jakikolwiek ruch. Równoległe ustawienie osi obu stawów zezwala na ich rozluźnienie umożliwiając ruch. Dzieje się tak
w przypadku koślawego ustawienia stępu. Podczas chodu
mechanizm ten jest wyzwalany poprzez wewnętrzną i zewnętrzną rotację goleni. Prowadzi to do naprzemiennego
usztywniania i rozluźniania połączenia, dzięki czemu stopa może pełnić zarówno funkcję amortyzatora, dzięki swej
elastyczności, jak i stabilnie przenosić obciążenie ciała. Stopa posiada wewnętrzny mechanizm stabilizacji swej struktury, a jego wydolność zależna jest od elementów łącznotkankowych: więzadeł, torebki stawowej oraz rozcięgna podeszwowego (1, 3, 6).
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 247
247
2010-12-01 14:59:09
Według szacunków wyników różnych badań, nawet 80%
dorosłego społeczeństwa dotknięte jest różnego rodzaju
i stopnia dysfunkcjami i dolegliwościami w obrębie stóp.
Przejawiać się to może nie tylko bólem, lecz również zaburzeniem ich funkcji, a tym samym utrudniać funkcjonowanie w życiu codziennym. Wady stóp stwierdza się już
w wieku dziecięcym, co jest zwykle następstwem nakładania się na siebie wielu czynników. Do najważniejszych należy zaliczyć niewłaściwie dobrane obuwie, zbyt dużą masę
ciała dziecka, płeć, chodzenie po twardym słabo amortyzującym podłożu, oraz uwarunkowania genetyczne (7, 8, 9).
Wynikiem biomechanicznych zmian stopy jest zmniejszenie sprawności kończyn dolnych. Kończyna dolna jest
bowiem swoistym łańcuchem kinematycznym. Odchylenia w jej budowie bądź biomechanice jednej ze składowych, powodują zmiany w funkcji pozostałych. Konieczność amortyzacji nadmiernych naprężeń statycznych i dynamicznych jednego z elementów zaburza mechanikę całego łańcucha stawowego kończyny dolnej, a także szkieletu osiowego. Pojawiające się niefizjologiczne obciążenia
mogą powodować szybko narastające zmiany zwyrodnieniowe. Również zmiana postawy ciała, zachowania się
środka ciężkości oraz zaburzenie stereotypu chodu może
powodować narastanie zaburzeń funkcji stawów, nasilając
objawy choroby zwyrodnieniowej (10, 11, 12).
Według niektórych badaczy zajmujących się problematyką
patomechaniki, dolegliwości stawów kolanowych i biodrowych w wieku dojrzałym, są następstwem niezauważonych
lub nieprawidłowo leczonych zmian w obrębie stóp, powstałych już w wieku dziecięcym lub młodzieńczym (1, 3).
Dzięki prawidłowej artrokinematyce i propriocepcji stopa
może prawidłowo dystrybuować i rozpraszać siły ściskające, ścinające, rotacyjne i rozciągające generowane przez
cały organizm podczas stania lub chodu. Ma to swoje odzwierciedlenie w rozkładzie sił nacisków na podeszwowej
stronie stóp, które dzięki nowoczesnym metodom pomiarowym, mogą być odbierane i rejestrowane. Do tego celu
coraz częściej wykorzystywana jest pedobarografia. Jedną z możliwości, która związana jest z odczytem i analizą
elektronicznie powstałych obrazów „podeszwowej strony
stóp”, jest ocena fizjologicznych łuków stopy, po wyznaczeniu odpowiednich prostych i kątów (1, 2, 3, 13).
Celem pracy była ocena koincydencji płaskostopia i zmian
zwyrodnieniowych stawów biodrowych oraz płaskostopia
i zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych, w losowo wybranej grupie chorych.
Ryc. 1. Wartości wskaźnika BMI we wszystkich b
adanych grupach
Materiał i metodyka
Pierwszą grupę A stanowiło 28 pacjentów ze stwierdzoną w badaniu klinicznym gonartrozą, w IIº zaawansowania wg Altmana, jednego bądź dwóch stawów kolanowych. W grupie tej znalazło się 6 mężczyzn (21%)
i 22 kobiety (79%) w wieku 36-84 lata (średnia 65 lat).
W drugiej grupie B, liczącej 24 pacjentów z potwierdzoną koksartrozą, w IIº zaawansowania wg Altmana,
było 5 mężczyzn (21%) i 19 kobiet (79%). Ich wiek wahał się w granicach 34-75 lat (średnia 61 lat).
Badaniem objęto 76 osób w wieku 34-82 lata (średni
wiek 65,3 lat), w tym 18 mężczyzn (24%) i 58 kobiet
(76%), z czego 52 osoby były pacjentami Zakładu Rehabilitacji Samodzielnego Publicznego Centralnego
Szpitala Klinicznego w Warszawie, leczonymi z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów. Kryterium podziału na grupy badane był rodzaj zmian zwyrodnieniowych w kończynie dolnej lub ich brak.
248
NR_4_10.indd 248
Ryc. 2. Rodzaj wysklepienia lewej stopy u pacjentów
grupy A w procentach
grupy B w procentach
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:09
Do grupy kontrolnej, zakwalifikowano 24 osoby, u których wykluczono badaniem klinicznym, istnienie jakichkolwiek schorzeń i chorób w obrębie stawów kolanowych i biodrowych. Grupę tę tworzyło 7 mężczyzn
(29%) i 17 kobiet (71%), w wieku 63-82 lata (średnia
71 lat). Analiza statystyczna nie wykazała istotnych
różnic pomiędzy trzema badanymi grupami w zakresie wieku i płci (p>0,05).
Realizując cel badania dokonano wyznaczenia wskaźnika kątowego Clarke’a dla każdej stopy, u wszystkich
76 badanych osób, wykorzystując wyniki badania posturograficznego. W badaniu tym zastosowano pedobarograf typu PEL 38 z komputerowym analizatorem
obrazu i oprogramowaniem WIN-POD w wersji 3.81.
Do oceny wysklepienia podłużnego stóp przyjęto
wartości kąta:
stopa płaska - ≤30°
stopa z obniżonym wysklepieniem – 31°- 41°
stopa normalna – 42°-54°
stopa z podwyższonym wysklepieniem - ≥55° (1).
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej za
pomocą pakietu statystycznego Statistica. Do zbadania różnic w występowaniu poszczególnych cech zastosowano 2 analizy, analizę parametryczną t-Studenta
oraz, jako analizę nieparametryczną, test U MannaWhitneya. Za poziom istotności statystycznej przyjęto wartość p=0,05).
grupy kontrolnej w procentach
Ryc. 5. Zestawienie średnich wartości kąta Clarke’a
lewej stopy we wszystkich grupach
Wyniki
W celu wyeliminowania błędnej interpretacji wyników dotyczących oceny współwystępowania płaskostopia w badanych grupach, dokonano analizy średnich
wartości wskaźnika BMI (ang. Body Mass Index). Uzyskane wyniki wykazały nadwagę we wszystkich badanych grupach. Najwyższą, średnią wartość stwierdzono w grupie A, gdyż wyniosła ona, aż 29,4 (± 5,9), niższą w grupie B odpowiednio 28,0 (± 4,43), a najniższą
w grupie kontrolnej, w której wskaźnik ten wyniósł 27,
(± 43,75) (ryc. 1). Mimo obserwowanych różnic liczbowych pomiędzy badanymi grupami w zakresie średnich wartości BMI, okazały się one statystycznie nieistotne (p>0,05).
W grupie A wartość kąta Clarke’a w lewej stopie wahała się w granicach od 10° do 37°, a średnia wyniosła 26,7°. Wynik ten oznaczał, iż zgodnie z przyjętymi
normami, żaden z badanych pacjentów nie miał prawidłowo wysklepionej stopy. Płaskostopie stwierdzono u 19 pacjentów, u pozostałych 9 wysklepienie podłużne stopy uznano za obniżone (ryc. 2).
W grupie B, z koksartrozą średnia wartość kąta Clarke’a dla
lewej stopy wyniosła 32°. Najniższy zanotowany kąt to 11°,
a najwyższy 43°. U 6 pacjentów stwierdzono płaskostopie,
17 obniżenie łuku podłużnego, a tylko u 1 stopę z prawidłową wartością badanego kąta (ryc. 3).
W grupie kontrolnej wartości kąta Clarke’a dla lewej
stopy były wyraźnie wyższe niż w pozostałych grupach.
Ryc. 6. Rodzaj wysklepienia prawej stopy u pacjentów grupy A w procentach
Jego średnia wartość wyniosła 42,8° przy najniższym
i najwyższym kącie wynoszącym odpowiednio 28 °
i 56°. W grupie tej tylko u 1 osoby stwierdzono płaskostopie, sklepienie obniżone u 10 osób, u 1 osoby sklepienie podwyższone, a u 12, co stanowiło dokładnie
połowę grupy, stopę prawidłowo wysklepioną (ryc. 4).
Zestawiając średnie wyniki pomiarów we wszystkich
trzech grupach można zaobserwować, iż najwyższa wartość kąta Clarke’a wystąpiła w grupie kontrolnej. Niż-
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 249
249
2010-12-01 14:59:10
sze wartości zanotowano w grupie pacjentów w grupie
B, a najniższe u pacjentów w grupie A (ryc.5).
Uzyskane wyniki wartości kąta Clarke’a lewej stopy zostały poddane analizie statystycznej, która wykazała istotną różnicę pomiędzy grupą A i grupą B oraz pomiędzy
uzyskanymi wartościami grupy A i grupy B, a wartością
w grupie kontrolnej (p<0,05) (tab. 1).
Podobne zależności statystyczne pomiędzy wartościami
kąta Clarke’a w lewej stopie, w badanych grupach, uzyskano
wykorzystując do analizy test U Manna-Whitneya (tab. 2).
Kolejnym badanym parametrem była wartość kąta Clarke’a prawej stopy. W grupie A średnia wartość tego kąta
wyniosła 30,2°. Najniższy zanotowany kąt to 11°, a najwyższy 45°. W grupie tej u 13 osób stwierdzono płaskostopie, u 13 obniżone sklepienie stopy, a tylko u 2 pacjentów stopę prawidłowo wysklepioną.
W grupie B, wartość kąta dla prawej stopy wahała się w granicach od 19° do 44°, a wartość średnia wyniosła 33,3°.
U 8 osób zanotowano płaskostopie, u 14 obniżenie łuku
podłużnego w prawej stopie, a tylko u 2 osób stopa była
prawidłowo wysklepiona.
Podobnie jak w stopie lewej, tak i w prawej wartości kąta
Clarke’a u osób z grupy kontrolnej były wyższe niż u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego
lub biodrowego. Średnia wartość tego kąta wyniosła w tej
grupie 42,3º. Najniższy zaobserwowany kąt to 28°, a najwyższy 56°. Tylko u 2 osób rozpoznano płaskostopie, u 8
obniżoną wysokość łuku, a aż u 13 stopę prawidłowo wysklepioną. U 1 osoby wartość badanego kąta wskazywała
na podwyższenie łuku stopy.
W badanych trzech grupach najwyższe średnie wartości
kąta Clarke’a w prawej stopie uzyskano w grupie kontrolnej. Niższe w grupie B (koksartroza), a najniższe wartości
zanotowano u pacjentów z grupy A (gonartroza) (ryc. 9).
Wyniki pomiarów kąta Clarke’a dla prawej stopy również
zostały poddane analizie statystycznej. Test t-Studenta
wykazał, iż nie ma istotnych statystycznie różnic pomiędzy średnimi wartościami badanego kąta w grupie A i B.
Taką zależność stwierdzono natomiast pomiędzy grupą
A i kontrolną oraz grupą B i kontrolną (tab. 3).
Podobne zależności statystyczne pomiędzy wartościami kąta Clarke’a w prawej stopie, w badanych grupach,
uzyskano wykorzystując do analizy test U Manna-Whitneya (tab. 4).
Ryc. 7. Rodzaj wysklepienia prawej stopy
u pacjentów grupy B w procentach
Ryc. 8. Rodzaj wysklepienia prawej stopy
u pacjentów grupy kontrolnej w procentach
Ryc. 9. Zestawienie średnich wartości kąta Clarke’a
prawej stopy we wszystkich grupach
Dyskusja
Jednym z najczęściej występujących zaburzeń budowy
układu ruchu jest płaskostopie, a szczególnie stopa płasko koślawa-statyczna. Występuje ono we wszystkich
grupach wiekowych. Płaskostopiu, mogą towarzyszyć
dodatkowe zmiany anatomiczne stopy, takie jak koślawe ustawienie stępu, pronacja lub odwiedzenie przodostopia. Współistnieją z nim także zmiany patomorfologiczne, wśród których należy wymienić patologię
tkanki łącznej będącą przyczyną uogólnionej wiotkości, a także skrócenie ścięgna Achillesa. Schorzenie to
250
NR_4_10.indd 250
jest bardzo rzadko wrodzone, w zdecydowanej większości przypadków jest dolegliwością nabytą w okresie kształtowania się sklepienia stopy (6, 13, 14, 15).
Stopa, poprzez swoją budowę, lepiej przystosowana jest
do pracy statyczno-dynamicznej (chód) niż do samej
pracy statycznej (stanie). Dlatego też płaskostopie częściej obserwuje się u ludzi wykonujących zawód wymagający długotrwałego stania (chirurg, fryzjer). Ponadto w zawodach wiążących się z przenoszeniem dużych
ciężarów stopa płaska wykształca się w wyniku przecią-
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:11
Tabela 1. Analiza statystyczna za pomocą testu t-Studenta porównująca średnie wyniki
pomiaru wartości kąta Clarke’a w lewej stopie
Test t-Studenta
Średnia
Zmienna
Grupa A
(gonartroza)
Kąt Clarke’a
26,71429
Odchylenie standardowe
Grupa B
(koksartroza)
p
Grupa A
(gonartroza)
Grupa B
(koksartroza)
32,04167
0,010264
7,957559
6,139531
Średnia
Zmienna
Grupa A
(gonartroza)
Grupa
kontrolna
p
Grupa A
(gonartroza)
Grupa
kontrolna
Kąt Clarke’a
26,71429
42,79167
0,000000
7,957559
6,978097
Średnia
Zmienna
Grupa B
(koksartroza)
Grupa
kontrolna
p
Grupa B
(koksartroza)
Grupa
kontrolna
Kąt Clarke’a
32,04167
42,79167
0,000001
6,139531
6,978097
Tabela 2. Analiza statystyczna za pomocą testu U Manna-Whitneya porównująca średnie wyniki pomiaru
wartości kąta Clarke’a w lewej stopie
Test U Manna-Whitneya
Suma rang
Zmienna
Grupa A
(gonartroza)
Grupa B
(koksartroza)
U
Z
p
Kąt Clarke’a
774,5000
603,5000
197,50000
2,542247
0,011015
Suma rang
Zmienna
Grupa A
(gonartroza)
Grupa
kontrolna
U
Z
p
Kąt Clarke’a
441,5000
936,5000
35,50000
-5,51585
0,000000
Suma rang
Zmienna
Grupa B
(koksartroza)
Grupa
kontrolna
U
Z
p
Kąt Clarke’a
367,5000
808,5000
67,50000
-4,54663
0,000005
Tabela 3. Analiza statystyczna za pomocą testu t-Studenta porównująca średnie wyniki pomiaru
wartości kąta Clarke’a w prawej stopie we wszystkich badanych grupach
Test t-Studenta
Średnia
Zmienna
Grupa A
(gonartroza)
Grupa B
(koksartroza)
p
Grupa A
(gonartroza)
Grupa B
(koksartroza)
Kąt Clarke’a
30,17857
33,33333
0,121914
8,051011
6,069644
Średnia
Zmienna
Grupa A
(gonartroza)
Grupa
kontrolna
p
Kąt Clarke’a
30,17857
42,29167
0,000000
Średnia
Grupa A
(gonartroza)
Grupa
kontrolna
8,051011
6,861862
Zmienna
Grupa B
(koksartroza)
Grupa
kontrolna
p
Grupa B
(koksartroza)
Grupa
kontrolna
Kąt Clarke’a
33,33333
42,29167
0,000018
6,069644
6,861862
żenia mięśni oraz jej struktur. W prezentowanym badaniu nie uwzględniono tego czynnika.
W miarę postępu deformacji stopy płaskiej nasilają się
dolegliwości bólowe na różnych piętrach narządu ruchu. Dochodzi do szybszej męczliwości stóp nawet przy
niewielkich wysiłkach. Wraz z upływem lat trwania
patologii dołączają się zmiany zwyrodnieniowe układu kostnego, które mogą pogłębiać dolegliwości stóp
(1, 6, 13, 16, 17, 18).
Pedobarografia jest narzędziem diagnostycznym szeroko
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 251
251
2010-12-01 14:59:12
Tabela 3. Analiza statystyczna za pomocą testu t-Studenta porównująca średnie wyniki pomiaru
wartości kąta Clarke’a w prawej stopie we wszystkich badanych grupach
Test t-Studenta
Średnia
Zmienna
Grupa A
(gonartroza)
Grupa B
(koksartroza)
p
Grupa A
(gonartroza)
Grupa B
(koksartroza)
Kąt Clarke’a
30,17857
33,33333
0,121914
8,051011
6,069644
Średnia
Zmienna
Grupa A
(gonartroza)
Grupa
kontrolna
p
Grupa A
(gonartroza)
Grupa
kontrolna
Kąt Clarke’a
30,17857
42,29167
0,000000
8,051011
6,861862
Średnia
Zmienna
Grupa B
(koksartroza)
Grupa
kontrolna
p
Grupa B
(koksartroza)
Grupa
kontrolna
Kąt Clarke’a
33,33333
42,29167
0,000018
6,069644
6,861862
wykorzystywanym w diagnostyce wielu schorzeń (19,
20, 21, 22, 23, 24). Autorzy przedstawianej pracy odnaleźli jednak niewiele prac, które opisują wykorzystanie tej metody w analizie korelacji występowania płaskostopia z gonartrozą lub koksartrozą.
Lorkowski w jednej ze swoich prac zauważa, na podstawie uzyskanych wyników, że występowanie pierwotnej choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych
może być wtórnym wynikiem działania pewnych czynników mechanicznych. Uważa on, że złożoność ruchu
i przemieszczeń w stawie biodrowym wynika między
innymi z faktu, iż obciążenia tego stawu zależą również od odpowiedniego z punktu widzenia biomechaniki, pola kontaktu stopy z podłożem. Występujące
płaskostopie zwiększa pole kontaktu stopy oraz zaburza prawidłową biomechanikę ruchu kończyny dolnej.
Zostaje zaburzony łańcuch przenoszenia obciążeń ze
stawów wyżej położonych, poprzez stopę, do podłoża, co może prowadzić do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów (25).
Również Michał T. W. von Grabowski w swoim badaniu wykazał, że do szybszego zużycia stawu kolanowego prowadzą wrodzone lub nabyte, patologiczne odchylenia osi kończyny dolnej od normy (26).
Uzyskane wyniki w pracy własnej potwierdzają pewne
obserwacje Cavanagh’a, który uważa, że zmiany wysokości łuku stopy wpływają na ukształtowanie całej sylwetki człowieka, a przez to również na powstawanie
różnych zmian patologicznych w obrębie układu ruchu. Jak dowodzi Cavanagh nieodzownym elementem
dla spełnienia podstawowej funkcji kończyn dolnych,
jaką jest lokomocja, jest zachowanie prawidłowych relacji anatomicznych w budowie stopy. Wg tego autora
nieleczone w dzieciństwie płaskostopie odpowiada za
powstawanie wtórnych deformacji w dorosłym życiu.
Zmiany w kształcie stóp, nawet te niewielkie, a szczególnie nieprawidłowo wykształcone sklepienie podłużne, jest przyczyną występowania zaburzeń w całym łań-
252
NR_4_10.indd 252
cuchu kinematycznym kończyny dolnej. Następstwami tego mogą być zaburzenia mechaniki chodu, stania,
powstawanie zmian zwyrodnieniowych stawów wyżej
położonych, oraz dolegliwości bólowe w obrębie kończyn dolnych i kręgosłupa (27).
Jeszcze innym dowodem na możliwość występowania koincydencji płaskostopia i zmian zwyrodnieniowych w stawach biodrowych lub kolanowych są wyniki pracy Rzaniak i wsp. W badaniu, w którym wykorzystano pedobarografię do wyznaczenia kąta Clarke’a,
uczestniczyło 27 pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą
zwyrodnieniową stawu biodrowego oraz 27 osób bez
cech uszkodzenia w obrębie narządu ruchu, jako grupa
kontrolna. Po analizie wyników stwierdzono zmniejszenie średnich wartości kąta Clarke’a u osób z gonartrozą w porównaniu z grupą zdrowych badanych (28).
Ciekawych danych na temat wpływu płaskostopia na narząd ruchu dostarcza badanie Skury i wsp. Badanie objęło
884 losowo wybrane osoby, w tym 514 mężczyzn i 370
kobiet. Analiza badania wykazała współistnienie płaskostopia wraz ze zmianami zwyrodnieniowymi narządu
ruchu zlokalizowanymi nie tylko w stawach kolanowych
i biodrowych, ale także w stawach skokowych, krzyżowo-biodrowych oraz lędźwiowym odcinku kręgosłupa. Badając strukturę wiekową pacjentów stwierdzono, iż płaskostopie samoistnie występuje niemal wyłącznie u ludzi młodych, natomiast wraz
z wiekiem badanych narasta częstość występowania zmian
współistniejących. Autorzy pracy zwracają uwagę, iż płaskostopie zaburza ortostatyczną zwartość aparatu ruchu
i jest zarazem przyczyną jego uszkodzeń (29).
Uzyskane wyniki w prezentowanym badaniu wskazują
na istnienie zależności pomiędzy występowaniem płaskostopia, a chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego lub biodrowego. U pacjentów z grup obarczonych
gonartrozą lub koksaltrozą wielkość kąta Clarke’a była
znacząco mniejsza w porównaniu z tym samym kątem
u osób zdrowych. Zależność ta wyraźniej zaznaczyła się
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:12
u osób u których rozpoznano chorobę zwyrodnieniową
stawu kolanowego. Należy więc przypuszczać, iż obserwowane zmiany w postaci obniżenia sklepienia stopy
powodują zaburzenia biomechaniki nie tylko na tym
poziomie, ale także całej kończyny dolnej. Zmienia się
zapewne postawa, linia obciążeń ciała, a także sposób
poruszania się. Powstające przeciążenia stopy przenoszą się na inne odcinki układu ruchu, czym mogą powodować powstawanie zmian zwyrodnieniowych na
pozostałych piętrach narządu ruchu. Należy podkreślić, że nawet prawidłowo zbudowany staw, w wyniku nadmiernych obciążeń szybko ulega uszkodzeniu.
Przeciążenia powodują bowiem zaburzenia w obrębie
wszystkich stabilizatorów stawowych. Początkowo dochodzi do niewydolności zespołu dynamicznego, a następnie aparatu biernego (zwłaszcza więzadeł), w wyniku czego dochodzi do utraty stabilności, rozchwiania
stawu, co z czasem prowadzi do jego uszkodzeń i powstawania deformacji (30, 31, 32).
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Wnioski
Uzyskane wyniki wskazują na koincydencję płaskostopia i choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych
lub biodrowych.
Płaskostopie można zaliczyć do grupy czynników wpływających na powstawanie zmian zwyrodnieniowych
w stawach kolanowych i biodrowych, choć wymaga
to przeprowadzenia badania prospektywnego na większej grupie osób.
Wykazanie współistnienia płaskostopia i choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych lub kolanowych nakazuje bezwzględne stosowanie wkładek korekcyjno-profilaktycznych do butów, w tych grupach pacjentów.
Badanie pedobarograficzne może być bardzo cennym
narzędziem diagnostyczno-prognostycznym w rehabilitacji.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
PIŚMIENNICTWO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Krupicz B.: Wady stóp. Wydawnictwo Politechniki Białostockiej, 2008.
Lorkowski J., Zarzycki D.: Zastosowanie kliniczne
badania pedobarograficznego – doświadczenia własne
i przegląd literatury. Przegląd Lekarski, 2006, 63, Supl. 5,
28-32.
Dziak A.: Anatomia stopy. PWSZ, 1973.
Zembaty A.: Kinezyterapia. Wydawnictwo Kasper, 2002.
Kasperczyk T.: Wady postawy ciała. Kraków, 1994.
Walczak M.: Stopa płaska statyczna dziecięca –
kontrowersyjny temat. Chirurgia Narządów Ruchu
i Ortopedia Polska, 2003, 68, 4, 261-267.
Micele K.J., Steele J.R. Munro B.J.: The Feet of Overweight and Obese Young Children: Are They Flat
or Fat? Obesity 2006 14, 1949–1953; doi:10.1038/
22.
23.
24.
25.
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 253
oby.2006.227.
Mickle K.J., Steele J.R., Munro B.J.: Is the foot
structure of preschool children moderated by gender? J Pediatr Orthop., 2008 Jul-Aug;28(5):593-6.
Weker H.: Simple obesity in children. A study on
the role of nutritional factors. Med Wieku Rozwoj. 2006 Jan-Mar;10(1):3-191.
Hrycaj P., Łącki J.: Od zwyrodnienia do zapalenia – współczesne poglądy na patogenezę choroby zwyrodnieniowej stawów. Nowa Medycyna, 2002, 115, 2.
Stanisławska-Biernat E., Filipowicz-Sosnowska A.:
Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Przewodnik Lekarza, 2004, 11, 62-70.
Gluszko P.: Osteoartroza – choroba zwyrodnieniowa stawów. Przewodnik Lekarza, 2007, 5, 6, 20-25.
Malina H.: Wady kończyn dolnych. Kasper, 1996.
Lorkowski J.: Porównanie badania planokonturograficznego i dynamicznego badania pedobarograficznego w ocenie stopy płaskiej u dzieci. Scripta
Periodica, 2000, 2, 3, 894-897.
Golec E.: Analiza porównawcza dystrybucji nacisków na powierzchni podeszwowej stóp prawidłowo wysklepionych oraz stóp płaskich. Przegląd
Lekarski, 2008, 65, 1.
Kaltenborn F.: Manualne mobilizacje stawów kończyn. Wydawnictwo Rolewski, 1998.
Kapandji I. A.: The Physiologo of Joints. Volume
2, Churchill Livingstone, 1987.
Gruca A.: Chirurgia Ortopedyczna Tom III, PZWL, 1993.
Zhang L. et al.: Thumb reconstruction with modified free wrap-around flap Zhongguo Xiu Fu
Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2010 Mar;24 (3):309-14.
Karadag-Saygi E., Unlu-Ozkan .F, Basgul A.: Plantar pressure and foot pain in the last trimester of
pregnancy. Foot Ankle Int. 2010 Feb;31(2):153-7.
Nikratowicz P. et al.: Pedobarographic evaluation
of the foot after Keller’s procedure for Hallux valgus and Hallux rigidus Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2009 Jul-Aug;74(4):224-7.
Richter M., Zech S. Leonard J.: Goldner Award
2009. Intraoperative pedobarography leads to improved outcome scores: a Level I study. Foot Ankle Int. 2009 Nov;30(11):1029-36.
Rongies W. i wsp., Próba wykorzystania badania
pedobarograficznego do oceny skuteczności rehabilitacji u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Ortopedia. Traumatologia. Rehabilitacja, 2009, 11, 3, 242-252.
Lorkowski J.: Metodyka badania pedobarograficznego – doświadczenia własne i przegląd literatury.
Przegląd Lekarski, 2006, 63, Supl. 5, 23-27.
Lorkowski J.: Ocena rozkładu nacisków na podeszwowej stronie stóp u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych. Ortopedia i traumatologia
u progu nowego Millenium, Bydgoszcz, 2002, 275-277.
253
2010-12-01 14:59:12
26. Grabowski M. T. W., Palme E., Grabowski V.: Analiza różnych czynników etiologicznych mogących
sprzyjać powstaniu gonartrozy w grupie 320 chorych leczonych alloplastyką stawu kolanowego.
Ortopedia i traumatologia u progu nowego Millenium, Bydgoszcz, 2002, 271-272.
27. Cavanagh P. R. et al.: The relationship of static foot
structure to dynamic foot function. Journal of Biomechanics, 1997, 3, 30, 243-250.
28. Rzaniak E. I wsp.: Wpływ zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych na ukształtowanie stopy. Kwartalnik Ortopedyczny, 2007, 3, 342-351.
29. Skura A., Grzywa M., Kaczmarczyk F.: Ocena wpływu płaskostopia na inne narządy ruchu. Medycyna ogólna, 1996, 2, 4, 370-381.
30. Brandt K. D. et al.: Yet more evidence that osteoarthritis is not a cartilage disease. Ann. Rheum. Dis.,
2006; 65: 1261-1264.
31. Tan A. l., Toumi H., Benjamin M. et al.: Combined high-resolution magnetic resonance imaging
254
NR_4_10.indd 254
and histological examination to explore the role of
ligaments and tendons in the phenotypic expression of early hand osteoarthritis. Ann. Rheum.
Dis., 2006; 65: 1267-1272.
32. Shibuya N. et al.: Characteristics of adult flatfoot
in the United States. J Foot Ankle Surg. 2010 Jul-Aug;49(4):363-8.
Witold Rongies
Zakład Rehabilitacji
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny
02-097 Warszawa ul. Banacha 1a
Fax (22) 599 1563
Tel. 0 604 538 380
e-mail [email protected]
Zaakceptowano do druku:
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:13
Otyłość prosta a bezsenność u adolescentów
na podstawie badań prowadzonych
w Zespole Uzdrowisk Kłodzkich – Sanatorium
dla Dzieci „Jagusia” w Kidowie-Zdroju.
Badanie pilotażowe
SIMPLE OBESITY AND INSOMNIA IN ADOLESCENTS –BASED ON RESEARCH
CARRIED OUT IN A GROUP OF SANATORIA FOR CHILDREN „JAGUSIA” KUDOWAZDRÓJ. PILOT STUDY
АЛИМЕНТАРНОЕ ОЖИРЕНИЕ И БЕССОННИЦА У ПОДРОСТКОВ НА
ОСНОВАНИИ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРОВЕДЁННЫХ НА КУРОРТЕ КЛОДСКИМ
В САНАТОРИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ «ЯГУСЯ» В КЫДОВЕ – ЗДРОЮ. ПИЛОТАЖНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
EWA MOJS1, GRZEGORZ FERDYNUS2, RENATA ARCHACKA2,
WOJCIECH STRZELECKI1, MARCIN CYBULSKI1, WŁODZIMIERZ SAMBORSKI1
1
Zakład Psychologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Zespół Uzdrowisk Kłodzkich S.A z siedzibą w Polanicy-Zdroju
Streszczenie
Według WHO [28] otyłość zjawiskiem polegającym na patologicznym nagromadzeniu tkanki
tłuszczowej w organizmie, przekraczającym jego fizjologiczne potrzeby i możliwości adaptacyjne, mogącym prowadzić do niekorzystnych skutków dla zdrowia. U ponad 95 proc. dzieci
i młodzieży z otyłością występuje typ prosty otyłości (otyłość pierwotna), spowodowany dodatnim bilansem energetycznym, tj. nadmiarem pokarmu w stosunku do wydatków energetycznych organizmu. Celem badań była ocena występowania częstości jaki i jakości zaburzeń
snu u dzieci i młodzieży z otyłością prostą. Badania przeprowadzono w grupie 52 pacjentów
w wieku od 10 do 16 lat. Osoby badane uczestniczyły w turnusie rehabilitacyjno-leczniczym
w Sanatorium dziecięcym „Jagusia” w Kudowie-Zdroju. U wszystkich osób rozpoznano otyłość prostą BMI powyżej 95 percentyla. W badaniach wykorzystano kwestionariusze ankiety
oraz Ateńska Skalę Bezsenności (AIS). Wyniki wskazują iż zasypianie po położeniu się do łóżka jako „nieznacznie lub znacznie opóźnione” występowało u 32% dzieci z otyłością. Zaburzenia ciągłości snu występowały u 12 % w badanej grupie. Przedwczesne wybudzenia obserwowano u 16% respondentów. Otyłość prosta stanowi czynnik ryzyka powstania zaburzeń snu.
Słowa kluczowe: otyłość, bezsenność, dzieci i młodzież
Abstract
According to WHO [28] obesity is a phenomenon caused by pathological accumulation of
adipose tissue in the body, exceeding bodily physiologic needs and adaptation abilities, which
may have adverse consequences for one’s health. More than 95% of children and young people
develop simple obesity (primary obesity) which is caused by positive energy balance i.e. more
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 255
255
2010-12-01 14:59:13
Ewa Mojs i wsp.
energy is taken in as food than is expended as energy. The goal of the study was to assess frequency and character of sleep disturbances in youth and children with simple obesity. The study was carried out in a group of 52 respondents aged 10 – 16. The subjects, who participated in
convalescence period at „Jagusia” sanatorium for children in Kudowa – Zdrój were diagnosed
with simple obesity (BMI exceeding 95 percentile). Inventories and questionnaires including
Athens Insomnia Scale (AIS) were used in the study
The results show that falling asleep after going to bed which was described as slightly or profoundly delayed was found in 32% of the children with obesity. Additionally, 12% of the subjects
experienced disturbances in continuity of sleep while 16% of them found to suffer from premature awakening. Simple obesity is a risk factor in sleep disturbances.
Key words: obesity, youth and children
Резюме
Согласно ВОЗ ожирение явление базирующееся на патологическом накоплении жира в
организме превышающее его физиологические потребности и адаптационные возможности,
которые могут привести к нежелательным последствиям для здоровья. У более чем 95%
детей и молодежи ожирение проявляется в виде алиментарного ожирения (ожирение
первичное), причиной которого является позитивный энергетический баланс, то есть
избыток еды в отношении к затрачиваемой энергии организмом.
Целью исследования была оценка частоты проявления, а также нарушение сна у детей и
молодежи с алиментарным ожирением. Исследование проведено в группе 52 пациентов
в возрасте от 10 до 16 лет. Участники исследования проходили курс реабилитационного
лечения в детском санатории «Ягуся» в Кыдове – Здрою. У всех исследованных выявлено
алиментарное ожирение BMI выше 95% . В исследовании использованы вопросники –
анкеты а также Афинская шкала бессонницы (AIS).
Результаты выявили, что засыпание после укладки в постель было с «незначительным либо
значительным опозданием» у 32% детей с ожирением. Нарушения ритма сна наблюдались у
12% в исследуемой группе. Преждевременное просыпание наблюдалась у 16% респондентов.
Алиментарное ожирение является фактором риска при возникновении диссомний.
Ключевые слова: Ожирение, бессонница, дети и молодёжь.
Wprowadzenie
Charakterystyka adolescencji jako okresu rozwojowego
Adolescencja to czas w życiu człowieka, kiedy to po
względnie stabilnym okresie dzieciństwa zachodzi szereg dynamicznych przemian w obrębie struktur biologicznych, psychologicznych, a także tych o podłożu
społecznym. Termin adolescencja, którego nazwa pochodzi od łacińskiego słowa adolescere, oznacza wzrastanie ku dojrzałości. Stanowi on symboliczny pomost
między okresem dzieciństwa a dorosłością, niemniej
jednak szereg klasyfikacji okresów rozwojowych człowieka przyjmuje różne ramy czasowe przypadające na
okres adolescencji. Według I. Obuchowskiej adolescencja przypada na okres między 10 a 20 rokiem życia [1].
Warto wziąć pod uwagę, że w myśl psychospołecznej
teorii rozwoju E. H. Eriksona, przyjmowanie ścisłych
ram wiekowych opisujących poszczególne okresy rozwojowe może być mylące i utrudnia ujmowanie rozwoju jako takiego w kategoriach ciągłości [2]. Natomiast
dla potrzeb opisu jakiegokolwiek okresu rozwojowego
256
NR_4_10.indd 256
konieczne jest przyjęcie określonych cezur czasowych,
jednak mają one charakter płynny i raczej umowny.
Okres adolescencji z perspektywy psychologii rozwojowej dzieli się na wiek dorastania (tzw. wczesna adolescencja) i wiek młodzieńczy (tzw. późna adolescencja). Te dwie fazy mieszczące się w adolescencji oddziela od siebie w przybliżeniu wiek 16 lat [1].
Inny podział wytycza nawet trzy okresy wewnątrz stadium adolescencji: preadolescencja (10-12 lat) – kiedy pojawiają się pierwsze symptomy zmian anatomicznych i fizjologicznych (12/13-16/17 lat) – którą opisywać mają przemiany omówione szerzej w bieżącym rozdziale; oraz późna adolescencja lub postadolescencja
(17/18-24/25 lat) – dotyczy osób, które pomimo osiągnięcia prawnego statusu, a także intelektualnych i społecznych standardów dorosłego, pozostają w zależności od rodziców bądź opiekunów, a ich główną formą
aktywności jest nauka [3].
Według koncepcji R. Havighursta, która określa rozwój
psychiczny w kategoriach wypełniania określonych za-
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:13
OTYŁOŚĆ PROSTA A BEZSENNOŚĆ U ADOLESCENTÓW
Tabela 1. Zasypianie po położeniu się do łóżka
Tabela 8. Senność w ciągu dnia
Zasypianie po położeniu się
do łóżka
% badanych
Senność
w ciągu dnia
% badanych
Szybkie
28%
Nie zdarza się
38%
Nieznacznie opóźnione
40%
Nieznaczna
52%
Opóźnione
30%
Wyraźna
6%
Bardzo opóźnione lub bezsenność
2%
Bardzo nasilona
4%
Tabela 2. Budzenie się w nocy
Budzenie się w nocy
% badanych
Nie występuje
22%
Sporadycznie
66%
Często
10%
Bardzo często lub bezenność
2%
Tabela 3. Budzenie się rano wcześniej niż zaplanowano
Budzenie się rano wcześniej
niż planowano
% badanych
O zamierzonej godzinie
32%
Nieznacznie wcześniej
52%
Znacznie wcześniej
14%
Dużo wcześniej lub bezsenność
2%
Tabela 4. Długość snu oceniana przez respondentów
Czas snu
% badanych
Wystarczający
52%
Nieznacznie niewystarczający
30%
Wyraźnie niewystarczający
16%
Całkowicie niewystarczający lub
bezsenność
2%
Tabela 5. Mam to samo co w 1 tabeli
Zasypianie po położeniu się
do łóżka
% badanych
Szybkie
28%
Nieznacznie opóźnione
40%
Opóźnione
30%
Bardzo opóźnione lub bezsenność
2%
Tabela 6. Samopoczucie następnego dnia
Samopoczucie następnego dnia
% badanych
Dobre
82%
Nieznacznie gorsze
16%
Wyraźnie gorsze
2%
Wybitnie gorsze
0%
Tabela 7. Sprawność fizyczna następnego dnia
Sprawność psychiczna i fizyczna
następnego dnia
% badanych
Niezaburzona
76%
Nieznacznie zaburzona
14%
Wyraźnie zaburzona
10%
Wybitnie zaburzona
0%
dań rozwojowych, które są lub też powinny zostać zrealizowane na danym etapie życia [4], na okres młodzieńczy przypadają następujące zadania: osiągnięcie bardziej dojrzałych więzi z rówieśnikami, ukształtowanie
męskiej lub kobiecej roli płciowej, osiągnięcie niezależności uczuciowej od osób dorosłych, przygotowanie do
życia w rodzinie i do kariery zawodowej, a także rozwijanie ideologii, czyli stworzenie sieci wartości i systemu
etycznego kierującego zachowaniem [5].
Według Stworzonej przez E.H. Eriksona psychospołecznej teorii rozwoju, która zakłada, że rozwój człowieka
trwa przez całe życie, okres adolescencji jest kluczowy
dla kształtowania się tożsamości jednostki [6,7]. Stadium adolescencji jest według Eriksona szczególnie istotne z uwagi na to, że to co się wówczas dzieje jest wyjątkowo istotne dla osobowości dojrzałego człowieka [2].
Rozwiązanie kryzysu tożsamości uważane jest za pierwszy poważny krok w budowaniu koncepcji samego siebie. Wtedy to też młody człowiek określa się w wyborze
autorytetów, które będą przez niego uznawane i akceptowane, określa również swoje możliwości w różnych dziedzinach i rolach [4]. Kryzys tożsamości według Eriksona
wiąże się z zadaniem sobie pytania „kim jestem?”. Osoba w tym wieku nie chce już i nie może dostosowywać
się do modelu bycia grzecznym dzieckiem [8]. Adolescent intelektualnie ogarnia świat, który właśnie stara
się zrozumieć, jednak nie potrafi go jeszcze objąć emocjonalnie. W związku z tym walczy ze sobą takim jakim
był do tej pory i ze swoim otoczeniem [9]. Z uwagi na
trudności w przejściu od dzieciństwa do wieku dojrzałego bywa często, że dorastający w tym stadium kształtowania się tożsamości cierpią bardziej niż kiedykolwiek
przedtem czy potem wskutek pomieszania ról czyli pomieszania tożsamości. Może to przyczynić się do poczucia izolacji, pustki, i niepokoju. Adolescenci czują że
muszą podjąć ważne decyzje lecz niejednokrotnie nie są
jeszcze w stanie tego uczynić. Zdarza się, że czują nacisk
ze strony społeczeństwa, by podejmowali decyzje i właśnie wskutek tego stają się bardziej oporni [2]. Osiągnięcie w okresie dorastania własnej tożsamości nadaje życiu kierunek, co owocuje wglądem we własne indywidualne zdolności, możliwości i ograniczenia, czyli stabilizuje koncepcję samego siebie [10]. Formowanie się tożsamości ego zachodzące na wielu płaszczyznach, wiąże
się z określeniem własnego systemu wartości, mającego
wpływ na przynależność ideologiczną, a co za tym idzie
często również przynależność grupową [11].
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 257
257
2010-12-01 14:59:13
Ewa Mojs i wsp.
Za najistotniejsze przejawy zdrowia w tym okresie uznaje się: poczucie tożsamości, stałości, odrębności i zdolności wyboru celów. Wśród przejawów patologii wymienić należy brak poczucia tożsamości, rozproszenie ról, przyjęcie tożsamości odzwierciedlonej a także
podkultury i przestępczość [7]. Według Eriksona wiek
młodzieńczy jest szczególnie trudny, co wynika z faktu,
że wielu młodych ludzi nie radzi sobie z nowymi wymaganiami, próbuje więc ucieczki lub popada w przygnębiający i odpychający nastrój [12].
Adolescent musi poradzić sobie z szeregiem zachodzących zmian i to zarówno tych, które mają miejsce w nim
samym, jak i tych które związane są z nowymi wymaganiami otoczenia. Zachodzące zmiany dotyczą więc
rozwoju fizycznego [1,4], poznawczego [1,4,13], emocjonalnego [1,4,14,15], społecznego [1,4,16], co wiąże
się ze szczególną w tym okresie rolą grupy rówieśniczej
[17,18,19,20,21,22,23] oraz moralnego [1,4,24,25,26,27].
OTYŁOŚĆ U ADOLESCENTÓW
Według WHO [28] otyłość zjawiskiem polegającym na
patologicznym nagromadzeniu tkanki tłuszczowej w organizmie, przekraczającym jego fizjologiczne potrzeby
i możliwości adaptacyjne, mogącym prowadzić do niekorzystnych skutków dla zdrowia. Termin jest pochodzenia łacińskiego (obesitas). Otyłość staje się problemem ogólnoświatowym i to w ujęciu epidemiologicznym. W dalszym ciągu widoczne są spore różnice regionalne w liczbie osób otyłych, niemniej jednak widoczny jest problematyczny progres, nieobcy również
polskim realiom [29]. U ponad 95 proc. dzieci i młodzieży z otyłością występuje typ prosty otyłości (otyłość pierwotna), spowodowany dodatnim bilansem
energetycznym, tj. nadmiarem pokarmu w stosunku do
wydatków energetycznych organizmu [30]. Zdecydowanie rzadziej pojawia się otyłość wtórna, powiązana
z zaburzeniami funkcjonowania podstawowych układów ludzkiego organizmu, innych zaburzeń i chorób
oraz stosowania farmakoterapii – mowa tu zarówno
o chorobach metabolicznych, dysfunkcjach ośrodkowego układu nerwowego, czy też wad genetycznych.
Czynnikiem wpływającym na złe nawyki żywieniowe
prowadzące do otyłości są liczne obowiązki szkolne
i pozaszkolne, przeciążenie nauką, nieregularność posiłków, opuszczanie ich, ale też nieprawidłowy dobór
składników odżywczych, czyli wszystko to, co możemy nazwać zmianą stylu życia [31,32], w okresie adolescencji na potrzeby żywieniowe zaczynają też mieć
wpływ media i grupy rówieśnicze [33].
Przyczyn otyłości dzieci i młodzieży można także poszukiwać w systemach rodzinno-społecznych. Wg Tatonia [34] otyłość u dzieci najrzadziej występuje (w populacji żeńskiej) w rodzinach o niskich kwalifikacjach
zawodowych, najczęściej zaś w grupie rodzin z wyższym wykształceniem, natomiast w rodzinach wielodzietnych (niezależnie od ich statusu materialnego) oty-
258
NR_4_10.indd 258
łość dziecięca i adolescencyjna jest rzadkością, co sugerować może, iż nie tylko czynniki biologiczno-genetyczne decydują o pojawiających się zaburzeniach, ale
dużą wagę można przypisać również czynnikom środowiskowym i społecznym.
Odpowiednio zbilansowana dieta w przypadku dzieci
ma kluczowe znaczenie dla rozwoju psychoruchowego.
To właśnie w tym okresie ma ona największy wpływ na
sprawne krótko- i długofalowe funkcjonowanie człowieka w przyszłości. W wypadku fazy rozwoju biologicznego organizmu niedostateczna podaż pokarmów
niesie ze sobą negatywne konsekwencje, niemniej jednak pozytywne bilansowanie zapotrzebowania na energię także stanowi czynnik ryzyka. Wiarygodne definiowanie otyłości u osób młodych jest w dalszym ciągu bardzo trudne, gdyż indeks BMI określający nadwagę/otyłość znajduje się w silnej zależności regionalnej, co jest posunięciem sensowym, z punktu widzenia
różnic między rasami, ale nie ułatwia globalnego spojrzenia na problematykę. [35].
BEZSENNOŚĆ
Przekarmianie prowadzi do nadmiernego gromadzenia tkanki tłuszczowej oraz innych niepożądanych skutków, takich jak cukrzyca, choroby sercowo-naczyniowe, miażdzyca, a także nowotwory [36], ale z drugiej
strony także przynosi skutki o charakterze psychospołecznym – obniżoną samoocenę, ostracyzm, wycofanie,
problemy adaptacyjne, czy też zaburzenia o charakterze
depresyjnym, ale także zwiększoną agresję, względem
siebie lub otoczenia. Problem ten może, według amerykańskich danych ogólnopopulacyjnych, dotyczyć nawet 15,5% adolescentów, z zauważalnymi tendencjami
wzrostowymi w ostatnich kilku latach [37,38,39]. Jednym z negatywnych następstw otyłości jest niewydolność oddechowa i bezdech nocny. Zaburzenia snu powiązane z otyłością najczęściej przejawiają się częstym
budzeniem w nocy, bólami głowy i sennością w ciągu
dnia, a co za tym idzie deficytami uwagi i zaburzeniami
funkcji poznawczych [40]. Ze względu na zwiększoną
masę ciała oraz jej następstwa, takie jak: zmiana obwodu szyi i zmniejszenie światła gardła, zwiększeniu języka i języczka czy też zmniejszenie pojemności płuc,
zmniejsza się zdolność wentylacyjna układu oddechowego. Najczęstszą dolegliwością nocną u osób z nieprawidłowym indeksem BMI jest bezdech senny, polegający na okresowym zaniku dostępu powietrza do płuc,
co wpływa na zaburzenia rytmu oddechowego. Definicyjnie o bezdechu możemy mówić w sytuacji, kiedy
ograniczenie przepływu powietrza pojawia się 5 razy
w ciągu godziny, co jest możliwe do zdiagnozowania
w przypadku całonocnych badań nad snem.
Charakterystyka grupy osób badanych
W badaniu wzięło udział 86 osób, niemniej jednak
ze względu na wiek osób badanych i prawdopodob-
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:13
ne trudności z wypełnianiem Ateńskiej Skali Bezsenności do ostatecznej oceny przyjęte zostały ankiety 52
osób. Badania zostały zrealizowane w ramach grantu
KBN 0287/B/P01/2008/35.
Badania przeprowadzono w grupie pacjentów w przedziale wiekowym od 10 do 16 lat. Osoby badane uczestniczyły w turnusie rehabilitacyjno-leczniczym w sanatorium dziecięcym „Jagusia” w Kudowie-Zdroju. U wszystkich osób rozpoznano otyłość prostą BMI powyżej 95
percentyla. Kryterium wyłączenia stanowił wiek poniżej 10 roku życia, iloraz inteligencji – poniżej 70 wg
skali Wechslera, cukrzyca, choroby psychiczne, brak
zgody rodziców, opiekunów na uczestnictwo w badaniach. W badaniach uczestniczyło 27 osób płci żeńskiej i 25 męskiej.
Metody badań
W badaniu wykorzystano kwestionariusz ankiety autorstwa własnego Ateńską Skalę Bezsenności (Athen
Insomnia Scale - AIS), narzędzie oparte o klasyfikację ICD-10 [41,42].
Skala składa się z 8 elementów dotyczących:
• zasypiania po położeniu się do łóżka
• budzenia się w nocy
• budzenia się rano wcześniej niż planowano
• całkowitego czasu snu
• jakości snu
• samopoczucia następnego dnia
• sprawność psychicznej i fizycznej
• senności w ciągu dnia,
ocenianych na skali od 0 do 3, gdzie wartość 0 określa poziom normatywny cechy, natomiast 3 zaburzenie
w danej materii. Zadaniem osoby badanej jest określenie tych objawów, które występowały co najmniej trzy
razy w tygodniu w ciągu ostatniego miesiąca.
Wyniki poddano analizie statystycznej. Do weryfikacji hipotez zastosowano testy dla skali no finalnej przy
przyjętym poziomie istotności p.0,05. Do obliczeń zastosowano program SPSS.
Wyniki
Większość badanych określiła swoje zasypianie po położeniu się do łóżka jako „nieznacznie opóźnione” (20
osób – 40%), 15 osób (30%) jako „opóźnione”, 14 osób
jako „szybkie” a tylko jedna osoba jako „bardzo opóźnione lub bezsenność przez całą noc” (tabela 1.)
W odniesieniu do objawów typu wybudzanie się w nocy
zdecydowana większość (33 osoby – 66%) stwierdziła,
że budzi się „sporadycznie”, u 11 (22%) badanych budzenie się „nie występuje”, u 5 osób (10%) zdarza się
„często” natomiast u jednej tylko osoby budzenie się
pojawia się „bardzo często lub bezsenność przez całą
noc” (tabela 2). Zaburzenia ciągłości snu występowały
u 12 % pacjentów w badanej grupie (tab. 2).
Zbadano również tendencje osób badanych do budzenia się rano wcześniej niż zostało to zaplanowane.
W tym przypadku badania wykazały, że większość badanych (26 osób – 52%) budzi się „nieznacznie wcześniej”, 16 osób (32%) „o zamierzonej godzinie”, 7 osób
(14%) „znacznie wcześniej”, natomiast jedna osoba zadeklarowała, że budzi się „dużo wcześniej lub bezsenność przez całą noc” (tabela 3).
Sumarycznie, przedwczesne wybudzenia występowały u 16% respondentów.
Całkowity czas snu badani określili w większości jako
„wystarczający” (26 osób – 52%), dalej jako „nieznacznie niewystarczający” (15 osób – 30%), „wyraźnie niewystarczający” (8 osób – 16%) oraz „całkowicie niewystarczający lub bezsenność przez całą noc” (1 osoba) (tab. 4).
Kolejne pytanie dotyczyło jakości snu, niezależnie od
czasu jego trwania. Większość badanych (26 osób –
52%) określiła jakość snu jako „satysfakcjonującą”, 21
osób (42%) jako „nieznacznie niesatysfakcjonującą”, 2
osoby jako „wyraźnie niesatysfakcjonującą”, natomiast
jedna jako „całkowicie niesatysfakcjonującą” (tab. 5).
Samopoczucie następnego dnia zdecydowana większość badanych (41 osób – 82%) określiła jako „dobre”,
8 osób (16%) jako „nieznacznie gorsze”, natomiast jedna osoba jako „wyraźnie gorsze”. Odpowiedzi „wybitnie
gorsze” nie wybrała żadna z badanych osób (tabela 6).
Również sprawność psychiczną i fizyczną następnego dnia większość badanych (38 osób – 76%) określiła jako „niezaburzoną”. Tylko 7 osób (14%) zdecydowała się na odpowiedź „nieznacznie zaburzona”, a 5
osób (10%) na odpowiedź „wyraźnie zaburzona”. Żadna z badanych osób nie wybrała odpowiedzi „wybitnie
zaburzona” (tabela 7).
Ostatnie pytanie dotyczyło senności w ciągu dnia. Większość badanych (26 osób – 52%) określiła senność jako
„nieznaczną”, 19 osób (38%) twierdziła, że senność „nie
zdarza się”, natomiast 3 osoby określiły ją jako „wyraźną”, a dwie jako „bardzo nasiloną” (tabela 8).
Dyskusja
Badania o charakterze epidemiologicznym wskazują
także na występowanie wybranych zaburzeń snu jak
i otyłości, przede wszystkim bezsenności [43] W grupie osób śpiących mniej niż 7 godzin na dobę odnotowuje się znacząco wyższe wskaźniki BMI [43] Zaburzenia snu częściej występują wśród kobiet niż u mężczyzn [44]. Częściej występują deficyty snu związane
z cyklami biologicznymi bądź krytycznymi wydarzeniami w życiu – ciąża, poród dziecka, menopauza [44].
Zaburzenia te o charakterze bezsenności dalej prowadzą do negatywnych skutków w zakresie zakłócenia codziennych czynności życiowych, obniżają subiektywnie spostrzeganą jakość życia, jakość relacji społecznych, wzrasta znacząco ryzyko wystąpienia zaburzeń
afektywnych, lękowych oraz uzależnień – w zakresie
nadużywania substancji psychoaktywnych jak i czynności – nawykowego objadania się i wzrostu BMI [18].
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 259
259
2010-12-01 14:59:13
Ewa Mojs i wsp.
W grupie kobiet śpiących 6 i mniej godzin na dobę zaobserwowano, iż 12 % tej grupy ma nadwagę a dalsze
6% jest otyłych w porównaniu z kobietami śpiącymi 7
godzin na dobę.
U osób z deficytami snu obserwuje się niższe poziomy leptyny w porównaniu do populacji ogólnej oraz
wzrost apetytu [45]. Badanie Spigel, Leproult i Van
Cautera (1999) wykazały zaburzenia w zakresie tolerancji glukozy, niższe stężenia tyreotropowego hormonu. Stężenia glukozy we krwi u zdrowych osób z zaburzeniami snu były wyższe niż w grupie zdrowych. Różnica w stężeniach w obydwu grupach wynosiła około
15 mg/dL i była ona istotna statystycznie. Z kolei obniżanie się poziomu glukozy po iniekcji odnotowano
o prawie 40% wolniejsze w grupie osób z zaburzeniami
snu [46]. Badania wykazały także istnienie zależności
między deprywacją snu a wzrostem stężeń apetytozależnej greliny. Deprywacja snu zatem może stanowić
„sygnał” do dla zwiększania zapotrzebowania organizmu na energię i poszukiwania pokarmu gdy jest on
swobodnie dostępny, zwłaszcza poszukiwania produktów zawierających węglowodany. [43, 46].
Kolejną ścieżką przez która zaburzenia snu wpływają na powstawanie otyłości może być aktywacja AUN.
W trakcie snu wolnofalowego aktywność sympatycznego układu nerwowego obniża się podczas gdy parasympatycznego wzrasta. Zaburzenia snu zakłócają
tę fizjologiczna równowagę w aktywności poszczególnych części AUN i tym samym wydzielanie dokrewne.
Większość organów wewnętrznych jest wrażliwa na zakłócenia równowagi aktywności AUN., dotyczy to także wydzielania insuliny, a także leptyny w komórkach
tłuszczowych. Podobnie obniżanie stężenia kortyzolu
we krwi w czasie przed zaśnięciem u osób z zaburzeniami snu był znacząco niższy niż w grupie osób zdrowych, co także może wpływać na aktywność insulinową i pojawienie się klinicznych objawów się cukrzycy.
Zaburzenia snu mogą stanowić czynnik ryzyka powstawania cukrzycy. Dane wskazują jednak że dłużej
trwający sen po okresie deprywacji ma wartości lecznicze i przywraca równowagę hormonalna w organizmie, należy zatem przypuszczać, iż związek miedzy powstaniem otyłości a zaburzeniami snu musi mieć charakter długofalowy i zakłócać funkcjonowanie organizmu na różnych poziomach funkcjonowania.
Badania prospektywne wykazały, iż osoby śpiące 5 lub
mniej godzin na dobę w ciągu następnych lat zwiększa
się ich masa ciała o około 2, 5 kg [43, 46].
Otyłość jest traktowana jako stan przedcukrzycowy,
ponieważ trwająca dłużej insulinooporność upośledza
czynność sekrecyjną komórek β wysp trzustki.
Hiperinsulinemia poprzez wpływ na wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach nerkowych, aktywację układu
współczulnego i zmniejszenie działania wazodilatacyjnego tlenku azotu powoduje zwiększenie ciśnienia
tętniczego krwi. Ponadto zwiększenie masy ciała po-
260
NR_4_10.indd 260
woduje wzrost wewnątrznaczyniowej ilości krwi, co
ma wpływ na zwiększenie objętości wyrzutowej serca.
Wszystkie te czynniki wspólnie powodują przeciążenie
i przerost lewej komory serca, a w przyszłości pojawienie się zaburzeń rytmu serca i niewydolności krążenia.
Otyłość wywołuje różnorodne zaburzenia hormonalne.
Do najważniejszych z nich należą: zespół pseudo-Cushinga, wczesne thelarche, wczesne adrenarche z awansowaniem wieku kostnego, ginekomastia występująca
u chłopców, zespół policystycznych jajników oraz subkliniczna niedoczynność tarczycy i tym samym może
podnosić ryzyko wystąpienia zaburzeń snu.
Udowodniono, że w populacji dzieci i młodzieży z nieprawidłowym BMI częściej rozpoznaje się depresję i ma ona
tym większe nasilenie, im wyższe jest BMI. Niska samoocena otyłych dzieci i brak akceptacji w środowisku rówieśników odpowiadają za niską jakość życia, mogą także tłumaczyć większą częstość prób samobójczych w tej grupie.
Otyłość może także prowadzić do izolacji społecznej,
poczucia nieadekwatności, zależności od otoczenia itp.
a tym samym i zaburzeń snu.
Pomimo, że coraz więcej dzieci jest otyłych, nadal otyłość nie jest akceptowana w społeczeństwie,
szczególnie w krajach Europy i Ameryki Północnej. Otyłe dzieci cierpią z powodu niskiej samooceny i dyskryminacji. Z drugiej strony pewna grupa
z nich odreagowuje stres i niepowodzenia życiowe nadmiernym jedzeniem, gdyż pokarm staje się dla nich
substytutem nieosiągalnych przyjemności życiowych.
Analiza danych wskazuje zatem, iż zależność zaburzenia snu i otyłość ma złożony i dwukierunkowy charakter, co wymaga u każdego pacjenta diagnozy i ustalenia postępowania w tym zakresie.
Wnioski:
Zasypianie po położeniu się do łóżka jako „nieznacznie lub znacznie opóźnione” występowało u 32% dzieci i młodzieży z otyłością.
Zaburzenia ciągłości snu występowały u 12 % w badanej grupie.
Przedwczesne wybudzenia obserwowano u 16% respondentów.
Otyłość prosta stanowi czynnik ryzyka powstania zaburzeń snu.
PIŚMIENNICTWO:
1.
2.
3.
Acta Balneologica
Obuchowska I., Adolescencja, [w:] B. Harwas-Napierała,
J. Trempała (red.), Psychologia rozwoju człowieka t. II,
PWN, Warszawa 2001, s. 163-201.
Hall C.S., Lindzey G., Teorie osobowości, PWN, Warszawa 1998, s. 76-111.
Czerepniak-Walczak M., Niepokoje współczesnej młodzieży w świetle korespondencji do czasopism młodzieżowych, IMPULS, Kraków 1997, s. 56-92.
2010-12-01 14:59:13
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Brzezińska A., Społeczna psychologia rozwoju, Scholar, Warszawa, 2004, s. 144-182, 217-270.
Przetacznik-Gierowska M., Tyszkowa M., Psychologia rozwoju człowieka t. I, PWN, Warszawa 1996.
Erikson E.H., Dzieciństwo i społeczeństwo, Rebis, Poznań 1997, s. 280-293.
Sęk H., Wprowadzenie do psychologii klinicznej, Scholar, Warszawa 2001, s. 83-126.
Erikson E.H., Identity and the Life Cycle, W.W.
Norton&Company, New York-London, 1980, s. 118149.
Erikson E., Youth and Crisis, W.W. Norton&Company,
New York-London, 1968, s. 9-28.
Oleś P., Rozwój osobowości [w:] M. Harwas-Napierała,
J. Trempała J (red.), Psychologia rozwoju człowieka t
III, PWN, Warszawa 2002, s. 131-177.
Orlik-Marciniak E., Agresywność grup subkulturowych [w:] J. Miluska (red.), Psychologia rozwiązywania problemów społecznych. Wybrane zagadnienia,
Poznań 1998, s. 190-212.
Gaweł-Luty E., Pedagogika społeczna, Wyższa Szkoła Humanistyczna Towarzystwa Wiedzy Powszechnej
w Szczecinie, Szczecin 2004, s. 23-31.
Trempała J., Rozwój poznawczy [w:] M. HarwasNapierała, J. Trempała J (red.), Psychologia rozwoju
człowieka t III, PWN, Warszawa 2002, s. 13-44.
Hurme H., Rozwój emocjonalny [w:] M. HarwasNapierała, J. Trempała (red.), Psychologia rozwoju człowieka t III, PWN, Warszawa 2002, s. 45-70.
Ziółkowska B., Specyfika stadium adolescencji jako
kontekst ekspresji „anorexia nervosa”, [w:] A. Brzezińska, M. Bardziejewska, B. Ziółkowska (red.), Zagrożenia rozwoju w okresie dorastania, Wydawnictwo Fundacji Humaniora, Poznań 2003, s. 153-172.
Kowalik S., Rozwój społeczny [w:] M. Harwas-Napierała,
J. Trempała (red.), Psychologia rozwoju człowieka t III,
PWN, Warszawa 2002, s. 71-105.
Pilch T., Grupa rówieśnicza jako środowisko wychowawcze [w:] T. Pilch, I. Nepalczyk (red.), Pedagogika
społeczna, ŻAK, Warszawa 1995.
Stanisławiak E., Co warto wiedzieć o grupie społecznej? [w:] E. Stanisławiak (red.), Wybrane problemy
psychologii społecznej, Wyższa Szkoła Pedagogiczna Towarzystwa Wiedzy Powszechnej w Warszawie,
Warszawa 2004b, s. 161-173.
Borkowski J., Podstawy psychologii społecznej, ELIPSA, Warszawa 2003.
Senejko A., Lachowicz-Tabaczek K., Podmiotowe i społeczne czynniki ryzyka uzależnienia młodzieży od alkoholu, Psychologia Rozwojowa, 2 (8) 2003, s. 81-96.
Szilagyi-Pągowska I., Zachowania zdrowotne i styl życia, [w:] K. Bożkowa, A. Sito (red.), Opieka zdrowotna nad rodziną, PZWL, Warszawa 1994.
Kornatowska I., Potrzeby psychiczne dzieci i młodzieży, [w:] K. Bożkowa, A. Sito (red.), Opieka zdrowotna nad rodziną, PZWL, Warszawa 1994.
23. Paruszewska J., Ogólna charakterystyka okresu dorastania, [w:] J. Paruszewska (red.), Dokąd dążysz nastolatku?, Polskie Towarzystwo Higieny Psychicznej,
Warszawa 2002, s. 13-21.
24. Trempała J., Czyżowska D., Rozwój moralny [w:] M.
Harwas-Napierała, J. Trempała J (red.), Psychologia
rozwoju człowieka t III, PWN, Warszawa 2002, s.
106-130.
25. Socha P., Stadialny rozwój sądów moralnych w koncepcji Lawrence`a Kolhberga. Przegląd i ocena głównych tez [w:] P. Socha (red.), Duchowy rozwój człowieka, Wydawnictwo UJ, Kraków 2000, s. 145-164.
26. Trempała J., Koncepcje rozwoju człowieka [w:] J.
Strelau (red), Psychologia. Podręcznik akademicki
tom 1, GWP, Gdańsk 2000.
27. Brzezińska A., Tobiasz E., Poziom rozwoju poznawczego i stadium rozwoju moralnego a zaburzenia zachowania u chłopców w późnej fazie dorastania [w:]
A. Brzezińska, M. Bardziejewska, B. Ziółkowska (red.),
Zagrożenia rozwoju w okresie dorastania, Wydawnictwo Fundacji Humaniora, Poznań 2003, s. 119-152.
28. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. WHO Technical Report Series. World Health
Organisation, Geneva 2000
29. Jarosz M., Rychlik E.: Otyłość epidemią XXI wieku [W:] Otyłość. Zapobieganie i leczenie. Jarosz M.,
Kłosiewicz-Latoszek L. (red.) Wydawnitwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, s.16-24
30. Szadkowska A., Bodalski J. Otyłość u dzieci i młodzieży. Przew Lek 2003, 6, 9, s. 54-58
31. Wądołowska L.: Grupy ludności podwyższonego ryzyka zaburzeń zdrowia i ich problemy żywieniowe [W:] Żywienie człowieka a zdrowie publiczne, Gawęcki J., Roszkowski W. (red.), Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009,
s. 219-235
32. Jeżewska-Zychowicz M.: Nieprawidłowe zachowania żywieniowe młodzieży w wieku 13-15 lat i ich
uwarunkowania na przykładzie zwyczaju pojadania między posiłkami [W:] Wybrane problemy nauki
o żywieniu człowieka u progu XXI wieku, Brzozowska A., Gutkowska K. (red.), Wydawnictwo SGGW,
Warszawa 2004, s. 272-278
33. Strzelecka M., Cybulski M., Strzelecki W.: Kampanie
i reklamy społeczne a jadłowstręt psychiczny - przegląd serwisów internetowych zawierających treści
pro- i antyzdrowotne. [W:] Zarządzanie Zdrowiem
Publicznym w obliczu zagrożeń cywilizacyjnych, Głowacka M.D. (red.), Wydawnictwo Wyższej Szkoły
Komunikacji i Zarządzania, Poznań 2006
34. Tatoń J., Czech A., Bernas A.: Otyłość. Zespół metaboliczny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, s. 51-52
35. Bryl W., Pupek-Musialik D.: Otyłość u osób w młodym wieku – konsekwencje zdrowotne, koniecznośc prewencji, zasady postępowania [W:] Oty-
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 261
261
2010-12-01 14:59:13
Ewa Mojs i wsp.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
262
NR_4_10.indd 262
łość i zespół metaboliczny. Od teorii do praktyki. Pupek-Musialik D. (red.), Via Medica, Gdańsk
2007, s. 79-88
Svacina S.: Przekarmianie – konsekwencje czynnościowe i kliniczne [W:] Podstawy żywienia klinicznego, Sobotka L. (red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, s. 21-31
Flegal K.M. et al. Prevalence and trends in obesity
among US adults, 1999-2000, JAMA 2002; 288, s.
1723-1727
Ogden C.L. et al.: Prevalence and trends in overweight among US children and adoelscents, 19992000, JAMA 2002; 288, s. 1728-1732
Roth J.L, Doerfer B.M.: Management of the Obese
Patient [w:] Nutrition and Gastrointestinal Disease,
DeLegge M.H (red.), Humana Press, Totowa, New
Jersey 2008, s. 205-226
Tatoń J., Czech A., Bernas A.: Otyłość. Zespół metaboliczny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10.
Soldatos C.R. et al.Athens Insomnia Scale: validation of an instrument based on ICD-10 criteria.
Journal of Psychosomatic Research, 2000, 48, 6, s.
555-560.
Roth T.: The Sleep-Wake Cycle and Its Clinical Implications in Understanding and Managing Insomnia CME, WWW: Medscape neurology resources.
Seiden D, Zammit G, Sainati S, Zhang J.: An Efficacy, Safety, and Dose-Response Study of Ramelteon in Patients With Chronic Primary Insomnia.
Sleep Med. 2006;7:17.
44. Lundt, L.: Sleep and Sleep Disorders in Women:
Unique Challenges and Solutions.WWW: Medscape Neurology & Neurosurgery.
45. Nowicki, Z. (2002). Uwagi ogólne dotyczące problematyki snu. Sen 2(Supl. A): A1-A6.
46. Taheri, S. and E. Mignot (2002). The genetics of
sleep disorders. Lancet Neurol 1(4): 242.
Źródła finansowania: grant KBN 0287/B/P01/2008/35
Ewa Mojs
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Wydział Nauk o Zdrowiu
Zakład Psychologii Klinicznej
ul. Bukowska 70
60-812 Poznań
tel. 061-854-72-73, fax. 061- 854-72-74
e-mail: [email protected] ; [email protected]
??
???
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:13
Społeczny odbiór lecznictwa
uzdrowiskowego na podstawie opinii
pacjentów komercyjnych
THE SOCIAL VIEW OF THERMAL MEDICINE BASED ON SELF-PAID PATIENT’S OPINION
ОБЩЕСТВЕННОЕ МНЕНИЕ ПО ПОВОДУ КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА
ОСНОВЕ ВЫВОДОВ КОММЕРЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
PIOTR KALMUS1, LILLA SZYNKOWSKA2
1
Z Bydgoskiej Szkoły Wyższej w Bydgoszczy, Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii
w Poznaniu
2
Z 22 Wojskowego Szpitala Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnego SPZOZ w Ciechocinku
Streszczenie
Wstęp. Lecznictwo uzdrowiskowe funkcjonuje w systemie ochrony zdrowia, prowadząc leczenie
pacjentów w różnym stopniu zaawansowania choroby, co pociąga za sobą odpowiednie nasycenie jakościowe opieki medycznej tych zakładów. Z lecznictwa uzdrowiskowego korzystają coraz
liczniej pacjenci komercyjni, wybierając samofinansowanie leczenia z różnorodnych powodów.
Cel. Celem pracy jest próba opisu komercyjnego pacjenta stacjonarnego lecznictwa uzdrowiskowego, próba oceny motywacji do samofinansowania leczenia uzdrowiskowego, oceny
jego oczekiwań co do tego rodzaju leczenia, a także postrzegania przez niego systemu leczenia
uzdrowiskowego w Polsce.
Materiał i metodyka. Badaniami ankietowymi objęto 200 losowo dobranych pacjentów komercyjnych sanatoriów i szpitala uzdrowiskowego. Anonimowa ankieta zawierała cztery pytania
z gotowymi kilkoma odpowiedziami. Ponadto pacjenci określali w ankiecie płeć, wiek, aktywność zawodową oraz wykształcenie.
Wyniki i omówienie. Ze stacjonarnego leczenia uzdrowiskowego korzystały przede wszystkim
kobiety (64%), osoby po 60 rż. (59%), emeryci/renciści (59%), z wykształceniem średnim i wyższym (90%). Dla większości badanych celem przyjazdu do uzdrowiska była poprawa stanu zdrowia (62%). Odsetek takich odpowiedzi był większy wśród pacjentów sanatorium uzdrowiskowego. 37,5% wszystkich ankietowanych określiło jako cel przyjazdu wypoczynek i regenerację
sił organizmu. Odsetek takich odpowiedzi był większy wśród pacjentów szpitala uzdrowiskowego. Wskazuje to na niezrozumienie przez pacjentów roli poszczególnych zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, ich miejsca w systemie ochrony zdrowia. Głównym oczekiwaniem kierowanym w stosunku do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego było uzyskanie dobrych zabiegów
fizykalnych (65%). Aż 17% ankietowanych wolałoby samemu wybrać sobie zabiegi, co świadczy o postrzeganiu zakładów lecznictwa uzdrowiskowego jako ośrodków spa, a nie ośrodków
w pełni medycznych. Jako główną przyczynę przyjazdu na koszt własny, 38% ogółu pacjentów
i 46% pacjentów sanatorium uzdrowiskowego, wskazało długi czas oczekiwania na skierowanie z Narodowego Funduszu Zdrowia. Dla pacjentów szpitala uzdrowiskowego najważniejsza była możliwość wyboru miejsca i terminu leczenia (31%). Dla większości ankietowanych
samofinansowanie leczenia uzdrowiskowego było małym obciążeniem finansowym (59%).
Wnioski. 1. Pacjenci komercyjni stacjonarnego lecznictwa uzdrowiskowego poszukują w uzdrowisku przede wszystkim szeroko rozumianych świadczeń zdrowotnych, lecz w dużej mierze są
to świadczenia z zakresu profilaktyki zdrowotnej i odnowy biologicznej. 2.Dokonując wyboru zakładu lecznictwa uzdrowiskowego, pacjenci komercyjni nie kierują się potencjałem medycznym ośrodka, jego możliwościami leczniczymi i określonym miejscem w systemie ochrony
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 263
263
2010-12-01 14:59:14
Piotr Kalmus, Lilla Szynkowska
zdrowia. 3. Potencjał kadrowo-sprzętowy zakładów lecznictwa uzdrowiskowego nie jest w pełni wykorzystywany przez pacjentów komercyjnych, co zwłaszcza dotyczy szpitali uzdrowiskowych. 4. Konieczne jest prowadzenie działań edukacyjnych w celu zmiany społecznego wizerunku lecznictwa uzdrowiskowego.
Słowa kluczowe: leczenie uzdrowiskowe, szpital uzdrowiskowy, sanatorium uzdrowiskowe, pacjent pełnopłatny
Summary
Introduction. Thermal medicine functions in the health care system. It provides medical care to
patients in various stages of diseases, which involves adequate quality of medical service in various kinds of thermal centres. More and more self-paid patients are now becoming regular clients
of thermal medicine for the various reasons.
Aim. The aim of the study is to describe the self-paid in-patients of thermal treatment, to evaluate
their motivations to pay for this treatment by themselves, to assess their expectations of this kind
of treatment and to describe how the thermal medicine system in Poland looks like in their eyes.
Material and methods. Two hundred randomized self-paid in-patients of thermal sanatoria and
thermal hospital were surveyed. There were four preset questions in the anonymous questionnaire. Patients were also asked to determine their sex, age, occupational status and education.
Results and discussion. The major group of in-patients of the thermal treatment consisted of women (64%), patients aged of 60 and above, pensioners and patients with higher or middle education. The most common reason for visiting the thermal centre was to improve their health (62%).
The percentage of such answers was higher in the group of thermal sanatorium patients. 37.5%
of all respondents said that their aim was to relax and regenerate their organisms. The percentage of such answers was higher in the group of thermal hospital patients. This shows that patients
don’t understand the role of the particular thermal centres and their place in the health care system. The main expectation of thermal centres was to obtain good thermal procedures (65%). As
many as 17% of all preferred to choose the medical procedures by themselves. It shows that for
the majority of respondents, thermal treatment meant only thermal procedures, not full medical care. The main reason, for all investigated (38%) and for patients of thermal sanatoria (46%),
why they paid for the treatment by themselves was that it usually takes too much time to be referred to the thermal centre within the National Health System. The possibility of choosing the
time and the place of thermal treatment was the main reason that maid the thermal hospital patients pay for the treatment by themselves (31%). For majority of respondents, paying for the treatment was a slight financial burden (59%).
Conclusions. 1. The self-paid in-patients of thermal treatment search for wide medical services
in thermal resorts, but these are mostly prophylactic and spa services for a large proportion of
them.2. Choosing the thermal centre, the self-paid in-patients don’t take into account it’s medical potential, medical possibilities and its place in the health care system. 3. The human resources and technical potential of thermal resorts is not fully tapped by self-paid in-patients, especially in thermal hospitals. 4. An education should be provided to change the social view of the
thermal medicine
Key words: thermal therapy, thermal hospital, thermal sanatorium, self-paid patient
Резюме
Вступление. Курортное лечение функционирует в системе службы здравоохранения и
проводит лечение пациентов с различной степенью выраженности болезней, что ведёт за
собой соответственное качественное насыщение медицинской помощью эти учреждения.
Курортным лечением пользуются все большее количество коммерческих пациентов,
выбирающих самофинансирование лечения по различным поводам.
Цель. Целью работы является проба описания коммерческого стационарного пациента
находящегося на курортном лечении, и проба выяснение его мотивации к самофинансированию
курортного лечения, оценка им ожидаемого результата от выбранного лечения, а также
наблюдение его глазами системы курортного лечения в Польше.
Материал и методы. Исследование проведено при помощи анкет, которыми было охвачено
264
NR_4_10.indd 264
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:14
PACJENCI KOMERCYJNI W UZDROWISKU
200 случайно выбранных коммерческих пациентов в санаториях и санаторных госпиталях.
Анкета была анонимной, содержала четыре вопроса с несколькими готовыми ответами.
Кроме этого пациенты в анкете отмечали пол, возраст, профессиональную активность
а также образование.
Результаты и их обсуждение. Стационарным курортным лечением пользовались
преимущественно женщины (64%), люди после 60 года жизни (59%), пенсионеры/инвалиды
(59%), со средним и высшим образованием (90%). Для большинства исследуемых целью
приезда в санаторий было улучшение состояния здоровья (62%). Процент таких ответов был
большим среди пациентов курортных санаториев. 37,9% всех анкетированных определило
цель приезда как отдых и восстановление сил организма. Процент таких ответов был выше
среди пациентов санаторных госпиталей. Это указывает на непонимание пациентами
роли отдельных курортных учреждений в лечении, их место в системе здравоохранения.
Главным ожиданием приехавших на санаторно – курортное лечение было получение
хороших процедур (65%). До 17 % опрошенных желали самостоятельно выбрать себе
процедуры, что свидетельствует о том, что курортное лечение ими рассматривается как
Спа – салоны, а не медицинский центр. Одной из главных причин приезд за собственный
счет 38% всех пациентов и 48% пациентов курортных санаториев состояла в том, что
очень долго надо ждать путёвки от Государственного фонда здоровья. Для пациентов
санаторного госпиталя самым важным была возможность выбора места и времени
лечения (31%). Для большинства анкетированных самофинансирование курортного
лечения было незначительной финансовой нагрузкой (59%).
Выводы. 1. Коммерческие пациенты стационарного курортного лечения ищут на курорте в
первую очередь лечебную помощь в широком понимании этого слова, но в большей мере
эта помощь носит характер профилактический и для биологического восстановления. 2.
Выбирая лечебное курортное учреждение, коммерческие пациенты не обращают внимание
на потенциал медицинского центра, его лечебные возможности и соответствующее место в
системе здравоохранения. 3. Кадрово – инструментальный потенциал курортных лечебных
учреждений не используется в полном объёме коммерческими пациентами, что в большей
мере относится к санаторным госпиталям. 4. Необходимо проводить разъяснительную
работу для изменения общественного мнения по поводу курортного лечения.
Ключевые слова: курортное лечение, курортный госпиталь, курортный санаторий,
оплаченный пациент
Wstęp
Lecznictwo uzdrowiskowe w Polsce stanowi integralną część
systemu ochrony zdrowia. Zadaniem lecznictwa uzdrowiskowego jest prowadzenie leczenia z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych, klimatu i morza. Jest ono
prowadzone w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, które są zakładami opieki zdrowotnej (1).
System lecznictwa uzdrowiskowego obejmuje trzy rodzaje zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. Są to sanatoria
uzdrowiskowe i szpitale uzdrowiskowe (lecznictwo uzdrowiskowe stacjonarne) oraz przychodnie uzdrowiskowe (leczenie uzdrowiskowe ambulatoryjne). Poszczególne rodzaje
zakładów lecznictwa uzdrowiskowego przeznaczone są dla
pacjentów w różnych stanach chorobowych, przy czym zadaniem szpitali uzdrowiskowych jest prowadzenie leczenia
pacjentów wymagających świadczeń medycznych o większej intensywności, stąd zatrudniają one wyżej wykwalifikowaną kadrę medyczną i dysponują wyższej klasy sprzętem medycznym. Zadaniem sanatoriów uzdrowiskowych
jest prowadzenie leczenia pacjentów wymagających całodo-
bowych świadczeń medycznych, lecz o mniejszej intensywności, także udzielanie świadczeń profilaktycznych. Leczenie ambulatoryjne przeznaczone jest dla pacjentów w lekkich stanach chorobowych oraz realizuje zadania profilaktyki zdrowotnej (1). Nie należy zapominać też o zadaniach
z zakresu diagnostyki, które winny być realizowane w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, a zwłaszcza szpitalach
uzdrowiskowych (2, 3). Właściwe skierowanie pacjenta do
odpowiedniego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego w dużej mierze warunkuje sukces terapeutyczny. Pozwala również
na właściwe wykorzystanie potencjału medycznego zakładu.
Ze wszystkich powyższych form leczenia w uzdrowisku, pacjenci mogą korzystać w ramach środków Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie właściwego skierowania, lub
też opłacając pobyt z własnych środków finansowych (pacjenci komercyjni) (1).
Z tej ostatniej drogi korzystają licznie pacjenci stacjonarnego lecznictwa uzdrowiskowego. Jako przyczyny tego faktu
rozpatruje się długi okres oczekiwania na możliwość skorzystania z tego rodzaju leczenia ze środków publicznych, wy-
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 265
265
2010-12-01 14:59:14
Tabela 1. Ogólna charakterystyka badanych
Płeć
Wiek
Aktywność zawodowa
K
M
Do 59
rż.
od 60 rż.
uczeń/
bezrobotny
pracujący
Emeryt/
rencista
wyższe
i średnie
zawodowe
i podstawowe
szpital
uzdrowiskowy
n
61
39
36
64
5
37
58
93
7
%
61%
39%
36%
64%
5%
37%
58%
93%
7%
sanatorium
uzdrowiskowe
n
67
33
46
54
2
39
59
88
12
%
67%
33%
46%
54%
2%
39%
59%
88%
12%
razem
n
128
72
82
118
7
76
117
180
19
%
64%
36%
41%
59%
3%
38%
59%
90%
10%
nikający z niedostatku finansowania leczenia uzdrowiskowego. Nie jest to jednakże jedyna przyczyna. Leczenie na
podstawie skierowania z Narodowego Funduszu Zdrowia
ma swoje określone zasady i ograniczenia, które dla niektórych osób mogą być na tyle uciążliwe, że stanowią podstawę do podjęcia decyzji o samofinansowaniu leczenia uzdrowiskowego. Między innymi nie daje pacjentowi prawa wyboru miejsca i terminu leczenia, a także określenia długości jego trwania. Z kolei zakłady lecznictwa uzdrowiskowego, mając na uwadze tę grupę klientów, przygotowują dla
nich różnorodne ponadstandardowe usługi. Są to zarówno
świadczenia medyczne, np. dodatkowe atrakcyjne zabiegi,
jak i świadczenia typu rekreacyjnego, świadczenia z zakresu spa, czy też atrakcje turystyczno-rozrywkowe.
Niejednokrotnie, to właśnie owe dodatkowe pozamedyczne usługi, decydują o wyborze zakładu lecznictwa uzdrowiskowego przez pacjentów komercyjnych. Część z nich
może wykupić pobyt w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego nie poszukując w ogóle świadczeń medycznych. Jakie zatem są społeczne potrzeby i oczekiwania związane
z lecznictwem uzdrowiskowym? Jak jest ono postrzegane
w społeczeństwie?
Grupa pacjentów komercyjnych lecznictwa uzdrowiskowego
jest dobrym modelem badawczym do uzyskania odpowiedzi na te pytania. Decyzje podejmowane przez pacjentów
komercyjnych, jako że podejmowane są rozważnie z uwagi na angażowanie własnych środków finansowych, a także niezależnie od istniejących ograniczeń systemu ochrony
zdrowia, są cennym miernikiem potrzeb i oczekiwań społecznych związanych z systemem lecznictwa uzdrowiskowego. Są także dobrym źródłem informacji, jak to lecznictwo jest przez społeczeństwo postrzegane.
Badanie niniejsze jest kontynuacją obserwacji autorów, których pierwszy etap opublikowano w roku 2008 (4).
Cel
Celem pracy jest próba opisu komercyjnego pacjenta stacjonarnego lecznictwa uzdrowiskowego, próba oceny motywacji do samofinansowania leczenia uzdrowiskowego,
oceny jego oczekiwań co do tego rodzaju leczenia, a także próba opisania, jak postrzega on system leczenia uzdrowiskowego w Polsce.
266
NR_4_10.indd 266
Wykształcenie
Materiał i metodyka
Badaniami objęto łącznie 200 losowo dobranych pacjentów opłacających stacjonarne leczenie uzdrowiskowe w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego w Uzdrowisku Ciechocinek w latach 2007-2008 r. Stu spośród badanych odbywało leczenie w sanatoriach uzdrowiskowych (Sanatorium „Polex-Ruch”, Sanatorium „Sanvit”, Sanatorium
ZNP, Sanatorium „Promień”). Kolejnych stu ankietowanych przebywało w 22 Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnym.
Badani otrzymywali do wypełnienia anonimową ankietę, zawierającą cztery pytania z gotowymi kilkoma odpowiedziami. Ankietowanych proszono o zaznaczenie tylko
jednej, najbardziej według nich prawdziwej odpowiedzi.
Pytania i zestawy odpowiedzi przedstawiono w tabeli 1.
Ponadto pacjenci określali w ankiecie płeć, wiek, aktywność zawodową oraz wykształcenie.
Wyniki ankiety analizowano dla ogółu badanych oraz w podziale na grupę pacjentów sanatorium uzdrowiskowego
i pacjentów szpitala uzdrowiskowego.
Wyniki
Większość ankietowanych pacjentów komercyjnych stacjonarnego lecznictwa uzdrowiskowego stanowiły kobiety (64%). Odsetek kobiet wśród pacjentów z sanatorium
uzdrowiskowego (67%) i szpitala uzdrowiskowego (61%)
był podobny.
Wśród ankietowanych dominowały osoby po 60 rż. (59%
ogółu badanych, 54% pacjentów sanatorium uzdrowiskowego i 64% pacjentów szpitala uzdrowiskowego).
Większość ankietowanych stanowili emeryci/renciści (59%
ogółu badanych), 38% ogółu badanych było osobami zawodowo czynnymi, 3% ogółu badanych zaliczało się do grupy
uczeń/bezrobotny. Proporcje te były zbliżone dla pacjentów
sanatorium uzdrowiskowego, jak i szpitala uzdrowiskowego.
Większość ankietowanych to osoby z wykształceniem średnim i wyższym (90% ogółu badanych, 88% pacjentów sanatorium uzdrowiskowego i 93% pacjentów szpitala uzdrowiskowego). Dane te zebrano w tabeli 2.
Odpowiadając na pytanie pierwsze ankiety, o cel przyjazdu do uzdrowiska, większość badanych wskazała jako
główny cel poprawę stanu zdrowia (62%). W grupie pa-
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:14
Tabela 2. Pytania ankietowe z zestawem odpowiedzi. Do wyboru tylko jedna, najwłaściwsza odpowiedź
PYTANIE 1
JAK JEST CEL PRZYJAZDU PANI / PANA DO UZDROWISKA?
1. Przede wszystkim chcę poprawić stan swojego zdrowia
2. Przede wszystkim chcę wypocząć i zregenerować siły mojego organizmu
3. Przede wszystkim chcę poznać Uzdrowisko i jego okolice
4. Przede wszystkim chcę poznać nowych interesujących ludzi i zawrzeć nowe znajomości lub zacieśnić znajomość z osobą
z która przyjechałam / przyjechałem
PYTANIE 2
NA JAKIE DZIAŁANIA MEDYCZNE LICZY PANI / PAN W TRAKCIE POBYTU?
1. Przede wszystkim oczekuję opieki lekarza specjalisty, właściwego dla mojego stanu zdrowia, który obejmie mnie specjalistyczna
opieką i poprowadzi leczenie
2. Przede wszystkim oczekuję dobrych zabiegów leczniczych, które zleci mi lekarz, który pracuje w Uzdrowisku
3. Wolałabym / wolałbym sam wybrać sobie zabiegi, bo najlepiej wiem, co mi pomaga
PYTANIE 3
DLACZEGO PRZYJECHAŁA PANI / PAN NA WŁASNY KOSZT A NIE NA SKIEROWANIE Z NARODOWEGO FUNDUSZU
ZDROWIA?
1. Przede wszystkim dlatego, że bardzo długo oczekuje się na skierowanie z Narodowego Funduszu Zdrowia
2. Przede wszystkim dlatego, że uzyskanie skierowania za pośrednictwem Narodowego Funduszu Zdrowia jest dla mnie zbyt skomplikowane, wymaga trudu i czasu (konieczna wizyta lekarska, wypisanie skierowania, konieczne przekazanie skierowania do Narodowego Funduszu Zdrowia itp.)
3. Przede wszystkim dlatego, że płacąc samodzielnie, mogę pojechać tam, gdzie chcę i kiedy chcę, a nie tam, gdzie skieruje mnie Narodowy Fundusz Zdrowia
4. Przede wszystkim dlatego, że będąc na pobycie pełnopłatnym oczekuję, że będę lepiej obsłużona / obsłużony niż przebywając na
skierowaniu z Narodowego Funduszu Zdrowia
5. Przede wszystkim dlatego, że nie mogę (lub nie chcę) przebywać w Uzdrowisku aż trzy tygodnie, mogę (lub chcę) być krócej
PYTANIE 4
PROSIMY O PODANIE PANI / PANA WYSIŁKU FINANSOWEGO ZWIĄZANEGO Z PRZYJAZDEM
1. Jestem dobrze sytuowana / sytuowany, więc opłacenie pobytu w Uzdrowisku nie stanowi dla mnie obciążenia materialnego, mogę
sobie pozwolić na pobyt w Uzdrowisku bez większych wyrzeczeń
2. Opłacenie pobytu w Uzdrowisku było związane z pewnym obciążeniem finansowym i wymagało rezygnacji z innych wydatków, ale
przy pewnym wysiłku finansowym, mogę sobie na to pozwolić
3. Opłacenie pobytu w Uzdrowisku wymagało ode mnie sporych wyrzeczeń finansowych – długiego odkładania pieniędzy lub też zaciągnięcia pożyczki, czy też sfinansowania mojego pobytu przez rodzinę lub znajomych, bo mnie na to nie stać
cjentów sanatorium uzdrowiskowego odsetek ten wynosił 68%, a w grupie pacjentów szpitala uzdrowiskowego
56%. 37,5% wszystkich ankietowanych określiło, że podstawowym celem przyjazdu jest wypoczynek i regeneracja sił organizmu. Cel ten wskazało 31% pacjentów sanatorium uzdrowiskowego i 44% pacjentów szpitala uzdrowiskowego. Jedna osoba spośród wszystkich ankietowanych (przebywająca w sanatorium uzdrowiskowym) wskazała jako najważniejszy cel przyjazdu poznanie uzdrowiska i okolic, co stanowi 0,5% wszystkich badanych i 1%
pacjentów sanatorium uzdrowiskowego.
W odpowiedzi na pytanie drugie, dotyczące najważniejszych oczekiwań ze strony działań medycznych w trakcie
pobytu w uzdrowisku, najwięcej ankietowanych wskazało oczekiwanie dobrych zabiegów leczniczych. Odpowiedzi takiej udzieliło 65% wszystkich ankietowanych, 73%
pacjentów sanatorium uzdrowiskowego i 57% pacjentów
szpitala uzdrowiskowego. Przede wszystkim opieki lekarza
specjalisty oczekiwało 18% ogółu badanych, 11% pacjentów sanatorium uzdrowiskowego i 25% pacjentów szpitala uzdrowiskowego. 17% ogółu ankietowanych stwierdziło, że wolałoby samemu wybrać sobie zabiegi. Odsetek takich odpowiedzi był podobny w grupie pacjentów
sanatorium uzdrowiskowego (16%) jak i szpitala uzdro-
wiskowego (18%).
Odpowiadając na pytanie trzecie, o przyczynę przyjazdu
na koszt własny, 38% ogółu pacjentów wskazało jako główną przyczynę zbyt długie oczekiwanie na leczenie w ramach systemu Narodowego Funduszu Zdrowia. 25,5%
ogółu badanych wskazało jako podstawową przyczynę
możliwość wyboru miejsca i terminu pobytu na leczeniu,
23,5% – skomplikowaną procedurę uzyskiwania skierowania w ramach systemu Narodowego Funduszu Zdrowia, 6% – oczekiwanie lepszej obsługi, jako pacjenta komercyjnego, zaś 1% – możliwość pobytu krótszego niż
w ramach skierowania z Narodowego Funduszu Zdrowia. W grupie pacjentów sanatorium uzdrowiskowego,
najwięcej ankietowanych określiło, że główną przyczyną
przyjazdu do uzdrowiska na koszt własny było długie oczekiwanie na uzyskanie skierowania poprzez system Narodowego Funduszu Zdrowia (46%), kolejno – skomplikowana procedura uzyskiwania skierowania w systemie Narodowego Funduszu Zdrowia (27%), możliwość wyboru
miejsca i terminu pobytu (20%), oczekiwanie lepszej obsługi (6%) oraz możliwość krótszego pobytu niż w ramach
skierowania z Narodowego Funduszu Zdrowia (1%). Odmienny był rozkład odpowiedzi w grupie ankietowanych ze
szpitala uzdrowiskowego. Pacjenci ci za główną przyczynę
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 267
267
2010-12-01 14:59:14
Ryc. 1. Rozkład odpowiedzi udzielonych na poszczególne pytania przez wszystkich ankietowanych
oraz w podziale na pacjentów sanatorium uzdrowiskowego i szpitala uzdrowiskowego
przyjazdu na koszt własny uznali możliwość wyboru miejsca i terminu leczenia (31%). Kolejne wskazania dotyczyły:
długiego oczekiwania na uzyskanie skierowania w ramach
Narodowego Funduszu Zdrowia (30%), skomplikowanej
procedury uzyskiwania skierowania w systemie Narodowego Funduszu Zdrowia (20%), oczekiwanie lepszej obsługi
(6%) oraz możliwości krótszego pobytu na leczeniu (1%).
Na pytanie 4, o wysiłek finansowy związany z przyjazdem, większość ankietowanych odpowiedziała, że związane to było dla nich z małym obciążeniem finansowym
(59% ogółu ankietowanych, 72% pacjentów sanatorium
uzdrowiskowego i 46% pacjentów szpitala uzdrowiskowego). Jako dobrze sytuowanych określiło się 25% ogółu
268
NR_4_10.indd 268
ankietowanych, 8% pacjentów sanatorium uzdrowiskowego i 42% pacjentów szpitala uzdrowiskowego. Przyjazd na
własny koszt był dużym obciążeniem dla 16% ogółu badanych, 20% pacjentów sanatorium uzdrowiskowego i 12%
pacjentów szpitala uzdrowiskowego. Dane powyższe zebrano na rycinie 1.
Omówienie
Lecznictwo uzdrowiskowe jest integralną częścią systemu
ochrony zdrowia (1). Służy prowadzeniu leczenia pacjentów
z wykorzystaniem specyficznych tylko sobie metod, wykorzystujących głównie działanie naturalnych surowców leczniczych (2, 3). Na wizerunku tego rodzaju lecznictwa ciąży
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:14
jednakże brzemię wielu lat, kiedy to traktowane było jako
„wczasy lecznicze”, a rola świadczeń medycznych była często
zmarginalizowana i podporządkowana innym aspektom pobytu w atrakcyjnej miejscowości uzdrowiskowej.
Takie spojrzenie na lecznictwo uzdrowiskowe pokutuje do
dziś wśród pacjentów, co odzwierciedla się niejednokrotnie
w niewłaściwych ich oczekiwaniach w stosunku do tego rodzaju leczenia. Pokutuje też w świadomości organizatorów
systemu lecznictwa uzdrowiskowego, co powoduje chociażby problemy w reformowaniu systemu kierowania pacjentów
na ten rodzaj leczenia.
Teraźniejszość lecznictwa uzdrowiskowego to w dużej mierze dynamicznie rozwijający się rynek uzdrowiskowych usług
medycznych i pacjent komercyjny, będący w centrum jego
zainteresowania. Zakłady lecznictwa uzdrowiskowego, wobec zmniejszonego finansowania świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zabiegają o pacjentów komercyjnych.
Tworzony przez nie produkt marketingowy posiada niejednokrotnie bardzo rozbudowaną otoczkę rdzenia produktu,
który stanowią świadczenia medyczne, eksponując korzyści
dodatkowe, często odległe od tych świadczeń (5).
W świetle powyższych uwarunkowań, rodzi się pytanie, jak
na lecznictwo uzdrowiskowe patrzy pacjent? Czego od lecznictwa uzdrowiskowego oczekuje ? Czy to spojrzenie i oczekiwania są zgodne z ustawową misją tego rodzaju lecznictwa?
Istnieją badania, wskazujące na duże rozbieżności w tym zakresie (4, 6). Wreszcie, kto decyduje się zaangażować swoje własne środki finansowe w celu wyjazdu do uzdrowiska?
Dane dotyczące badanej grupy pacjentów, przedstawione
w tabeli 2, wskazują że większość pacjentów komercyjnych
stacjonarnego lecznictwa uzdrowiskowego stanowiły kobiety. Wśród pacjentów przeważały osoby w wieku od 60 rż.
wzwyż. Zdecydowana większość badanych zaliczała się do
grona emerytów/rencistów. Przytłaczającą większość badanych stanowili pacjenci z wyższym i średnim wykształceniem.
Procentowy udział poszczególnych grup pacjentów był zbliżony dla poszczególnych zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, jak i dla ogółu badanych.
Pierwszym i zasadniczym pytaniem, jakie zawarto w ankiecie, było pytanie o cel przyjazdu do uzdrowiska. Większość
badanych przyjechała do uzdrowiska w celu poprawy stanu
zdrowia, co wydaje się sprawą oczywistą. Jednakże zaskoczenie musi budzić fakt, iż nie byli to wszyscy badani. Reszta zadeklarowała przyjazd w celu wypoczynkowo-regeneracyjnym
(oprócz jednej osoby – pacjenta sanatorium uzdrowiskowego, który zadeklarował jako główny cel przyjazdu, poznanie
uzdrowiska i okolic). Kolejne zaskoczenie budzi fakt, iż odsetek osób, które przyjechały w celu poprawy stanu zdrowia
jest wyraźnie wyższy w grupie pacjentów sanatorium uzdrowiskowego, niż w grupie pacjentów szpitala uzdrowiskowego. I odwrotnie, odsetek osób deklarujących cel wypoczynkowo-regeneracyjny jest wyraźnie wyższy w grupie pacjentów szpitala uzdrowiskowego, niż w grupie pacjentów sanatorium uzdrowiskowego. Analiza powyższych danych wskazuje na niezrozumienie przez pacjentów roli poszczególnych
zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, ich miejsca w syste-
mie ochrony zdrowia. Znaczna grupa pacjentów komercyjnych potraktowała zakład lecznictwa uzdrowiskowego jak
ośrodek wypoczynkowy, czy też ośrodek typu spa, co szczególnie jaskrawo dotyczy szpitala uzdrowiskowego. Czym zatem kierowali się w wyborze miejsca pobytu wypoczynkowo-regeneracyjnego? Zapewne nie potencjałem medycznym
ośrodka. Może lepszą bazą odnowy biologicznej lub innymi
udogodnieniami? Rodzi się więc pytanie o potencjał kadrowy
i sprzętowy, zgromadzony w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, który w związku z tym pozostaje zapewne niewykorzystany. Dotyczy to zwłaszcza szpitala uzdrowiskowego.
Na fakt ten autorzy zwracali uwagę w poprzednio opublikowanych badaniach (4).
Szukając pozytywów w analizie odpowiedzi na pierwsze pytanie ankiety, można by wszakże stwierdzić, że cel przyjazdu określony jako wypoczynkowo-regeneracyjny, mieści się
w pojęciu szeroko rozumianej profilaktyki zdrowotnej, która
przecież jest jednym z zadań lecznictwa uzdrowiskowego (1,
2, 3). Niemniej jednak, do realizacji tego celu bardziej nadawałoby się leczenie uzdrowiskowe w formie ambulatoryjnej, czy też typowy ośrodek typu spa, gdzie nie jest konieczne zaangażowanie dużego potencjału medycznego kadrowego i sprzętowego. Należy tu zaznaczyć, że błędnemu postrzeganiu poszczególnych zakładów lecznictwa uzdrowiskowego
sprzyjają niejednoznaczności w ich nazewnictwie, brak wyraźnego i jednoznacznego powiązania nazwy zakładu z realizowanymi przezeń zadaniami (7).
Oczekiwania badanych pacjentów komercyjnych w stosunku do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego obrazują odpowiedzi udzielone na pytanie drugie. Z ich analizy wynika, że
przytłaczająca większość ankietowanych oczekiwała dobrych
zbiegów leczniczych, znacznie mniej badanych było zainteresowanych profesjonalną opieką lekarza specjalisty. Spora
grupa pacjentów zadeklarowała, że wolałaby sama poprowadzić swoje leczenie i wybrać właściwe wg siebie zabiegi. Ciekawe jest, że odsetek pacjentów oczekujących opieki lekarza
specjalisty, był ponad 2-krotnie większy w grupie pacjentów
szpitala uzdrowiskowego niż w grupie pacjentów sanatorium
uzdrowiskowego, w obu grupach jednakże niewielki. Czyżby jednak pacjenci doceniali, chociaż symbolicznie, potencjał kadrowy szpitala?
Odpowiedzi udzielone na pytanie drugie potwierdzają wnioski płynące z analizy odpowiedzi na pytanie pierwsze. Pacjenci nie traktują zakładów lecznictwa uzdrowiskowego jak
ośrodków w pełni właściwych i przygotowanych do prowadzenia profesjonalnego leczenia. Dla większości badanych
ośrodki te to ośrodki „zabiegowe”, a nie w pełni medyczne,
dla sporej części wręcz tylko „zabiegowe”, bez potrzeby nadzoru medycznego w ogóle. Dodatkowo, zauważyć trzeba, że
łączny odsetek pacjentów, którzy oczekiwali przede wszystkim dobrych zabiegów oraz tych, którzy deklarowali chęć prowadzenia leczenia samemu był istotnie większy od odsetka
pacjentów, którzy zadeklarowali jako cel przyjazdu poprawę
stanu zdrowia (pyt.1). Oznacza to, że nawet wśród osób, które przyjechały w celu leczniczym, potrzeba specjalistycznego
nadzoru lekarskiego w trakcie leczenia nie była dominująca.
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 269
269
2010-12-01 14:59:15
W pytaniu 3 zawarto możliwości wskazania, co skłania pacjentów komercyjnych do wydania własnych pieniędzy na
pobyt w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego. Ankietowani wskazywali przede wszystkim powszechnie znane wady
systemu kierowania na ten rodzaj leczenia w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia – długi czas oczekiwania na
uzyskanie skierowania, uciążliwości procedury jego otrzymania oraz brak możliwości wyboru miejsca i terminu leczenia. Ciekawe jest, że dla pacjentów sanatorium uzdrowiskowego największą uciążliwość stanowił długi czas oczekiwania na leczenie, zaś dla pacjentów szpitala uzdrowiskowego brak możliwości wyboru miejsca i terminu leczenia.
Niewątpliwie ma to związek z odpowiedziami udzielonymi
na pytanie pierwsze i wskazuje, że paradoksalnie, do szpitala uzdrowiskowego przyjechała większa liczba osób oczekujących nie świadczeń ściśle medycznych a wypoczynkowo-regeneracyjnych, dla których to osób większe znaczenie
ma miejsce i termin leczenia, niż dla poszukujących przede
wszystkim świadczeń ściśle leczniczych. Potwierdza to wcześniej postawioną tezę o braku zrozumienia wśród pacjentów
miejsca, roli i potencjału poszczególnych rodzajów zakładów
lecznictwa uzdrowiskowego. Ciekawe jest, że znikoma liczba ankietowanych wskazała na oczekiwanie lepszej obsługi, jako podstawowy powód przyjazdu na koszt własny. Zapewne, istniejąca w przeszłości, zasadnicza różnica w jakości
oferowanych świadczeń zdrowotnych dla pacjentów w ramach skierowania z Narodowego Funduszu Zdrowia i pacjentów komercyjnych, uległa zatarciu i to w kierunku poprawy jakości tych świadczeń. Należy to zaliczyć na plus systemowi wymagań i kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia. Jeszcze mniejsza grupa pacjentów przyjechała głównie
z powodu możliwości krótszego pobytu, co może dziwić
w świetle licznych opinii o zbyt długim czasie trwania turnusów uzdrowiskowych.
Większość ankietowanych wskazała, że wysiłek finansowy
związany z przyjazdem do uzdrowiska był dla nich niewielki
(odpowiedzi na pytanie 4). Ciekawe jest, że osób, które określiły się jako dobrze sytuowane było aż 5 razy więcej w grupie pacjentów szpitala uzdrowiskowego niż w grupie pacjentów sanatorium uzdrowiskowego. W grupie osób, dla których przyjazd do uzdrowiska był dużym wysiłkiem finansowym, liczniej reprezentowani (około 2-krotnie) byli pacjenci sanatorium uzdrowiskowego. Jak więc widać, pacjenci zamożniejsi znacznie częściej wybierali szpital uzdrowiskowy jako miejsce pobytu, niż sanatorium uzdrowiskowe.
Łączna analiza odpowiedzi na pytania ankiety, pozwala z pewnym oczywiście uproszczeniem na stwierdzenie, że bardziej
zamożni pacjenci, poszukujący w większym stopniu wypoczynku i regeneracji z wykorzystaniem zabiegów fizykalnych
w wybranym przez siebie (zapewne według nich atrakcyjnym) miejscu i terminie, częściej wybierali pobyt w szpitalu
uzdrowiskowym. Pacjenci skromniej sytuowani, poszukujący w większej mierze świadczeń leczniczych, też głównie
związanych z zabiegami fizykalnymi, dla których ważniejszy był krótszy czas oczekiwania na leczenie, niż jego miejsce, częściej wybierali pobyt w sanatorium uzdrowiskowym.
270
NR_4_10.indd 270
Jako przyczynę powyższych faktów, można w dużej mierze
wskazać względy finansowe. Pobyt w szpitalu uzdrowiskowym, jako obiekcie o wyższym standardzie opieki medycznej, a co za tym idzie o wyższych kosztach funkcjonowania, musi być droższy niż w sanatorium uzdrowiskowym.
Wnioski
Pacjenci komercyjni stacjonarnego lecznictwa uzdrowiskowego poszukują w uzdrowisku przede wszystkim szeroko
rozumianych świadczeń zdrowotnych, lecz w dużej mierze
są to świadczenia z zakresu profilaktyki zdrowotnej i odnowy biologicznej.
Dokonując wyboru zakładu lecznictwa uzdrowiskowego,
pacjenci komercyjni nie kierują się potencjałem medycznym ośrodka, jego możliwościami leczniczymi i określonym miejscem w systemie ochrony zdrowia.
Potencjał kadrowy i sprzętowy zakładów lecznictwa uzdrowiskowego nie jest w pełni wykorzystywany przez pacjentów
komercyjnych, co zwłaszcza dotyczy szpitali uzdrowiskowych.
Konieczne jest prowadzenie działań edukacyjnych w celu
zmiany społecznego wizerunku lecznictwa uzdrowiskowego.
PIŚMIENNICTWO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych.
Ponikowska I. I wsp.: Medycyna uzdrowiskowa w zarysie, Watext’s, Warszawa 1995 r.
Ponikowska I., Ferson D.: Nowoczesna medycyna uzdrowiskowa, Medi Press, Warszawa, 2009 r.
Kalmus P., Szynkowska L.: Pacjent komercyjny szpitala uzdrowiskowego – próba analizy motywacji i oczekiwań, Balneologia Polska, tom L, zeszyt 2, 2008.
Karcz K., Malinowska M.: Fundaments of marketing
MBA in Int. Business, AE. Katowice, 1997 r.
Ponikowska I., Styś A., Iwankiewicz-Rok B.: Typowanie głównych parametrów jakości w lecznictwie uzdrowiskowym.
Ponikowska I.: Propozycje zmian nazewnictwa i definiowania najważniejszych terminów używanych w balneologii i medycynie fizykalnej. Balneologia Polska, tom
XLIX, nr 4, 2007 r.
Piotr Kalmus
Ul. Wojska Polskiego 5
87-720 Ciechocinek
tel. 054 283 32 11
Artykuł nadesłano:
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:15
PRACE KAZUISTYCZNE
The effect of ultraviolet blood irradiation
on Staphylococcus aureus infection of the
lower leg – case study
WPŁYW NAŚWIETLAŃ UVC KRWI NA ZAKAŻENIE GRONKOWCEM ZŁOCISTYM
KOŃCZYNY DOLNEJ – OPIS PRZYPADKU
ВЛИЯНИЕ ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ ЛУЧАМИ UVC ПРИ ЗАРАЖЕНИЕ ЗОЛОТИСТЫМ
СТРЕПТОКОККОМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ – ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
MAREK CHUDAŃSKI1 , GEORGE PRZYBYL-EINSTEIN PHD1, MAŁGORZATA
KOWALCZEWSKA2, JERZY BECIŃSKI1,JACEK CHOJNOWSKI1,
WIESŁAW KOZAK2, IRENA PONIKOWSKA1, WALDEMAR JĘDRZEJCZYK3
1
Z Katedry i Zakładu Balneologii i Medycyny Fizykalnej Collegium Medicum w
Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu,
2
Z Zakładu Immunologii Instytutu Biologii i Nauki o Ziemi, Uniwersytetu Mikołaja
Kopernika w Toruniu,
3
Z Zakładu Biotechnologii Instytutu Biologii i Nauki o Ziemi, Uniwersytetu
Mikołaja Kopernika w Toruniu.
Summary
This report focuses on applications of specific quantum photonic energy of UVC in blood irradiation. The therapy was conducted on a diabetic patient type 2 with severe suppuration fester
in the right lower leg at the knee area as well as well as with staphylococcus aureus inflammation. The antibiotic therapy did not give any curing effects. After all complications, six treatments
using G. Einstein’s blood irradiating apparatus patented in the US was applied. The staphylococcus aureus inflammation was completely cured after four treatments. The mechanism of recovery from staphylococcus aureus and stimulation of the immune system was investigated into.
Key words: blood irradiation, staphylococcus aureus, autohemotransfusion
Streszczenie
Wstęp. Od wielu lat obserwuje się zainteresowanie promieniowaniem UVC i zwiększeniem
możliwości jego wykorzystania w medycynie. Dynamiczny rozwój antybiotykoterapii doprowadził do powstania wielu odpornych na leczenie wirusów i bakterii. Pobudzenie promieniowaniem UVC mechanizmów immunologicznych drogą autohemotrnasfuzji (UBI-Ultraviolet
Blood Irridation) może stać się interesującą i alternatywną metodą postępowania przeciwwirusowego i przeciwbakteryjnego.
Materiał i metody. W Zakładzie Medycyny Fizykalnej i Balneologii Collegium Medicum w Bydgoszczy podjęto próbę uzupełniającego leczenia infekcji gronkowcem złocistym u chorej na cukrzycę. Mimo wcześniejszego postępowania chirurgicznego i typowej terapii przeciwbakteryjnej, kolejne, codzienne wyniki badań bakteriologicznych i antybiotykowrażliwości potwierdzały
u chorej brak skuteczności w postępowaniu przeciwgronkowcowym. Zaproponowano pacjentce
serię autotransfuzji krwi napromienianej UVC. W badaniach wykorzystano aparaturę opracowaną i opatentowaną w USA przez G.Przybył-Einsteina. Cykl obejmował 6 autohemotranshuzji.
Wyniki. Stan pacjentki po przeprowadzonym leczeniu poprawił się. Chora zgłaszała ustępowanie dolegliwości, a ropienie zmniejszało się aż do całkowitego ustąpienia. Wyniki badań laboratoryjnych utrzymywały się na tym samym poziomie. Zmianom ulegały jedynie parametry
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 271
271
2010-12-01 14:59:15
Marek Chudański
reakcji zapalnych organizmu ,w kolejnych badaniach bakteriologicznych obserwowano też obniżenie poziomu bakteriemii i OB.W dniu wypisu ze szpitala nie stwierdzano obecności białka
C. Uzyskano też jałowy wynik badania bakteriologicznego. Obserwowano zahamowanie wytwarzania cytokin prozapalnych.
Wnioski. 1.Naświetlanie krwi UVC budzi nadzieje szerszego zastosowania tej metody, jako uzupełniającego sposobu leczenia innych schorzeń.
2.Naświetlanie krwi promieniami UVC w oparciu o technikę autohemotransfuzji, z wykorzystaniem aparatury wg G.Einsteina jest dla chorego bezpieczne.
Słowa kluczowe: naświetlanie ultrafioletowe, gronkowiec złocisty, autohemotransfuzja.
Резюме
Вступление. Много лет проводятся наблюдения по влиянию облучения UVC и увеличению
возможностей его использования в медицине. Динамика развития антибиотикотерапии
привела к возникновению большого количества резистентных к лечению вирусов и
бактерий. Активация при помощи лучей UVC иммунологических механизмов путем
аутогемотрансфузий (UBI-Ultraviolet Blood Irridation) может стать интересной альтернативой
методикой для противовирусного и противомикробного воздействия.
Материалы и методы. В учреждении физической медицины и бальнеологии медицинского
факультета в городе Быдгощ произведено пробу лечения инфекционного заражения
золотистым стрептококком у больной с сахарным диабетом. Несмотря на ранее произведённое
хирургическое лечение и направленную противобактерийную терапию, последующие
ежедневные результаты бактериологических исследований и чувствительности к
антибиотикам подтверждали, что у больной недостаточная результативность в лечении
кокковой инфекции.
Пациентке предложено серию аутотрансфузий крови облученной UVC. Для исследования
использовано аппаратуру разработанную и запатентованную в США через G.PrzybyłEinsteina. Цикл включал 6 аутогемотрансфузий.
Результаты. Состояние пациентки после проведенного лечения улучшилось. Больная
отмечала улучшение состояния, а воспаление уменьшалось аж до полного исчезновения.
Результаты лабораторных исследований сохранялись на том же уровне. Изменениям
подверглись только параметры воспалительных реакций организма, а в последующих
бактериологических исследованиях наблюдалось снижение уровня бактериемии и ШОЭ.
При выписке из больницы не обнаружено С реактивного белка. Получено отрицательный
результат бактериологического исследования. Наблюдалось торможение продукции
провоспалительных цитокининов.
Выводы.1. Облучение крови UVC рождает надежду более широкого использования этой
методики, как дополняющий способ лечения иных болезней.
2. Облучение крови лучами UVC на основе техники аутогемотрансфузии, с использованием
аппаратуры предложенной G.Einstein безопасно для больного.
Ключевые слова: облучение ультрафиолетом, золотистый стрептококк,
аутогемотрансфузия
Introduction
Ultraviolet radiation (UV) when compared to visible light
create more effective reactions on living organisms. Long-established observations of chemical photochemical reactions (the processes of photosynthesis, reduction, oxidation, photolysis /1, 2, 3/) have been conducted. The UVC
radiation have been observed by scientists for a long period of time and in the last decades have seen intensified
interest of applications of the invisible spectrum of light
272
NR_4_10.indd 272
in medicine especially in case no medicine can be applied
during treatment (3, 4). The UVC radiation from the sun
cannot reach our planet. Contact of UVC with living organisms creates intensive reactions in a long period of time
often causing destructive biological consequences. However, positive general applications of UVC include bacterial disinfection of water, medical facilities and equipment. Many prestigious research centers in the US, Germany and China conduct Biophotonic therapy research in-
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:15
cluding applications of UVC for infectious diseases as well
as for non-specific diseases (3, 4). The history of application of ultraviolet blood irradiation in medicine for therapy was noticed by Noble Prize winner Dr. Niels Finsen
(1903), Knott, Lewis, Olney and Miley (5). The last twenty years the medical research has been centred around immunological aspects of diseases. The analyses are focused
also on stimulation of the immune system in therapeutic
processes (6, 7). Dynamic development of antibiotic therapy caused new resistance to bacteria and mutated viruses. Medicine is searching for new methods of therapies.
The stimulation of the immune system by application of
specific quantum energy that can be supplied to the blood by UVC light has high potential (5, 6, 7, 8, 9, 10). This
method can be supported by additional research of application other drugs.
In 2009 Physical Medicine and Balneology Department,
Collegium Medicum, Nicolaus Copernicus University in
Bydgoszcz began the research with application of Ultraviolet Blood Irradiation with variable spectrum of UVC
for staphylococcus aureus therapy. For the purpose of the
research an apparatus designed and patented by G. Przybyl-Einstein (3, 4) was used. During therapy sessions, from
200 ml to 400 ml of blood was collected, after the blood
has been irradiated by specific quantum energy of UVC light by 10 to 20 min and returned to the patient’s body. The
therapy was conducted in a closed circuit and in a completely sterile environment – Fig 1. The irradiated blood received specific quantum photonic energy that caused stimulation of the immunological system and, in consequence, lowering the bacterial and viral load (5, 6, 7, 8, 9, 10).
the hospital for an advanced therapy. In the admission
time the condition of the patient was stable. She complained about severe pain in the lower right leg and had
blood pressure of with RR120/80mmHg. In the subject
state, over the local place no deviation from norm was
diagnosed. In the area of prepatellae place of the lower
left leg inflammation progressed up to thigh.
In the first phase, the patient diagnosed as a type two
diabetic underwent insulin treatment. The levels of glicemia were stable on the following day. It was intervention surgery by incision of an abscess, drained about
100 ml residue of suppurating blood sore. The punctured wound was drained and the contents of pus were
given to the laboratory for bacterial investigation. The
test showed Satphylococus aureus +++. The antibiotic
was given according to the antibiogram. This therapy
did not give any result and the pus abscess continued
to be present on the surface. It was suggested to the patient that she received several auto-transfusion of her
blood by ultraviolet blood irradiation with a UVC specific dose of photonic quantum energy using George
Einstein’s medical apparatus which was patented in the
US. (3, 4). The patient signed a medical treatment consent. The treatment was conducted in Physical Medicine and Balneology Department, Collegium Medicum
Nicolaus Copernicus University, Poland.
The therapy was conducted by 6 auto-transfusion. In
each treatment blood from the patient was collected to
a vacuum bottle from the vein of the upper arm in volume of 300 ml to 400 ml. The blood was transmitted
to the apparatus and irradiated by photonic quantum
Fig. 1. Schema of autohemotransfusion and irridation
Materials and Methods
Case study
A patient aged 59 with diagnosed diabetes type two was
admitted to hospital in Aleksandrów Kujawski (disease history mo. 1485) with prepatellaer phlegmone of
the lower right leg. She had insulin prescribed as medicine. Before admission to the hospital the patient was
treated in Surgery Medical Center but without any positive therapy effects. Next, the patient was referred to
energy of UV light in range 240 to 280 nm. The irradiation lasted for 20 minutes. The blood was returned
to the patient in the closed sterile circuit to the patient
by auto-transfusion.
Standard hematological- biochemical parameters were
under control in the time of therapy, including: OB, morphological components of blood, glycemia level, electrolytes, fibrinogen, blood urea, creatinine in serum, general urine component test and RTG of the chest. The rese-
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 273
273
2010-12-01 14:59:15
Marek Chudański
Fig. 2. Changes of cytokine mRNA expressio after blond exposure to UV light radiation
(M – marekr:100-1000bp;1,4,7,10,13,16 –cytokine mRNA expression before UV blond irradiation:
2,5,8,11,14,17 – cytokine mRNA expression In blond collected directlu after 4th UV radiation;
3,6,9,12,15,18 – cytokine mRNA expression In blond collected one month after last UV light exposure)
arch was extended to investigate marks of a cytokines profile of mononuclear layers of the cells. 3 ml of blood before UVC irradiation was collected after the fourth treatment and after four months after the last treatment. The
reference base was the blood tested before the UVC irradiation. The mononuclear cells were isolated from the
peripheral blood of the patient. A spin method in density
gradient was applied (LSM 1007 Limphocyte Sepatio Medium PAA, The Cell Culture Company). The total RNA
was isolated from cells by Gomczynski and Sacchi’s method. The concentration of isolated RNA was measured
by a spectrometer apparatus Nanodrop ND-1000 (11).
Results
The research of investigating the marks of the cytokines
profile of mononuclear layers of cells the received the following results:
OB - 81/h., research sequence – lowering the speed dropping blood cells, last test – 12 /h.
Morphology: WBC 11,8 –podziel.64%; Kwasochl. 1%; Limf.
35.,RBC 5,32 ;HGB 14,2; HCT 44,3;; MCV 83; MCH 26,6.
PLT 184 tys.. Next research tesy – lowering the numbers
of WBC , the last research test – 6,7,
APTT 35,8 . The prothrombin time - 15,1, Fibrynogen. -4,0 g/l
Urine: general test – straw color, reaction pH 5,0.; specific weight. 1,005,: ph 5,0, ketone bodies present. Follow up
research – in comparison with the previous one – lack of
present ketone bodies
Biochemical research blood serum: Urea/ carbamide
-34mg%/, creatinine – 0,79 mg%, bilirubin -0,4mg% ,Mg
– 2,08 mg%.Ca- 8,68 mg%,Na+141 mmol/l,K - 4,41 mmol/l, Cl - 105 mmol/l, glucose in blood 614 mg, test next day
and follow up : 90 – 140mg%,
RTG: lung and hurt in age span.
274
NR_4_10.indd 274
Expression analysis mRNA (PCR): Complementary DNA test (cDNA) was carried out on synthetic matrix/dye RNA (1μg) by application of Transcriptor First
Strand cDNA Synthesis Kit(Roche). In the experiment
applied the following starters sequences (left/right) - Fig.2.
IL-1β (195 bp): 5’-GACTTCACCATGCAATTTGTGTCTTCCTAA-3’,
5’-ACAGGAGATCCTCTTAGCACTACCCTAAG-3’;
IL-6 (120bp): 5’-GCTGCAGGACATGACAACTCATCTCATTC-3’,
5’-ATGCCCATTAACAACAACAATCTGAGGTG-3’;
IL-10 (481 bp): 5
-IL=10 ATCAGGGTGGCGACTCTATAGACTCTAG-3’,.
5’-GGCTCCCTGGTTTCTCTTCCTAAGAGTATT-3’;
IL-12 (208 bp): 5’-AGATGTACCAGGTGGAGTTC-3’,
5’ GCATGAAGAAGTATGCACiAGC 3’;
TNF-a (581 bp): 5’-GTGAAGTGCTGGCAACCACTAAGAATTC-3’, 5’-CTCGCCACTGAATAGTAGGGCGATTAC-3’;
IFN-y (386 bp): 5’-AGAGCATCCCAGTAATGGTTGTCCTG-3’,
5’=111 CAAACCGGCAGTAACTGGATAGTATCA-3’.
Results:IL-1 IL-6 IL-l0 IL-12 TNF-a IFN-y
After ultraviolet blood irradiation treatment (biophotonics therapy), the condition of the patient was very good
and remained such until today. The patient informed that
pain one and suppuration were gone after several days.
The general tests were similar. The change was only in
the parameters of inflammation reactions. In the following tests it was noticed the lowering the bacteriemia
& OB. In the day of check-out of the patient from hospital presence of albumin C was observed.
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:16
Discussion
8.
The patient with diabetes type two infected by sthapylococcus aureus was treated with UVC blood irradiation.
The overall blood tests before and after the treatment and
results in vivo indicate that occurred changing in the cytokines profile of the layers of mononuclear cells. The fourth treatment with photonic quantum energy of UVC irradiation of blood had an inhibitory influence on inflammatory cytokines expression of mRNA, IL-1,IL-6 whereas stimulated production of IL-10. However, the cytokines with anti-inflammation character inhibited pro- inflammation cytokines. Pro-inflammatory cytokines are
engaged in migration of cells to the inflammation area, as
well as in stimulation, profileration and differentiation of
cells. The results play an important role in increasing the
immunological feedback.
Excess of production of cytokines can in consequence create pato-physilogical phenomenon. Inhibitory influence
of UV blood irradiation to cytokines expression mRN of
pro-inflamantion for the patient’s with sthapylococcus aureus It gives a clear explanation about the decreasing of the
inflammation that was observed after the photonic quantum energy therapy by the UVC light.
Przybyl-Einstein G.G. Einstein Matrix and NanoBiophotonic Treatment, Proceedings Photonics West in
Section Innovation in Clinical Applications of Minimally
Invasive Devices,San Jose, USA.
9. Przybyl-Einstein G.: Biophotonics as Contemporary
Diagnostic and Biophotonics Therapeutic Challenging
Field in Medicine,Proceeding, XXIII Congress
in Physical Medicine and Balleonology, Połczyn
Zdrój,Poland,September 2009.
10. Odes R.:Natural Medicine,The South African Journal
of Natural Medicine, August 2007, January 22-27,2005.
11. Chomczynski P., Sacchi N.: Single-step method of RNA
isolation by acid guanidinium thiocyanate-phenolchloroform extraction. Anal. Biochem. 162:156-9, 1987.
Conclusion
1. The UVC Blood Irradiation (Biophotonics Therapy) creates hope to extend this treatment as an additional method of therapy for other complicated and
overlapped diseases.
2. The UVC Blood Irradiation that applied G. P. Einstein’s apparatus with auto-hemo-transfusion is safe
for patients.
LITERATURE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bycht Ł.,Fabiszewski A.,Jackowski M.: Ultraviolet
Blood Irradiation (UBI).Acta Medica R.I.T.Nr 3-4,str.1214.
Ling G.: Life at the Cell and Below - Cell Level. New
York, NY: Pacific Press, 2001, 234-246.
Przybył-Einstein G.:Blood irradiating apparatus – Patent
951448/131.October,4,2005,USA.
Therapeutic Challenging Filed in Medicine,
Proceeding,XXIII Congress in Physical Medicine and
Ballneology,Połczyn Zdrój,Polnad,September,2009.
Ricki L.:The Rise of Antibiotic-Resistant Infections, of
the Journal of American Medical Association, June 15,
1994.
Przybył-Einstein G., Ponikowska I., Jędrzejczyk W.:
Wpływ autotransfuzji krwi napromienionej ultrafioletem
(UV) w leczeniu różnych chorób. ACTA MEDICA
R.IT.1 Nr 3-4, str. 3-9.
Przybył-Einstein G., Ponikowska I., Jędrzejczyk W.:
Biophtronics Summary In last Decade of Research”.
ACTA MEDICA R.IT.1 Nr 3-4,str.5-11.
Marek Chudański
Katedra i Zakład Balneologii i Medycyny Fizykalnej
w Ciechocinku
Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu
87-720 Ciechocinek
ul. Leśna 3
Tel: 602 253 977
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 275
275
2010-12-01 14:59:17
PRACE KAZUISTYCZNE
Analiza postępowania fizykalnego
w stwardnieniu bocznym zanikowym
PHYSICAL PROCEDURE ANALYSIS IN AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS
АНАЛИЗ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ БОКОВОМ
АМИОТРОФИЧЕСКОМ СКЛЕРОЗЕ
WOJCIECH DRWIĘGA, WOJCIECH HAŁADYNA, JÓZEF MRÓZ,
PAWEŁ LEŚNIEWSKI, WŁODZISŁAW KULIŃSKI
Z Kliniki Rehabilitacji z Zakładem Medycyny Fizykalnej WIM w Warszawie
Streszczenie
W pracy przedstawiono problemy w postępowaniu fizykalno-usprawniającym u 50-letniego
pacjenta ze stwardnieniem bocznym zanikowym (SLA). W schorzeniu, oprócz prób farmakoterapii, leczeniem z wyboru pozostaje kompleksowe postępowanie fizjoterapeutyczne. W programie stosowano zabiegi fizykalne oraz postępowanie kinezyterapeutyczne: ćwiczenia oddechowe, wzmacniające siłę mięśniową kończyn oraz obręczy barkowej i biodrowej, ćwiczenia
bierne, wspomagane oraz czynne w odciążeniu, izometryczne i oporowe, rozciągające mięśnie
oraz ćwiczenia z wykorzystaniem technik metody PNF w celu poprawy równowagi oraz koordynacji nerwowo-mięśniowej, a przez to funkcji chodu, ćwiczenia balansu z wykorzystaniem
piłki rehabilitacyjnej lub platformy, terapię zajęciową oraz ćwiczenia logopedyczne. Po leczeniu uzyskano normalizację napięcia mięśniowego, wzrost siły mięśniowej, poprawę koordynacji ruchowej, równowagi, chodu i oddychania. Postępowanie fizykalne ma ogromne znaczenie
w profilaktyce zmian z nieczynności oraz wynikających z tego powikłań. Znacząco podnosi jakość życia i stan psychiczny chorych.
Słowa kluczowe: stwardnienie boczne zanikowe, postępowanie fizjoterapeutyczne
Summary
In thesis were presented problems in physical – improving procedure based on case of a 50 year
old patient with ALS. In this affection, apart from attempts of pharmacotherapy, the only choice remaining is complex physiotheraphical procedure. In this healing program, physical and
kinesiotherapy procedures were used, such as: breathing exercises, extremities muscles and pelvic and shoulder girdle strengthening exercises, passive exercises, aided and active exercises
in relief, isometric and resistance exercises, muscle flexing and PNF method based exercises in
purpose of improvement of neuromuscular balance and coordination, and through this – the
function of gait, balance exercises with use of the rehabilitation ball or platform, occupational
therapy, speech therapy. After the process of healing, the following effects were achieved: normalization of muscular tone, muscle strength increase, motor coordination improvement, balance improvement, gait improvement, and improvement of breathing. Physical procedure has
a paramount importance in prophylaxis of inactivity changes and complications resulting from
it. It highly improves the quality of life and mental state of the patients.
Key words: Amyotrophic Lateral Sclerosis, physiotherapy procedure.
Резюме
В работе представлено проблему по физикально – восстановительному ведению 50
летнего больного с боковым амиотрофическим склерозом (БАС). При этом заболевании
кроме проб фармакотерапии, лечением выбора остается комплексная физиотерапия.
В программе использовано физикальные манипуляции вместе с кинезитерапией:
276
NR_4_10.indd 276
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:17
STWARDNIENIE BOCZNE ZANIKOWE
дыхательные упражнения, укрепляющие силу мышц конечностей, а также плечевого
и тазового пояса, пассивные упражнения, с посторонней помощью, а также активные
с утяжелением, изометрические и на сопротивление, для растягивание мышц, а также
упражнения с использованием техники методики PNF для улучшения равновесия и нервно
– мышечной координации, и как следствие ходьбы, упражнения на развитие балансировки
с использованием реабилитационного мяча или платформы, трудотерапии и занятий с
логопедом. После лечения отмечалась нормализация мышечного тонуса, повышение
мышечной силы, улучшилась двигательная координация, равновесие, ходьба и дыхание.
Физикальные мероприятия имеют огромное значение в профилактике функциональных
расстройств и их осложнений. Значительно улучшают качество жизни и психическое
состояние больных.
Ключевые слова: боковой амиотрофический склероз, мероприятия физиотерапевтические
Wstęp
Stwardnienie boczne zanikowe (łac. sclerosis lateralis
amyotrophica – SLA) znane jest od ponad 130 lat jako
neurodegeneracyjna choroba ośrodkowego układu nerwowego o wieloetiologicznym patomechanizmie (1),
w przebiegu której dochodzi do uszkodzenia górnego
i dolnego neuronu ruchowego.
SLA to trzecia pod względem częstości występowania
choroba neurodegeneracyjna po chorobie Alzheimera
i chorobie Parkinsona. Częstość występowania SLA nie
jest duża, wynosi 1-2 przypadki na 100 000 osób (2).
Zapadalność, czyli liczba nowych zachorowań w ciągu roku, wynosi 4-5 na 100 000 osób (3). Liczbę chorych w populacji polskiej można ocenić na około 2-3
tysiące. Średni wiek zachorowania przypada na 5-6 dekadę życia. Nieco częściej rozwija się u mężczyzn, najczęściej w wieku 50-60 lat, ale około 25% zachorowań
przypada na wiek < 50 lat. W ciągu 2 lat od rozpoznania umiera jedna cwarta chorych, połowa przeżywa
3-4 lata, chociaż zdarzają się sporadyczne przeżycia
5-10-letnie (u ponad 20%) (4).
Uszkodzenie neuronów motorycznych prowadzi do
powstawania charakterystycznego obrazu klinicznego:
spastyczności, wygórowania odruchów, klonusów, odruchów patologicznych oraz zaniku mięśni, osłabienia
napięcia, fascykulacji i osłabienia odruchów. Przewlekle postępujący charakter choroby prowadzi do uszkodzenia motoneuronów, którego efektem jest odnerwienie, osłabienie, a następnie zanik mięśni kończyn, tułowia i mięśni opuszkowych. Dalsze tego konsekwencje występują w postaci postępujących niedowładów,
zaburzeń połykania, zaburzeń mowy oraz niewydolności oddechowej (często wymagającej wentylacji mechanicznej (50). Pacjenci w późnym stadium choroby mogą być całkowicie sparaliżowani, często popadają w depresję (6, 7). Prowadzi to do powikłań, takich
jak: zapalenie płuc, odleżyny, zmiany zakrzepowo-zatorowe oraz infekcje dróg moczowych, które prowa-
dzą w konsekwencji nieuchronnie do śmierci. Choroba ma charakter postępujący i mimo intensywnych badań i prób klinicznych w wielu ośrodkach na świecie
pozostaje nadal nieuleczalna.
Rozpoznanie SLA jest w istocie wciąż jeszcze diagnozą
z wykluczenia, polegającą na eliminacji innych możliwych chorób podobnych w przebiegu.
W SLA brak jest swoistego leczenia. Obecnie tylko jeden
lek - Riluzole (Rilutek) - został oficjalnie zarejestrowany jako preparat stosowany w leczeniu przyczynowym
stwardnienia bocznego zanikowego. Jest to antagonista kwasu glutaminowego (8-11) – hamuje uwalnianie
kwasu glutaminowego, blokuje kanały sodowe, hamuje
receptory NMDA, działa neuroprotekcyjnie (również
w stosunku do motoneuronów) (12,13).
Dlatego też wszelkie działania są ukierunkowane głównie na leczenie objawowe (16,17) (zwłaszcza fizjoterapeutyczne, psychoterapeutyczne (14,15)), a w miarę
postępu choroby w jej końcowej fazie na opiekę paliatywną, która ma za zadanie przedłużenie i poprawę jakości życia chorego.
Cel pracy
Ukazanie trudności i specyfiki postępowania fizykalnego u chorego ze stwardnieniem bocznym zanikowym.
Opis przypadku
Pacjent lat 50, z zawodu kierowca, leczony w Klinice Rehabilitacji WIM w okresach 11.02.-04.03.2007 r.; 24.02.16.03.2008 r.; 17.08-20.09.2008 r.; 15.08-19.09.2010 r. z powodu objawów niedowładu czterokończynowego spastycznego
w przebiegu uszkodzenia neuronu ruchowego ośrodkowego potwierdzonego badaniem neurologicznym
i w obrazie MRI oraz obwodowego potwierdzonego
badaniem neurologicznym i EMG. Z wywiadu wynika, że pierwsze objawy choroby wystąpiły przed około
5 laty. Były to dyskretnie narastające dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa oraz
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 277
277
2010-12-01 14:59:17
Wojciech Drwięga i wsp.
zaburzenia chodu. Pacjent z tego powodu był diagnozowany w 2005 r. w Klinice Neurologii WIM, gdzie
rozpoznano „Wieloogniskowe uszkodzenie obu półkul i pnia mózgu, prawdopodobnie o charakterze naczyniowym”. W badaniu neurologicznym stwierdzono
wówczas: chód samodzielny paraparetyczny, niewielkiego stopnia niedowład czterokończynowy spastyczny z wygórowaniem odruchów głębokich oraz obustronnie dodatnim objawem Babińskiego. W wykonanych wówczas badaniach MRI mózgu ujawniono
drobne ogniska prawdopodobnie naczyniopochodne,
w badaniu MRI kręgosłupa szyjnego wypukliny i przepukliny krążkowe na poziomie od C3 do C7, bez ucisku rdzenia kręgowego. MRI kręgosłupa piersiowego
nie wykazało zmian. Badanie MRI kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego wykazało przepuklinę na poziomie L5S1 bez ucisku rdzenia kręgowego. Badanie EMG sugerowało uszkodzenie powyżej rogu przedniego rdzenia
kręgowego. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego było
prawidłowe. Test w kierunku Borrelia Burgdorferrii (
z surowicy krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego) prawidłowy. Poziom witaminy B12 w normie.
W trakcie kolejnego pobytu w Klinice Neurologii WIM
w styczniu 2007 r. stwierdzono pogłębienie się dolegliwości i nasilenia objawów zespołu neurologicznego.
Dopiero w lutym 2009 r. wykonane w czasie hospitalizacji w Klinice Neurologii WIM badanie EMG stwierdziło jednoznaczne uszkodzenie neuronu ruchowego
obwodowego na poziomie korzeni lub komórek rogu
przedniego. Pozwoliło to na postawienie rozpoznania
stwardnienia bocznego zanikowego.
W obrazie klinicznym choroby dominowały wówczas
zaburzenia chodu (chory poruszał się za pomocą kul
łokciowych z pociąganiem kończyn dolnych), w badaniu neurologicznym występował znacznego stopnia niedowład czterokończynowy spastyczny z objawami patologicznymi, bardziej nasilony po stronie prawej, dodatnie objawy kręgosłupowe w odcinku lędźwiowo-krzyżowym oraz obecna od kilku tygodni dysfagia i dyzartria. Z innych dolegliwości przewlekły zespół bólowy
szyjny i lędźwiowy kręgosłupa w przebiegu wielopoziomowych dyskopatii oraz hipercholesterolemia. Do
leczenia farmakologicznego włączono Rilutek, Baclofen oraz doraźnie leki przeciwbólowe. Cały czas kontynuowano leczenie fizjoterapeutyczne w warunkach
domowych, ambulatoryjnych oraz stacjonarnych. Przy
przyjęciu do Kliniki Rehabilitacji WIM ( sierpień 2010
r.) w stanie ogólnym dość dobrym, z pełnym kontaktem słowno-logicznym, bez odchyleń w badaniu internistycznym. W badaniu neurologicznym nieznaczne obniżenie nastroju, wyraźna dyzartria, obniżone
napięcie mięśniowe kończyn górnych i dolnych, siła
mięśniowa osłabiona, bardziej w kończynach dolnych
z niewielkiego stopnia ograniczeniem zakresu ruchów,
chód samodzielny chwiejny, niepewny, z wykorzystaniem kul łokciowych lub okresowo balkonika, ruchy
278
NR_4_10.indd 278
naprzemienne nieco zaburzone, występuje trudność
przy wykonywaniu czynności precyzyjnych, odruchy
głębokie wygórowane, symetryczne, występuje rzepkotrząs i stopotrząs, dodatni objaw Babińskiego, dyskretne objawy spastyczne w kończynach górnych i dolnych
( 1-2 – w skali Ashworth’a), próby palec – nos, pięta – kolana prawidłowe. Ponadto chory zgłasza szybkie męczenie się, uczucie ciągłego zmęczenia, zaburzenia połykania, oraz chwiejność emocjonalną. Ogólną sprawność wg zmodyfikowanej skali Rankina oszacowano na 3/4. Nie stwierdzono zaburzeń ruchomości gałek ocznych, zaburzeń czucia powierzchniowego
i głębokiego, zaburzenia zwieraczy oraz objawów otępienia. Pacjent przyjmował na stałe leki: Rilutek i Baclofen oraz doraźnie niesterydowe leki przeciwzapalne.
W badaniach laboratoryjnych poza hipercholesterolemią bez istotnych odchyleń. Od pierwszego dnia pobytu u chorego wdrożono postępowanie fizjoterapeutyczne dwa razy dziennie, w godzinach dopołudniowych i popołudniowych.
Postępowanie fizykalno-usprawniające
Nieprawidłowe napięcie mięśniowe, osłabienie siły mięśni, zaburzenia koordynacji ruchowej i równowagi, trudności w zakresie oddychania oraz zaburzenia emocjonalne powodują, że aktywność fizyczna tych chorych
jest bardzo obniżona. Badania dowodzą że leczenie Rilutekiem nieznacznie wydłuża czas przeżycia chorych,
ale - niestety - nie wpływa na poprawę ich stanu klinicznego i jakości życia (8, 9, 10, 11). Często w tej grupie chorych występują objawy depresji (6, 21). Właściwie prowadzone leczenie fizjoterapeutyczne u chorych ze stwardnieniem bocznym zanikowym ma decydujące znaczenie w leczeniu postępujących niedowładów oraz wynikających z tego powikłań (18, 20).
Nawet niewielka poprawa siły mięśniowej, koordynacji nerwowo-mięśniowej, zakresu ruchomości stawów
i stanu psychicznego u chorych z SLA, znacząco podnosi jakość życia oraz korzystnie wpływa na ich kondycję fizyczną i psychiczną (20).
W postępowaniu fizykalnym wdrożono :
• terapię zmiennym polem magnetycznym niskiej częstotliwości (natężenie od 3-10 mT, częstotliwość 2030 Hz, sinus bipolarny) na odcinek szyjny i lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa([22),
• masaż klasyczny w godzinach dopołudniowych,
• masaż podwodny w godzinach popołudniowych,
• masaż wirowy,
• laseroterapię na odcinek szyjny,
• prądy DD na odcinek lędźwiowy kręgosłupa,
• kąpiele czterokomorowe.
Celem postępowania kinezyterapeutycznego było:
• normalizacja napięcia mięśniowego,
• poprawa siły mięśniowej,
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:17
STWARDNIENIE BOCZNE ZANIKOWE
• poprawa koordynacji ruchowej,
• zapobieganie przykurczom stawowym,
• utrzymanie fizjologicznego zakresu ruchu w stawach,
• poprawa równowagi,
• poprawa ogólnej kondycji fizycznej.
PIŚMIENNICTWO:
1.
Zastosowane postępowanie kinezyterapeutyczne:
• ćwiczenia czynne (stawów biodrowych, kolanowych
i barkowych)
• ćwiczenia koordynacji ruchowej
• ćwiczenia oddechowe
• ćwiczenia z wykorzystaniem metod neurofizjologicznych - PNF
• metody reedukacji nerwowo-mieśniowej
• ćwiczenia balansu z wykorzystaniem piłki rehabilitacyjnej( Ø120 cm) lub platformy.
• ćwiczenia ogólnousprawniające
• ćwiczenia koordynacyjno-równoważne wgFrenkla
• ćwiczenia chodu
• terapię zajęciową
2.
Kinezyterapia dostosowana była każdego dnia do aktualnych możliwości ruchowych i wydolności ogólnej
pacjenta. Usprawnianie ruchowe prowadzono w półgodzinnych blokach stopniowanych ćwiczeń fizycznych,
nie męczących nadmiernie chorego (19).
Postępy rehabilitacji oceniano na podstawie oceny siły
mięśniowej za pomocą skali Ashvorth’a, oceny zakresów ruchu w stawach oraz sprawności chorych z wykorzystaniem Skali Norrisa w modyfikacji wg. Lacomblez i wsp.1996 (20) (przy przyjęciu do Kliniki Rehabilitacji 82 pkt. przy wypisie 95 pkt.)
Pod koniec ostatniego sześciotygodniowego pobytu chorego w Klinice Rehabilitacji uzyskano istotną poprawę
siły mięśniowej, normalizację napięcia mięśni oraz poprawę koordynacji nerwowo-mięśniowej i równowagi.
Poprawił się zakres ruchomości kończyn górnych i dolnych oraz zwiększył się zakres ruchu we wszystkich dużych stawach do wartości fizjologicznych. Chory przestał skarżyć się na występowanie bólów mięśniowych.
Stworzyło to możliwość samodzielnego, pewniejszego
chodu oraz zdolności do samoobsługi. Poprawie uległa również wydolność krążeniowo-oddechowa, polepszył się stan psychiczny chorego oraz znacząco wzrosła
ocena jakości życia.
6.
Wnioski
12.
Mimo trudności diagnostyczno-leczniczych oraz małej
skuteczności leczenia farmakologicznego w stwardnieniu zanikowym bocznym (SLA), konsekwentnie prowadzona terapia fizykalno-usprawniająca dała wymierne
efekty w postaci normalizacji napięcia i poprawy siły
mięśniowej, usprawnienia koordynacji ruchowej, utrzymania fizjologicznego zakresu ruchu w stawach, zwiększając ogólną kondycję fizyczną i psychiczną, a tym samym poprawiając jakość życia chorego.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.
13.
14.
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 279
Strong M.J., Kesavapany S., Pant H.C.: The pathobiology of amyotrophic lateral sclerosis: a proteinopathy? J Neuropathol. Exp. Neurol. 2005; 64(8):
649-664.
Strong M., Rosenfeld J.: Amyotrophic lateral sclerosis: a review of current concepts. Amyotroph.
Lateral. Scler. Other Motor. Neuron. Disord. 2003;
4(3): 1361-43.
Sathasivam S., Shaw P.J.: Apoptosis in amyotrophic
lateral sclerosis–what is the evidence? Lancet Neurol. 2005; 4(8): 500-509.
W: Graham D.I., Lantos P.L, red.: Greenfield’s Neuropathology 7th ed. Vol. II. Arnold, London, New
York, New Delhi 2002: 325-430.
Cazzolli P.A., Oppenheimer E.A.: Home mechanical ventilation for amyotrophic lateral sclerosis:
nasal compared to tracheostomy-intermittent positive pressure ventilation. J Neurol Sci.1996; 139
Suppl:123-128.
Leigh N., Ray-Chaudhuri K.: Motor neuron disease. J Neurol Neurosurg and Psychiatry. 1994;
57:886-896.
Montgomery G.K., Erickson L.M.: Neuropsychological perspectives in amyotrophic lateral sclerosis. Neurol-Clin. 1987; 5(1): 61-81.
Bensimon G. et al.: A controlled trial of riluzole in
amyotrophic lateral sclerosis. ALS/Riluzole Study
Group. N Engl J Med. 1994. 330:585-591.
Lacomblez L. et al.: Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic
Lateral Sclerosis/Riluzole Study Group II. Lancet.
1996; 347:1425-1431.
Miller R.G. et al.: Mitchell J.D., Lyon M., Moore
D.H. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS/
mtor neuron disease (MND). Cochrane Database
Syst Rev. 2002.(2):CD001447.
Lacomblez L. et al.: ALS Study Groups I and II.
Long-term safety of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2002;3(1):23-29.Lowe J.S., Leigh N.: Disorders of movement and system degenerations. W: Graham D.I., Lantos P.L, red.: Greenfield’s Neuropathology 7th ed. Vol. II. Arnold,
London, New York, New Delhi 2002: 325-430.
Estevez AG, Stutzmann J-M., Barbeito L.: Protective effect of riluzole on excitatory amino acid-mediated neurotoxicity in motoneuron-enriched cultures. Eur J Pharmacol 1995, 280, 47-53.
Rothstein JD, Kuncl RW.: Neuroprotective strategies
in a model of chronic glutamate-mediated motor
neuron toxicity. J Neurochem 1995, 65, 643-651.
Gelinas D.F.: Patient and caregiver communications and decisions, Neurology. 1997: 48: (suppl
4),9-14.
279
2010-12-01 14:59:17
Wojciech Drwięga i wsp.
15. Chan C.W., Sinaki M.: Rehabilitation management
of the ALS patient In: Belsh JM, Schiffman PL, eds
Amyotrophic lateral sclerosis : diagnosis and management for the cliniciant. Armonk ,NY Futura
Publishing 1996; 315-331.
16. Andersen M.G. et al.: FNS task force on Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis Guidelines
for diagnosing and clinical care of patients and relatives. An evidence-based review with Good Practice Points. Eur J Neurol. 2005- in press.
17. Drory V.W. et al.: The value of muscle exercise in
patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci.2001; 191:133-137.
18. Kwolek A.:Rehabilitacja medyczna, Urban& Partner,2003, 2; 10-67.
19. Zembaty A.: Kinezyterapia, Wydawnictwo”Kasper”
Sp.z o.o,2003; 2; 99-442.
20. Adamek D., Tomik B. : Stwardnienie boczne zanikowe. Wyd. ZOZ Ośrodek UMEA Shinoda – Kuracejo, Kraków 2005.
280
NR_4_10.indd 280
21. Hetta J., Jansson I.: Sleep in patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol. 1997; 244(4 Suppl
1): S7-9.
22. Straburzyński G.,Straburzyńska-Lupa A.: Fizjoterapia, PZWL,2003.
Wojciech Drwięga
Klinika Rehabilitacji z ZMF WIM
00-909 Warszawa,
ul. Szaserów 128
tel. (22) 681 77 01
Zaakceptowano do druku: 20.10.2010
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:17
PRACE POGLĄDOWE
Skuteczność uzdrowiskowego leczenia
chorób kobiecych. Przegląd piśmiennictwa
EFFECTIVENESS OF SPA THERAPY IN GYNECOLOGYCAL DISEASES.
REVIEW OF LITERATURE
РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКИХ БОЛЕЗНЕЙ.
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
DARIUSZ BIAŁOSZEWSKI, KAMILA WASILUK
Z Zakładu Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego,
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie
Streszczenie
Autorzy w prezentowanej pracy, na podstawie przeglądu aktualnego piśmiennictwa
przedstawiają obecny stan wiedzy w obszarze leczenia uzdrowiskowego chorób kobiecych.
Analizują również prezentowane prace pod względem ich referencyjności i zgodności z zasadami Evidence- based Medicine na podstawie podanych przez Sacketta tzw. poziomów wiarygodności naukowej.
Słowa kluczowe: choroby dróg rodnych, leczenie uzdrowiskowe, balneologia,
rehabilitacja
Abstract
This paper is a review of the available current literature aiming to present the current knowledge of the efficacy of spa treatment in gynecologycal diseases. Individual papers are analysed in
terms of their scientific reliability and compliance with the principles of Evidence-Based Medicine. The analysis has been performed on the basis of Sackett’s criteria for levels of evidence.
Key words: reproductive organs diseases, gynecology, balneology, rehabilitation
Резюме
Авторы предложенной работы на основании литературного обзора актуальных статей
представляют сегодняшнее представление науки о лечении женских болезней на
курортах. Проведён анализ представленных работ на предмет их референциальности
и соответствия основам доказательной медицины следуя так называемым уровням
научной вероятности согласно Sacketta.
Ключевые слова: болезни родовых путей, курортное лечение, бальнеология,
реабилитация
Wstęp
Lecznictwo uzdrowiskowe jest integralną częścią systemu ochrony zdrowia. Spełnia ważne funkcje zdrowotne w zakresie leczenia, rehabilitacji i promocji zdrowia.
Zbyt często metody stosowane w lecznictwie uzdrowi-
skowym spychane są na margines postępowania leczniczego. Tymczasem większość z nich ma podstawy naukowe. W ostatnich dziesięcioleciach badania naukowe przyczyniły się po poznania i wyjaśnienia mechanizmów ich działania. Co prawda nie przynoszą one
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 281
281
2010-12-01 14:59:17
Dariusz Białoszewski, Kamila Wasiluk
efektów zdrowotnych tak szybko jak tradycyjne metody lecznicze, ale ich działanie jest bardziej fizjologicznie i nie powoduje skutków ubocznych, a uzyskane efekty są być może trwalsze.
W dobie intensywnych poszukiwań „eliksiru młodości” i prób opracowania idealnych schematów hormonalnej terapii zastępczej, naturalnym sposobem leczenia uzupełniającego schorzeń dróg rodnych może być
leczenie uzdrowiskowe. Rehabilitacja uzdrowiskowa ze
względu na możliwość kompleksowego leczenia fizjoterapeutycznego oraz z uwagi na odmienność warunków
klimatycznych i środowiskowych stanowi doskonałe
uzupełnienie leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego.
Przegląd piśmiennictwa
Leczenie uzdrowiskowe znajduje zastosowanie w wielu
chorobach w tym w schorzeniach dróg rodnych. Spośród naturalnych tworzyw leczniczych, szczególne znaczenie mają w tym przypadku borowiny stosowane najczęściej w postaci okładów, kąpieli czy tamponów borowinowych.
Stwierdzono korzystny wpływ terapii borowinowej hipertermicznej i izotermicznej na czynność hormonalną
u kobiet z niedoczynnością ciałka żółtego, jak i z jego
prawidłową czynnością w badaniach przeprowadzonych przez Bromirską wśród 55 kobiet z prawidłową
czynnością ciałka żółtego (Grupa I) i 41 kobiet z niedoczynnością ciałka żółtego (Grupa II). U wszystkich
pacjentek stwierdzono przejściowy wzrost stężenia progesteronu i estradiolu w surowicy krwi, niezwiązany ze
zwiększeniem sekrecji gonadotropin, a więc zachodzący na drodze uwolnienia hormonów zmagazynowanych w jajnikach. Obserwowano ponadto znamienny
wzrost wydzielania adrenaliny i noradrenaliny, szczególnie po zastosowaniu borowiny hipertermicznej (1).
W badaniach doświadczalnych u szczurów wykazano korzystny wpływ stosowania borowiny siarczkowej w zapaleniu przydatków wywołanym założeniem
szwów na jajniki i jajowody, wyrażający się zmniejszeniem pooperacyjnej atrezji pęcherzyków jajnikowych,
zwiększeniem liczby pęcherzyków wzrastających i ciałek żółtych. Co wskazuje na celowość stosowania terapii borowinowej u pacjentek po operacjach ginekologicznych, szczególnie, jeśli z punktu widzenia klinicznego istotne jest zachowanie drożności jajowodów, czy
uniknięcie zrostów w obrębie miednicy małej (2, 3, 4).
Możliwe jest również zastosowanie w tych przypadkach
innych metod leczenia uzdrowiskowego. Beer wykazał
bowiem, że w wyniku zastosowania kąpieli z dodatkiem papki torfowej u kobiet w okresie pomenopauzalnym stwierdza się znamienny wzrost wydzielania estradiolu w porównaniu ze stosowaniem ciepłych kąpieli
wodnych (co wskazuje na działanie składników torfu
a nie samej kąpieli). Należy podkreślić, że jakkolwiek
torf i jego preparaty są źródłem nie tylko pierwiastków śladowych, ale także metali ciężkich, podczas te-
282
NR_4_10.indd 282
rapii nie obserwowano wzrostu wydalania z moczem
metali ciężkich. Świadczy to o bezpieczeństwie stosowania terapii torfowej (5).
Alisultanova wykazała, że balneoterapia w połączeniu z laseroterapią może być z powodzeniem stosowana u kobiet po zabiegach operacyjnych w obrębie
jajowodów (6)].
Badania nad możliwością wykorzystania peloidów podawanych doodbytniczo w leczeniu narządów płciowych u kobiet po operacjach ginekologicznych podjęli
Grys i wsp. (7). Badaniu poddano 866 kobiet – pacjentek leczonych operacyjnie i zachowawczo (po operacjach korekcyjno-zachowawczych przydatków, po wycięciu macicy bez przydatków, po wycięciu lub wyłuszczeniu mięśniaków). Największą grupę, bo 52% stanowiły kobiety u których rozpoznano chorobę przydatków, u 23% stwierdzono niepłodność pierwotną
i wtórną, u 14% – mięśniaki macicy, u 5% zespół torbielowatych jajników, a u 1% – wady rozwojowe. Podstawą balneologicznego leczenia rehabilitacyjnego były
u wszystkich pacjentek doodbytnicze wlewy borowinowe. Jako leczenie uzupełniające zastosowano u niektórych z nich: borowinowe zawijania częściowe, borowinowe kąpiele nasiadowe oraz kąpiele mineralne,
kwasowęglowe i perełkowe.
W grupie kobiet po operacjach korekcyjno-zachowawczych uzyskano korzystne efekty lecznicze, stosując łącznie wlewy borowinowe doodbytniczo z kąpielami kwasowęglowymi i perełkowymi. Podobne wyniki uzyskano u kobiet po wycięciu macicy z pozostawieniem przydatków jak i u pacjentek po wycięciu
mięśniaków macicy. Wyniki leczenia balneologicznego kobiet po operacji wycięcia macicy z pozostawieniem przydatków wskazują, że najlepszy efekt uzyskiwano stosując wlewy borowinowe doodbytnicze łącznie z kąpielami perełkowymi (68% poprawy w badanej grupie), wśród pacjentek po wycięciu mięśniaków
macicy zaobserwowano poprawę u 59% kobiet. Natomiast niewskazane wydaje się stosowanie łącznie wlewów borowinowych doodbytniczych i kąpieli mineralnych (48% pogorszeń w badanej grupie). Po zastosowaniu peloidoterapii w formie doodbytniczych wlewów borowinowych uzyskano trwałą poprawę miejscowego stanu ginekologicznego średnio u 50% leczonych kobiet. Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że najlepsze efekty lecznicze osiągnięto stosując łącznie doodbytnicze wlewy borowinowe
oraz kąpiele kwasowęglowe lub perełkowe. W metodzie doodbytniczych wlewów borowinowych ewentualna utrata ciepła z pasty do otoczenia zewnętrznego jest znacznie mniejsza niż w przypadku kąpieli czy
zawijań. Bliska lokalizacja odbytnicy i narządów płciowych zwielokrotnia działanie bodźca termicznego, szybko dochodzi bowiem do przekrwienia miednicy mniejszej, a tym samym poprawa warunków metaboliczno-odżywczo-regeneracyjnych jest szybsza niż w przy-
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:17
LECZENIE CHORÓB KOBIECYCH W UZDROWISKU
padku stosowania kąpieli czy zawijań borowinowych (7).
Dużą rolę w leczeniu chorób kobiecych w uzdrowiskach odgrywają wody chlorosodowe o mineralizacji
nie mniejszej niż 15g/kg tzw. solanki (8, 9). Wpływ solanek na przewlekłe procesy zapalne i pozapalne można porównać do działania borowin. Decydujące znaczenie ma tutaj transmineralizacja oraz wpływ na korę
nadnerczy z następowym wydzielaniem działających
przeciwzapalnie glikokortykoidów (10, 11). Szczególnie solanki jodkowe, do których zalicza się solankę kołobrzeską, przyczyniają się wybitnie do wchłaniania
nacieków zapalnych narządów rodnych kobiety, działają rozpulchniająco i rozluźniająco na tkanki bliznowate, zrosty łącznotkankowe i otrzewnowe w miednicy małej (12, 13).
Wpływ leczniczy tej solanki wykazał w swoich randomizowanych badaniach z wykorzystaniem grupy kontrolnej Trzeciak. Badaniom poddano 585 kobiet przebywających w Uzdrowisku Kołobrzeg, z powodu przewlekłych i podostrych stanów zapalnych narządów płciowych, zaburzeń hormonalnych i stanów po operacjach
ginekologicznych. Pacjentki leczono wybiórczo solankami oraz kojarząc solanki z farmakoterapią. Badane
podzielono na trzy grupy: I– 350 kobiet leczonych wyłącznie kąpielami solankowymi, II – 205 kobiet poddanych leczeniu skojarzonemu (solanki + środki farmakologiczne), III – kontrolna – 30 kobiet leczonych wyłącznie farmakologicznie (antybiotyki, sterydy, środki
przeciwzapalne). Chore z grup I i II były leczone 24 dni
i otrzymywały 3 razy w tygodniu ciepłe kąpiele solankowe o temp. 38-40 C0. Czas kąpieli wynosił początkowo 10 minut, a następnie był przedłużany stopniowo do 20-25 minut. Poprawę ogólną uzyskano u 85%
leczonych kobiet, w tym bardzo dobrą (wyleczenie)
u 46%; dobrą i dostateczną u 39%. Po leczeniu zmniejszyła się także liczba kobiet z objawami chorobowymi.
Najlepsze wyniki leczenia uzyskano u kobiet z przewlekłymi stanami zapalnymi narządów płciowych (przed
leczeniem 319 kobiet, a po leczeniu 41 kobiet z objawami chorobowymi). Wśród pacjentek z zaburzeniami
hormonalnymi przed leczeniem było 222 kobiet, a po
leczeniu 94 z objawami chorobowymi. Z wyników leczenia wynika, iż brak jest zasadniczych różnic w wynikach leczenia skojarzonego i leczenia wyłącznie solanką. Spostrzega się natomiast wyraźne zmniejszenie
bardzo dobrych wyników po leczeniu wyłącznie farmakologicznym (20%). Niemniej jednak połączenie
kąpieli solankowych z leczeniem farmakologicznym
okazuje się skuteczne u wszystkich leczonych. Przedstawione wyniki leczenia były statystycznie znamienne
i świadczą o skuteczności tego rodzaju postępowania
w terapii chorób kobiecych. Stosowanie leczenia skojarzonego (solanka + leczenie farmakologiczne) w przypadkach tego wymagających daje pełne ustąpienie objawów chorobowych w dość krótkim okresie. Dlatego
leczenie uzdrowiskowe należy traktować jako leczenie
z wyboru, w celu przywrócenia chorym kobietom pełnej sprawności fizycznej i psychicznej (14).
Coraz lepiej poznane są mechanizmy korzystnego oddziaływania metod stosowanych w leczeniu uzdrowiskowym. Wiadomo, że w zapaleniu przydatków dochodzi do zmian ultrastruktury naczyń krwionośnych oraz
destrukcji części komórek nabłonkowych, co w efekcie prowadzi do atrezji rosnących pęcherzyków i włóknienia, przy czym zmiany te zachodzą również pomimo stosowania antybiotykoterapii. Longvinov badając
kobiety z zapaleniem przydatków wykazał, że zastosowanie fizjoterapii w ramach leczenia uzdrowiskowego
zmniejsza nasilenie wyżej wymienionych niekorzystnych procesów poprzez aktywację fibroblastów i makrofagów oraz regulację produkcji i degradacji kolagenu co zapobiega włóknieniu zrębu jajników i ściany jajowodów (15).
Markina u 116 pacjentek z zapaleniem przydatków wykazała również skuteczność stosowania kąpieli jodobromowych w skojarzeniu z oddziaływaniem pola magnetycznego o niskiej częstotliwości. Działanie to wyrażało się zwiększeniem odpowiedzi ze strony limfocytów T i B, wzrostem produkcji IgM i IgA oraz zmianą wzajemnych proporcji subpopulacji immunoregulujących limfocytów T (16).
Wskazaniami do leczenia uzdrowiskowego są zatem
przewlekłe i podostre stany zapalne narządu rodnego i ich następstwa, niepłodność, stany po operacjach
w obrębie narządu rodnego, zaburzenia menopauzalne, zwłaszcza ze współistniejącą osteoporozą czy chorobą zwyrodnieniową (w których to stanach znaczenie leczenia uzdrowiskowego jest powszechnie znane
i uznane) (17, 18, 19).
Ay i Yurtkuran w randomizowanych badaniach z wykorzystaniem grupy kontrolnej udowodnili korzystny
anaboliczny wpływ ćwiczeń fizycznych w wodzie na
kości kobiet w wieku pomenopauzalnym związany ze
wzrostem wydzielania hormonu wzrostu o 75%, wzrostem stężenia kalcytoniny o 54% z jednoczesnym obniżeniem stężenia parathormonu o 31%. W grupie kontrolnej niestosującej ćwiczeń po 6 miesiącach stwierdzono obniżenie wydzielania hormonu wzrostu (20)].
Należy jeszcze w tym miejscu wspomnieć o przeciwwskazaniach do leczenia uzdrowiskowego, jakimi są
nowotwory złośliwe narządu rodnego (w okresie aktywnego procesu jak i do roku po zakończeniu terapii), ostre stany zapalne w obrębie narządu rodnego,
mięśniaki macicy kwalifikujące się do zabiegu operacyjnego, niewyjaśnione krwawienia z dróg rodnych,
a także ciąża i okres karmienia (21, 22).
W terapii chorób kobiecych duże nadzieje wiązane są
z zastosowaniem radonu, który znajduje się w mineralnych wodach leczniczych wykorzystywanych w balneoterapii. Pierwiastek ten jest jednym z najważniejszych
naturalnych źródeł promieniowania. Wpływa korzystnie na przemiany wolnych rodników tlenowych, procesy
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 283
283
2010-12-01 14:59:17
naprawcze kwasów nukleinowych i procesy immunologiczne, przez co jest skuteczny w terapii wielu chorób
w tym chorób gruczołów dokrewnych (23, 24, 25, 26).
W badaniach przeprowadzonych przez Aivazova stwierdzono korzystny wpływ leczenia sanatoryjnego z wykorzystaniem radoczynnych kąpieli leczniczych u pacjentów z zespołem pourazowej dysregulacji immunoneurohormonalnej, której podłożem są zaburzenia
czynności osi podwzgórze- przysadka- nadnercza (24).
Badanie Kuczery wykazało oddziaływanie leczenia uzdrowiskowego na wydzielanie „hormonów stresu” przejawiające się znamiennym wzrostem sekrecji kortyzolu i ACTH, a także zwiększeniem wydzielania hormonu wzrostu i prolaktyny. Przy czym nie obserwowano
wpływu leczenia sanatoryjnego na dobowy rytm wydzielania żadnego z ww. hormonów (25).
Halawa badając wpływ zabiegów radoczynnych na czynność gruczołów wewnątrzwydzielniczych kobiet w wieku 45-58 lat znajdujących się w okresie przekwitania
wykazał, że po kąpielach radoczynnych istotnie statystycznie wzrosło stężenie estradiolu u badanych pacjentek o 8,27% (26).
Obiektywna ocena wartości leczniczej zabiegów z użyciem radonu, tradycyjnie prowadzonych od wielu lat
w uzdrowiskach w różnych krajach, jest niezwykle trudna. Radonoterapia, zwana niekiedy alfaterapią, jest tym
działem balneologii w stosunku do którego istnieje wiele kontrowersyjnych poglądów wynikających przede
wszystkim z niedostatecznej znajomości biologicznego działania małych dawek promieniowania jonizującego oraz związanych z tym obaw co do możliwego
niekorzystnego działania (27, 28, 29).
Spostrzeżenia kliniczne gromadzone przez dziesiątki
lat w uzdrowiskach Austrii, Niemczech, Rosji, jak również w Polsce, wydają się przemawiać za korzystnym
oddziaływaniem leczniczym radonu w niektórych chorobach (30, 31, 32, 33).
Badania Robaczyńskiego potwierdziły korzystne działanie radonu na tkankowe procesy regeneracyjne u chorych kobiet leczonych aerozolami radonowymi z powodu nadżerek szyjki macicy (34).
Liczne publikacje wskazują, że źródła radoczynne są
skuteczne w leczeniu niepłodności żeńskiej i męskiej
oraz w leczeniu zaburzeń hormonalnych okresu przekwitania u kobiet, a także związanych z wiekiem zmian
hormonalnych u mężczyzn (35, 36, 37, 38, 39, 40).
Potwierdziły to randomizowane badania z wykorzystaniem grupy kontrolnej Belowskiej-Bień. Badaniem tym objęto 54 kobiety w wieku 42-77 lat leczone w uzdrowisku Świeradów-Zdrój, które były poddawane 15-minutowym kąpielom radoczynnym o temperaturze 30oC i średniej radioaktywności 706,7 Bq/l.
Pacjentki zostały podzielone na trzy grupy. Chore zakwalifikowane do I grupy były poddane kąpielom radoczynnym. Pacjentki zakwalifikowane do grup kontrolnych II i III pobierały 15-minutowe kąpiele lecz-
284
NR_4_10.indd 284
nicze w wodach mineralnych nie radoczynnych (kąpiele świerkowe i perełkowe). Uzyskane wyniki potwierdzają, że małe dawki promieniowania jonizującego pochodzące z radonu pobudzają wydzielanie estradiolu u kobiet poddanych kąpielom radoczynnym.
Stymulacja narządów wydzielania wewnętrznego zachodzi nie tylko pod wpływem radonu dostarczanego w czasie zabiegów leczniczych, ale także w wyniku działania małych dawek naturalnego promieniowania jonizującego stanowiącego tak zwane „tło radoczynne” (35).
Podobne spostrzeżenia poczynił wcześniej Halawa,
badając zaburzenia endokrynologiczne okresu przekwitania u kobiet. Pacjentki, które zakwalifikowano
do grupy badanej były w podobnym wieku (45-58 lat),
ale wykazywały znacznie mniejsze stężenia estradiolu
na wszystkich etapach leczenia, potwierdzające rozpoczęty okres menopauzy i odpowiadające normom laboratoryjnym dla tego okresu. Wykazano istotny statystycznie wzrost stężenia estradiolu (o 8,273%) po 7
kąpielach u kobiet z grupy badanej (36).
Karasek w randomizowanym badaniu z wykorzystaniem grupy kontrolnej badał wpływ radonoterapii
na niepłodność męską u 82 mężczyzn z niepłodnością głównie idiopatyczną w wieku 21- 41 lat przebywających w szpitalu uzdrowiskowym w Lądku Zdroju. U 82 pacjentów 6 razy w tygodniu stosowano inhalacje mieszaniny powietrza i radonu przez 45 minut (3 razy po 15 minut z 5-ciominutową przerwą),
zaś u 24 mężczyzn (grupa kontrolna) jedynie leczenie klimatyczne. Znamienny wzrost liczby plemników stwierdzono u 72% , a ruchliwości u 74,4% pacjentów; u pacjentów leczonych jedynie klimatycznie
poprawę w obu parametrach zaobserwowano jedynie
u jednego pacjenta (4,2%). U pacjentów poddanych
radonoterapii stwierdzono znamienne zwiększenie
stężeń FSH, LH i testosteronu w surowicy. Stężenia
wszystkich badanych hormonów u pacjentów leczonych jedynie klimatycznie nie uległy zmianie (37).
Badania przeprowadzone przez Mądrego wśród mężczyzn stosujących kąpiele radonowe wykazały wzrost
liczby plemników oraz obniżenie fruktozy w plazmie
nasienia (38).
Podobne badania z zastosowaniem kąpieli radonowych prowadził Halawa wśród mężczyzn przebywających na turnusie rehabilitacyjnym w uzdrowisku
w Świeradowie. Wyniki pokazały dwukrotny wzrost
wydzielania androgenów związany prawdopodobnie
z wpływem promieniowania emitowanego przez produkty rozpadu radonu (39).
Weibauer wykazał korzystny wpływ terapii radonem
na męski układ reprodukcyjny wyrażający się zmianami w stężeniach hormonów gonadotropowych i testosteronu. Zmiany te mogą odgrywać ważną rolę, bo
hormony te mają istotny udział w kontroli spermatogenezy w jądrach (40).
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:17
LECZENIE CHORÓB KOBIECYCH W UZDROWISKU
Podsumowanie
Należy podkreślić, że w analizowanych polskich i światowych bazach literaturowych PubMed, EMBASE,
Cochrane Library natrafiono na znikomą liczbę doniesień o prezentowanej w niniejszej pracy tematyce zaś publikowane w tych bazach i poza nimi prace
rzadko osiągają wyższy niż 3 poziom referencyjności
naukowej wg Sacketta (41, 42). Większość z nich potwierdza dobroczynność leczenia uzdrowiskowego
w schorzeniach ginekologicznych. Przeważają niestety wśród nich prace poziomów 4 i 5. Istnieje zatem pilna konieczność prowadzenia projektów badawczych prowadzonych zgodnie z zasadami EBM,
które osiągałyby referencyjność poziomów 1, 2 i 3.
Specjaliści reprezentujący polską balneologię, która
posiada jedną z najdłuższych tradycji w świecie, powinni być w ścisłej czołówce naukowców realizujących takie właśnie projekty.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
PIŚMIENNICTWO:
1.
Bromirska D.: Effect of hyperthermic and isothermic mud application on hormonal function of normal and insuffcient corpus luteum in women. Ann.
Acad. Med. Stetin. 1993; 39:133-146.
2. Głyda E. i wsp.: Leczenie uzdrowiskowe chorób
kobiecych – wskazania i przeciwwskazania. Medycyna Rodzinna, 2004; 3(29): 131-134.
3. Longvinov S.V.: Effect of peloid therapy on morphofunctional changes of ovaries and oviducts caused by suturing (experimental study). Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult., 2003; 5: 37-40.
4. Sobolewska A., Sztanke M., Pasternak K.: Składniki borowiny i jej właściwości lecznicze. Balneologia Polska 2007; kwiecień- czerwiec: 96.
5. Beer A.M. et al.: The effect of peat components on
endocrine and immunological parameters and on
trace elements – results of two pilot studies. Clin
Lab., 2001; 47: 161-167.
6. Alisultanova L.S., Markina L.P.: Physical factors in
the rehabilitative treatment of patients who have
undergone operations on the fallopian tubes. Vopr.
Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult., 1995; 1: 17-19.
7. Grys E., Wachowiak-Ochmańska K., Friebe Z.:
Wskazania do stosowania oraz efekty działania
peloidów podawanych doodbytniczo jako metody rehabilitacyjnego leczenia narządów płciowych
u kobiet po operacjach ginekologicznych i po leczeniu zachowawczym. Balneologia Polska, 1994;
3-4: 65-70.
8. Amelung W.et al.: Handbuch der Badre Klimaheikund. Stuttgart, 1965.
9. Krawczuk A.: Endokrynologia okresu przekwitania kobiet. Pam XVII Zjazdu PTG 1968; 2:42.
10. Trzeciak B.: Przekwitanie kobiece w leczeniu uzdro-
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 285
wiskowym na przykładzie klimatu nadmorskiego
w Kołobrzegu. Ginekologia Praktyczna, 1988; 1:27.
Tyczka S.: Niektóre elementy bioklimatologicznej
charakterystyki uzdrowiska Kołobrzeg. Wiadomości Uzdrowiskowe 1971; 15: 705.
Trzeciak B. Ocena wyników leczenia uzdrowiskowego chorób kobiecych w klimacie nadmorskim.
Ginekologia Polska, 1974; 15: 705.
Trzeciak B.: Wyniki własne uzdrowiskowego leczenia cukrzycy w okresie przekwitania u kobiet
polskich w warunkach klimatu górskiego i morskiego. Praca habilitacyjna. Kraków, 1977.
Trzeciak B.: Balneoterapia chorób kobiecych kołobrzeskimi wodami chlorosodowymi. Ginekologia Praktyczna, 2000; 8(9): 30-34.
Longvinov S.V.: The utrastruktural changes to the
ovaries and oviducts in experimental inflammation under the influence of eplir phonophoresis.
Morfologia, 2000; 117: 68-72.
Markina L.P.: The combined treatment of patients
with chronic nonspecific salpingo-ophoritis using
a low-frequency magnetic field and iodobromine
water. Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult.,
1998; 4: 38-40.
Bellometti S. et al.: Bone remodelling in osteoarthrosis subjects undergoing a physical exercise program. Clin Chim. Acta, 2002; 325: 97-104.
Kubacka M.: Zastosowanie krioterapii ogólnoustrojowej i terapii zmiennymi polami magnetycznymi
w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej. Balneologia Polska, 2003; 3-4: 15-20.
Senn E.: Value and characteristics of physical medicine and health resort medicine in advanced age.
Rheumatol., 1992; 51: 309-314.
Ay A., Yurtkuran M.: Evaluation of hormonal response and ultrasonic changes in the heel bone
by aquatic exercise in sedentary postmenopausal women. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 2003; 82:
942-949.
Chrzanowski K.: Rehabilitacja sanatoryjna a rehabilitacja kliniczna w: Między literaturą a medycyną cz.2 Lublin, 2007: 484.
Horst-Sikorska W.: Pobyt w uzdrowisku kontynuacją leczenia. Medycyna Rodzinna, 2004; 3(29):
119-120.
Lewiński A., Smyczyńska J.: Leczenie uzdrowiskowe w chorobach układu dokrewnego. Balneologia
Polska, 2005; 1-2: 6-7.
Aivazov V.N.et al.: The syndrome of posttraumatic
deregulation of the neuroendocrine Immune system and the tasks of health –resort
therapy.Vopr.Kurortol. Fizjoter.Lech.Fiz.Kult.,
2003; 3: 22-24.
Kuczera M.,Kokot F.: Wpływ leczenia uzdrowiskowego na układ endokrynny. Pol.Arch.Med.Wewn.,
1996; 95: 11-20.
285
2010-12-01 14:59:17
28. Halawa B.: Wpływ zabiegów radoczynnych na czynność gruczołów wewnątrzwydzielniczych. Problemy
Uzdrowiskowe ,1976; 4-5: 121-124.
29. Zdrojewicz Z., Belowska-Bień K.: Radon i promieniowanie jonizujące a organizm człowieka. Postępy
Hig. Med. Dośw., 2004; 58: 150-157.
30. Kochański J.: Ogólne i szczegółowe wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego. Balneologia Polska, 2000;42: 98-138.
31. Neznal M. et al.: Short-term temporal variations of sail
gas radon concentrations and comparison of measurement techniques. Radiat Prat. Dosim, 2004; 1:55-63.
32. Pavia M.,Bianco A.,Pileggi C.: Meta- analysis of residential exposure to radon gas and lung cancer. Bull
World Health Org., 2003; 10: 732-738.
33. Korchinskii V.S.: The effect of radon boths at the Khmel’nik health resort on the central hemodynamic indices and calcium regulating hormones in patiens with
essential hypertension. Lik Sprava, 1995; 5-6: 84-87.
34. Palushina N.D.: The effect of radon on the hormonal
regullation of carbohydrate metabolism. Vopr.Kurortol.Fizjoter.Lech.Fiz.Kult., 1996; 1: 29-32.
35. Straburzyńska-Lupa A.: Nowe spojrzenie na radonoterapię w zagranicznym piśmiennictwie ostatnich lat.
Balneologia Polska, 2000; 3-4: 122.
36. Robaczyński J. I wsp.: Zastosowanie aerozolu radonowego w leczeniu nadżerek szyjki macicy. Balneologia Polska, 1984; 1-4: 99-100.
37. Belowska-Bień K., Zdrojewicz Z.: Ocena stężenia estradiolu u kobiet poddanych zabiegom radonowym.
Adv. Clin. Exp. Med., 2005; 14, 1: 113-121.
38. Halawa B.: Wpływ inhalacji radonowych na poziom
gonadotropin i estrogenów w surowicy krwi kobiet
po okresie przekwitania. Polski Tygodnik Lekarski,
1976; 31, 8: 301-304.
286
NR_4_10.indd 286
39. Karasek M. Suzin J.: Radonoterapia w leczeniu niepłodności męskiej. Folia Medica Lodziensia, 2002;
29: 103-110.
40. Mądry K., Piertas E.: Wpływ jednorazowej kąpieli słabo radioaktywnej na stężenie kwasu pirogronowego. Biuletyn Wojskowej Akademii Medycznej,
1970; 13: 547-550.
41. Halawa B., Kwiatkowski J.: Zachowanie się poziomu hormonów androgennych w surowicy krwi pod
wpływem leczenia wodami radonowymi Świeradowa. Polski Tygodnik Lekarski, 1974; 29: 20-21.
42. Weibauer G.F., Nieschlag E.: The role of testosterone in spermatogenesis. Springer – Verlag 1998:
143-168.
43. Sackett D. L., Rosenberg WMC, Gray JAM.: Evidence-based medicine: What it is and what it isn’t.
BMJ, 1996; 312, 71-2.
44. Sackett D.L. Et al.: Evidence based medicine: what
it is and what it isn’t. 1996. Clin Orthop Relat Res.
2007 Feb;455:3-5.
Zakład Rehabilitacjii Oddziału
izjoterapii II Wydziału Lekarskiego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul: Solec 57
00- 424 Warszawa
mail:[email protected]
??
???
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:17
PRACE POGLĄDOWE
Zastosowanie wody leczniczej Zuber
w leczeniu następstw refluksu żołądkowoprzełykowego u kobiet ciężarnych
USE OF THE MEDICINAL WATER ZUBER IN TREATING EFFECTS
OF THE STOMACH-OESOPHAGUS REFLUX AT PREGNANT WOMEN
ИССПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ВОДЫ ЗУБР В ЛЕЧЕНИИ ПОВТОРЯЮЩИХСЯ –
ЖЕЛУДОЧНО - ПИЩЕВОДНЫХ РЕФЛЮКСОВ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
JAKUB WALTOŚ1 , LUCYNA RAJCHEL2
1
Ze Szpitala MSW w Krakowie, Oddziału Ginekologiczno-Położniczego
2
Z Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie, Wydziału Geologii, Geofizyki i
Ochrony Środowiska, Zakładu Geologii Złożowej i Górniczej
Streszczenie
Zgaga (łac. pyrosis), jest definiowana jako pieczenie lub ból w klatce piersiowej i jest następstwem zarzucania kwaśnej treści z żołądka (refluksu) do dolnej części przełyku. Jest to jedna
z typowych dolegliwości występujących u kobiet ciężarnych. Możliwość leczenia następstw refluksu na drodze klasycznej farmakoterapii jest znacznie ograniczona, ze względu na przynależność większości leków do grupy C i D wg klasyfikacji FDA. Podstawowym sposobem leczenia zgagi u kobiet ciężarnych pozostają więc środki zobojętniające. Nie podważając bynajmniej
skuteczności leczenia preparatami dopuszczonymi do obrotu jako leki, należy zwrócić uwagę
na środek, o co najmniej równie wysokiej skuteczności w działaniu, a do tego całkowicie naturalny i w pełni bezpieczny, jaki ofiarowała nam „Matka Natura”. Tym środkiem jest mineralna woda lecznicza Zuber.
Zubery to wody mineralne uznane za lecznicze występujące w Polsce tylko w Karpatach w Krynicy Zdroju, w Beskidzie Sądeckim. Udostępniono je czterema odwiertami Zuber I; Zuber II,
Zuber III i Zuber IV. Zubery to szczawy o mineralizacji od 21 do 28 g/dm3 a ich typ hydrochemiczny jest HCO3-Na+CO2+I, HCO3-Na-Mg+CO2+Fe+I. Składnikami swoistymi wód
są: CO2, I i Fe2+.
Słowa kluczowe: Krynica Zdrój, wody lecznicze Zuber, refluks żołądkowo-przełykowy
Abstrakt
Heartburn (Lat. pyrosis), defined as the burning sensation in the chest, is an effect of reflux, i.e.
reversing the acid matter from the stomach into the lower part of the oesophagus. It is one of
typical complaints of pregnant women. The possibilities of treating reflux effects using classical pharmacotherapy are considerably limited as most of the respective medications belong to
the groups C and D in the FDA classification. For this reason, applying neutralising remedies
remain the major method of treating heartburn at pregnant women. Being far from questioning effectiveness of administering the officially approved medications, we should turn our attention to another medication with its effectiveness at the very least equally high, in addition,
the medication completely natural and totally safe. This gift of “Mother Nature” is the mineral
and medicinal water Zuber.
The mineral Zuber waters of recognised medicinal properties occur in Poland only in the Carpathians (the Sądecki Beskid Mts) in Krynica Zdrój (Krynica Spa). They have been rendered
accessible in four boreholes: Zuber I; Zuber II, Zuber III and Zuber IV. The Zubers are carbo-
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 287
287
2010-12-01 14:59:17
Jakub Waltoś, Lucyna Rajchel
nated waters with mineralisation (TDS content) from 21 to 28 g/dm3, and of the hydrochemical types HCO3-Na+CO2+I and HCO3-Na-Mg+CO2+Fe+I. They have three specific components: CO2, I and Fe2+.
Key words: Krynica Zdrój, medicinal Zuber waters, stomach-oesophagus reflux
Резюме
Изжога (łac. pyrosis), определяется как жжение и боль в грудной клетке и возникает вследствие
заброса кислого содержимого желудка (рефлюкс) в нижнюю часть пищевода. Это одна из
типичных жалоб возникающих у женщин во время беременности. Возможности лечения
повторяющегося рефлюкса классическим фармакотерапевтическим путём значительно
ограничены, ввиду принадлежности большинства лекарств к группе С и D согласно
классификации FDA. Основным способом лечения изжоги у беременных сохраняются
средства нейтрализующие. Не подвергая сомнению успешность лечения препаратами
разрешёнными к продаже как лекарства, следует обратить внимание на вещество, с
достаточно высокой результативностью, и к тому же природного происхождения и
вполне безопасное, пожертвованное нам «Матерью природой». Этим веществом является
минеральная лечебная вода Зубр. Зубры это минеральные воды определяемые как лечебные
находящиеся в Польше в Карпатах в источнике Крыница Здруй в Судетских Бескидах.
Доступ к ним проделан 4 скважинами Зубр 1, Зубр2, зубр3, Зубр4. Зубры это оксалаты
с минерализацией от 21 до 28 г/дм3, а их гидрохимический тип это HCO3-Na+CO2+I,
HCO3-Na-Mg+CO2+Fe+I. Веществами характерными для вод являются CO2, I¬ i Fe2+.
Ключевые слова: Крыница Здруй, лечебные воды Зубр, рефлюкс желудочно пищеводный
Przyczyny i leczenie refluksu
żołądkowo-przełykowego i jego
następstw
Okres ciąży, to wyjątkowy czas w życiu kobiety. Specyficzne zmiany jakim w trakcie trwania i rozwoju ciąży ulega jej
organizm, sprawiają że nie bez przyczyny stan ów nazywany jest „stanem odmiennym”. Niezwykle ścisły związek pomiędzy kobietą ciężarną, a jej rozwijającym się dzieckiem
jest przyczyną, że w chwili obecnej coraz częściej używa się
określenia „jednostka matczyno-płodowa”, aby podkreślić
głębokość tego połączenia anatomicznego i fizjologicznego. Ze względu na naturę tego połączenia, jest to też jedyny w zasadzie przypadek, gdy lekarz leczy (o ile pojawi się
taka potrzeba) tym samym lekiem jednocześnie dwie osoby.
Dlatego planując jakąkolwiek terapię u kobiety ciężarnej,
zawsze musimy brać pod uwagę potencjalnie niekorzystny wpływ podawanych leków na rozwijające się w jej łonie
dziecko. Rozwijający się organizm płodu jest wielokrotnie bardziej wrażliwy na objawy uboczne leku, w stosunku do organizmu osoby dorosłej. Z tego też właśnie powodu, w ulotkach znakomitej większości preparatów leczniczych znajduje się informacja „nie należy stosować leku
w okresie ciąży”.
Według klasyfikacji Food and Drug Administration (FDA)
(1), która obowiązuje na całym świecie, produkty lecznicze
dzielimy na pięć kategorii w zależności od bezpieczeństwa
ich stosowania w ciąży.
288
NR_4_10.indd 288
Grupa A - Badania z grupą kontrolną nie wskazują na
zagrożenie.
Oznacza to, że odpowiednio wykonane i sprawdzone
w grupie kontrolnej badania przeprowadzone u ciężarnych kobiet nie ujawniły zagrożenia dla płodu.
Grupa B - Brak dowodów, by lek stanowił zagrożenie
dla płodu ludzkiego.
Oznacza to, że w badaniach na zwierzętach stwierdzono zagrożenie, lecz nie znalazło to potwierdzenia u ludzi, albo (jeśli nie przeprowadzono odpowiednich badań wśród ludzi) wyniki badań doświadczalnych na
zwierzętach są negatywne.
Grupa C - Nie można wykluczyć ryzyka.
Nie wykonano badań u ludzi, a badania eksperymentalne
wykazały zagrożenie dla płodu, albo również nie zostały
przeprowadzone. Potencjalne korzyści zastosowania danego
leku mogą jednak usprawiedliwiać podjęcie takiego ryzyka.
Grupa D - Dowody istnienia zagrożenia.
Dane uzyskane w trakcie badań na lekiem dowodzą zagrożenia dla płodu, jednak potencjalne korzyści ze stosowania mogą przeważać nad ryzykiem.
Grupa X - Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku
na płód ludzki i ryzyko zdecydowanie przewyższa potencjalne korzyści z jego zastosowania
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:17
WODY LECZNICZE A REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY U KOBIET W CIĄŻY
Jak widać, w zasadzie jedynie preparaty z grup A i B mogą
być stosowane bezpiecznie u kobiet ciężarnych, jednak lista leków należących do tych dwóch kategorii jest niezwykle krótka. A ciąża ma swoją specyfikę i pewne dolegliwości (nawet niekoniecznie groźne – tym niemniej bardzo
uciążliwe) pojawiają się powszechnie.
Jednym z takich szczególnie nieprzyjemnych objawów jest
(najczęściej w trzecim trymestrze), palące uczucie w przełyku, popularnie nazywane zgagą
Zgaga (łac. pyrosis) jest definiowana jako pieczenie lub ból
w klatce piersiowej i jest następstwem zarzucania kwaśnej
treści z żołądka (refluksu) do dolnej części przełyku (2).
Przyczyny powszechnego występowania tej dolegliwości
u ciężarnych są trojakie:
• powiększająca się macica zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej i zmniejsza dostępną przestrzeń dla żołądka, co powoduje łatwiejsze „wypychanie” treści z żołądka do przełyku;
• podwyższony we krwi ciężarnej poziom progesteronu
(hormonu „podtrzymującego ciążę”) powoduje mniejsze napięcie zwieracza wpustu, a co za tym idzie mniejszą jego szczelność;
• niesymetryczność narządów wewnętrznych u człowieka
sprawia, że ciężarne chętniej przyjmują pozycję leżącą na
lewym boku (instynktownie unikając w ten sposób zespołu żyły próżnej dolnej), a to skutkuje łatwiejszym spływaniem kwaśnej treści w okolicę wpustu (3).
Dolegliwość ta dotyka zazwyczaj ciężarne w II i III trymestrze ciąży i pojawia się najczęściej w godzinach nocnych,
około 2-3 godziny po ostatnim posiłku. U osób niebędących w ciąży, leczenie zgagi może polegać na:
• podawaniu leków hamujących pompę protonową lub
hamujących receptory H2, co zmniejsza wydzielanie
kwasu solnego w żołądku;
• podawaniu środków zwiększających napięcie zwieracza wpustu;
• podawaniu środków zobojętniających kwaśną treść żołądkową (4).
Preparaty lecznicze działające w pierwszym i drugim mechanizmie, należą do grup C i D wg klasyfikacji FDA, co
oznacza, że dla kobiet ciężarnych są niewskazane. Leczeniem z wyboru pozostaje więc podawanie środków działających w mechanizmie trzecim, czyli środków zobojętniających.
Ilość takich środków jest dość duża i są to zazwyczaj preparaty dostępne w aptece bez recepty, które zawierają przykładowo w swoim składzie:
• węglan wapnia i węglan magnezu (np. Rennie);
• wodorotlenek glinu i wodorotlenek magnezu (np. Maalox, Manti, Alumag);
• węglan dihydroksyglinowo-sodowy (np. Alugastrin) (5).
Nie podważając bynajmniej skuteczności leczenia preparatami dopuszczonymi do obrotu jako leki, chcemy zwrócić uwagę, że „Matka Natura” dała nam środek o co najmniej równie wysokiej skuteczności w działaniu, a do tego
całkowicie naturalny i w pełni bezpieczny. Tym środkiem
jest mineralna woda lecznicza Zuber (6).
Warto tutaj zwrócić uwagę, że choć smak i zapach wody Zuber może w pierwszej chwili działać odstręczająco, jednak
jej rewelacyjna skuteczność oraz łatwość i absolutne bezpieczeństwo stosowania sprawiają, że wszystkie pacjentki,
którym ją zalecono, przekonały się do niej po bardzo krótkim czasie i były bardzo zadowolone z efektów stosowania.
Stosowanie wody Zuber w celu usunięcia zgagi musi odbywać się z zachowaniem odpowiednich zaleceń:
należy wypić małą ilość (zazwyczaj wystarczą dwa, trzy
nieduże łyki) jedynie w sytuacji, gdy pojawi się zgaga. Nie
ma sensu i potrzeby stosowania tej wody profilaktycznie;
po wypiciu trzech łyków, nie można się od razu położyć
(co jest istotnym zaleceniem, biorąc pod uwagę to, iż jak
wyżej wspomniano, dolegliwości pojawiają się najczęściej
w nocy, 2-3 godziny po ostatnim posiłku);
intensywny proces zobojętniania kwaśnej treści powoduje
powstawanie znacznych ilości dwutlenku węgla, który jeżeli
nie zostanie wydalony w mechanizmie najlepiej 3-krotnego „odbicia”, to po krótkim czasie spowoduje nawrót dolegliwości (zwiększone ciśnienie w żołądku powtórnie wepchnie kwaśną treść do przełyku);
tylko przy zachowaniu powyższych zaleceń, skuteczność
wody Zuber będzie pełna, a pacjentka usatysfakcjonowana z terapii.
Należy żałować, że wśród polskich lekarzy, a w szczególności położników, tak mało rozpowszechniona jest wiedza o tym, jak wspaniały i w pełni naturalny środek mamy
do dyspozycji w walce z tą częstą i bardzo uciążliwą dolegliwością występującą u kobiet ciężarnych. Chociaż zgaga bezpośrednio nie stwarza zagrożenia dla życia ciężarnej ani jej dziecka, to jednak warto wykorzystać wszystkie możliwe sposoby, a w szczególności te naturalne, aby
poprawić komfort życia przyszłej mamy.
Unikatowe Krynickie - Zubery
Wody mineralne, którymi szczyci się perła uzdrowisk
polskich - Krynica Zdrój, to szczawy (wody zawierające od 1g/dm3 wolnego CO2) znane i wykorzystywane
w balneoterapii od XV wieku (7).
Z inicjatywy profesora Uniwersytetu Lwowskiego, Rudolfa Zubera, w roku 1912 -1914 odwiercono w Krynicy pierwszy głęboki odwiert (810 m) za wodami mineralnymi - nazwany później Zuber I; w roku 1929-1933
według projektu prof. Jana Nowaka odwiert Zuber II
o głębokości 948 m, w latach 1949-1951 według projektu prof. H. Świdzińskiego wykonano systemem udarowym odwiert Zuber III o głębokości 935,7 m, a w latach 1962-1964 według założeń geologicznych odwiert
Zuber IV (ryc. 1) o głębokości 803,2 m. Wszystkie odwierty udostępniły unikatowe w skali światowej wody,
występujące w Polsce tylko i wyłącznie w Krynicy Zdroju w Karpatach polskich w Beskidzie Sądeckim, nazwane od ich odkrywcy - zuberami. Odwierty ujmują wodę
i gaz ze spękanych gruboławicowych piaskowców, tzw.
„piaskowców zuberowskich” (8) pokrytych od góry serią łupków ilasto-marglistych.
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 289
289
2010-12-01 14:59:17
Jakub Waltoś, Lucyna Rajchel
Tabela 1. Analizy fizyko-chemiczne zuberów (mg/dm3)
Nazwa
odwiertu
Odwiert
Zuber I
Odwiert
Zuber II
Odwiert
Zuber III
Odwiert
Zuber IV
data analizy
2007
2005
2007
2008
głębokość
odwiertu
810
948
935,7
803,2
mineralizacja
22619
21045
25372
28218
pH
7,1
6,9
7,0
6,9
t0C
9,7
8,4
8,6
8,5
CO2
2161
2450
2151
2120
Na+
5074
4151
6311
6270
K+
233,2
197,5
337,2
253
Li+
16,0
3,2
22,2
32,3
Ca2+
180,1
197,7
174,1
194,2
Mg2+
473,3
616,5
304,4
495,2
Ba2+
0,52
0,64
0,56
0,20
Sr2+
0,99
1,6
0,81
0,22
Fe2+
3,2
15,8
4,7
3,03
Mn2+
0,04
0,17
0,08
0,06
F-
0,21
0,2
0,28
0,21
Cl-
628
248,4
968,0
762,3
Br-
2,76
1,5
5,2
5,3
I-
0,13
1,6
0,34
1,4
SO42-
33,6
40,1
49,2
103,5
HCO3-
15921,1
15494
17141,0
19037,6
HBO2
13,1
13,0
11,8
4,3
H2SiO3
36,8
47,0
36,6
28,4
Zubery to wody mineralne, lecznicze, unikatowe w skali światowej ze względu na skład chemiczny i proporcje poszczególnych jonów (tab. 1). Są to szczawy o mineralizacji od 21 do
28 g/dm3 a ich typ hydrochemiczny jest HCO3-Na+CO2+I,
HCO3-Na-Mg+CO2+Fe+I. Składnikami swoistymi są: CO2,
I i Fe2+. Zubery to szczawy hiperosmotyczne wykorzystywane w krenoterapii do leczenia nadkwasoty, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, leczenia wątroby i dróg żółciowych, jak również stosowane w leczeniu cukrzycy i miażdżycy (obniżają poziom cukru i cholesterolu we krwi) (9).
Wraz z wodą uzyskuje się wypływ znacznych ilości wolnego
CO2, którego energię wykorzystuje się do samoczynnej eksploatacji wody z wszystkich ujęć zuberów. Wykładnik gazowy wynosi od 320 (odwiert. Zuber IV) do 580 (odwiert Zuber II) m3 CO2/m3 wody. Wydajność średnia wody wynosi 0,816 (odwiert Zuber IV) do 3,6 (odwiert Zuber I) m3/d.
Woda z odwiertu Zuber I rozlewana jest głównie do 5-litrowych kartonów Bag in box i do butelek szklanych 0,33 l.
Woda z odwiertu Zuber II wykorzystywana jest do krenoterapii tylko w Pijalni Głównej, natomiast z odwiertu Zuber III
i Zuber IV rozlewana jest do butelek pet 0,5 i 1,5 litra, oraz
szkła 0,33 l. Wody lecznicze Zuber dostępne są w sprzedaży
na obszarze całej Polski.
Dwutlenek węgla, jako kopalina towarzysząca eksploatacji
290
NR_4_10.indd 290
(10) wód mineralnych z wszystkich ujęć Zuber, odprowadzany jest do jednego zbiornika magazynowego, przy ujęciu
Zuber II. Dwutlenek węgla wykorzystywany jest do saturacji
naturalnej wody mineralnej Kryniczanka, do suchych kąpieli
gazowych w uzdrowisku, do poduszek gazowych w zbiornikach magazynujących wody mineralne (jako zabezpieczenie
przed demineralizacją wody), oraz jest gromadzony w butlach i przeznaczony do sprzedaży (wykorzystywany w medycynie i przemyśle spożywczym).
PIŚMIENNICTWO:
1.
U.S. Food and Drug Administration. FDA Consumer
magazine May-June 2001. Table of Contents.
2. Tarnowski W., Bielecki K. Refluks żołądkowo-przełykowy. Gastroesophageal reflux disease – GERD. Postępy Nauk Medycznych, 2001, 2.
3. Traczyk W., Trzebski A. (red.) Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. PZWL, 2004,
Warszawa.
4. Orzechowska-Juzwenko K. (red) Farmakologia Kliniczna. Znaczenie w praktyce medycznej. 2006, Wrocław.
5. Ślugaj I. (red. nacz.) Pharmindex Apteka, 2002.
6. Waltoś J., Rajchel L. Zastosowanie wody leczniczej Zuber w leczeniu następstw refleksu żołądkowo-przełykowego u kobiet ciężarnych. Journal of Elementology,
2010, 15, 3, 90-91.
7. Rajchel L., Rajchel J.: Krynica Zdrój – historia uzdrowiska. Balneologia Polska, 2005, XLVII, 1-2, Wyd. Medyczne Borgis; 56-59.
8. Świdziński H.: Geologia i wody mineralne Krynicy. Prace Geologiczne, 1972, 70, Wyd. Geol., Warszawa; 1-94.
9. Kochański J. W.: Kuracja pitna mineralnymi wodami
wodorowęglanowymi (szczawy i wody kwasowęglowe). Balneologia Polska, 2000, XLII, 1-2; 74-85.
10. Ciężkowski W.: Występowanie, dokumentowanie i eksploatacja endogenicznego dwutlenku węgla w Polsce.
Poradnik metodyczny, 2002, Wyd. WTN, Wrocław;
1-221.
Praca została zrealizowana w ramach badań statutowych AGH
nr 11.11.140.890
Lucyna Rajchel
Akademia Górniczo-Hutnicza
Wydział Geologii, Geofizyki i Ochrony Środowiska
Katedra Geologii Złóżowej I Górniczej
30 - 059 Kraków
al. Mickiewicza 30
email: [email protected]
tel. 12 617 23 67
??
???
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:18
PRACE POGLĄDOWE
Sytuacja lecznictwa uzdrowiskowego
dla dzieci w Polsce
SITUATION OF THE SPA TREATMENT FOR CHILDREN SECTOR IN POLAND
СИТУАЦИЯ ПО КУРОРТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ В ПОЛЬШЕ
ARKADIUSZ KOSOWSKI, BARBARA JABŁOŃSKA, ZBIGNIEW TETER
Z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie.
Streszczenie
Wstęp. Narodowy Fundusz Zdrowia od kilku lat obserwuje stałe zmniejszanie się liczby wpływających do oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia skierowań na leczenie
uzdrowiskowe dzieci. Od 2004 r., bez względu na liczbę zakontraktowanych skierowań na leczenie uzdrowiskowe dzieci, ich realizacja ulega systematycznemu zmniejszeniu.
Materiał. W celu określenia skali i przyczyn obserwowanego zjawiska Narodowy Fundusz Zdrowia dokonał zestawienia wartości umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju
lecznictwo uzdrowiskowe dla dzieci i dorosłych oraz ich procentowego udziału w łącznej wartości umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe w latach 2005-2009; zestawienia ilości i wartości umów zawartych pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcami w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe w latach 2005-2010; zestawienia liczby zrealizowanych skierowań w poszczególnych latach i zakresach świadczeń oraz zestawienia liczby tzw.
„niedojazdów” w latach 2005-2009.
Wnioski. Z wieloletnich analiz prowadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz powyższych danych
wynika, iż powodem regularnego spadku liczby skierowań na lecznictwo uzdrowiskowe dzieci są: mała liczba skierowań na leczenie uzdrowiskowe wystawianych dzieciom przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego,
a przede wszystkim zjawisko „niedojazdów”.
Słowa kluczowe: leczenie uzdrowiskowe, leczenie uzdrowiskowe dzieci,
Narodowy Fundusz Zdrowia
Summary
Introduction. For a few years now the National Health Fund has observed a constant decline of
referrals for spa treatment for children which are filed to regional branches of the National Health Fund. Since 2004, regardless of the amount of contracted referrals for spa treatment for children their realization has systematically been decreasing.
Material. In order to determine the reasons and scale of this phenomenon, the National Health
Fund has prepared a listing of the total amount of financial means taken from the value of the
concluded agreements on rendering health care services in the type of spa treatment for children
and adults as well as their percentage contribution in financial means appointed to contracting
services of this kind in the years 2005-2009, the listing of the amount and value of agreements
concluded between the payer and spa treatment service providers in the years 2005-2010, a listing
of the amount of children identical with the amount of realized referrals in particular years and
scopes of services and a listing of the amount of the so-called “no-shows” in the years 2005-2009.
Conclusions. The long-term analyses conducted by the National Health Fund depict that the
reason for the constant decline of the amount of referrals to spa treatment for children are: a low
amount of referrals to spa treatment for children issued by health insurance doctors and the phenomenon of the so-called “no-shows”.
Key words: health resort treatment, spa treatment for children, the National Health Fund
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 291
291
2010-12-01 14:59:18
Arkadiusz Kosowski, Barbara Jabłońska, Zbigniew Teter
Резюме
Вступление. Государственный фонд здоровья уже несколько лет наблюдает стабильное
уменьшение числа направлений в воеводские отделы для курортного лечения детей.
С 2004 года не взирая на число запланированных на курортное лечение детей, реализация
путевок систематически уменьшается.
Материал. С целью определения количества и причин наблюдаемого явления Государственный
фонд здоровья провёл учёт стоимости договоров по выполнению консультаций службой
здравоохранения в виде курортного лечения для детей и взрослых, а также их процентное
соотношение в общей стоимости договоров по выполнению консультаций службой
здравоохранения в виде курортного лечения в 2005 – 2009 годах; соотношение числа и
стоимости договоров подписанных между плательщиком и исполнителем консультаций в
виде курортного лечения в 2005 2010 годах; сопоставление числа реализованных путёвок за
отдельные годы и других видах консультаций, а также сопоставление числа так называемых
«не приехавших» в 2005 – 2009 годах.
Выводы. Из многолетнего анализа проведённого Государственным фондом здоровья, а
также вышеприведённых данных следует, что поводом регулярного уменьшения числа
направленных на курортное лечение детей является: малое количество направлений
на курортное лечение выданное детям врачами страховой медицины, и прежде всего
явление «не приехавших».
Ключевые слова: курортное лечение, курортное лечение для детей, государственный
фонд здоровья
Wstęp
Z danych gromadzonych i opracowywanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, iż liczba skierowań na leczenie uzdrowiskowe dzieci, wpływających do oddziałów
wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia od kilku lat
wykazuje tendencję malejącą, a od 2004 r., bez względu na
liczbę zakontraktowanych skierowań na leczenie uzdrowiskowe dzieci, ich realizacja ulega systematycznemu zmniejszeniu. Zjawisko to pozostaje przedmiotem analiz Narodowego Funduszu Zdrowia.
Cel publikacji
Tabela 1. Wartości umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe dla dzieci
i dorosłych oraz ich procentowy udział w łącznej wartości
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe w latach 2005-2009
Rok
Uzdrowiskowe
leczenie
dzieci
Uzdrowiskowe
leczenie
dorosłych
Uzdrowiskowe
leczenie
ambulatoryjne
50 650 304,00 zł
301 596 091,00 zł
3 776 636,00 zł
14,23%
84,71%
1,06%
47 673 647,00 zł
299 376 431,00 zł
3 830 380,00 zł
13,59%
85,32%
1,09%
43 913 000,00 zł
308 201 954,00 zł
3 867 866,90 zł
12,34%
86,58%
1,09%
42 266 669,00 zł
410 102 440,00 zł
4 696 734,00 zł
9,25%
89,72%
1,03%
51 998 931,00 zł
609 281 280,00 zł
6 839 401,50 zł
7,78%
91,19%
1,02%
2005
Celem publikacji jest przedstawienie przyczyn wieloaspektowego problemu, jakim jest obserwowany w ostatnich latach regularny spadek liczby skierowań na leczenie uzdrowiskowe dla dzieci w Polsce, określenie wielkości tego zjawiska, a w związku z tym, wyjaśnienie powodów zmniejszania w ostatnich latach wysokości środków finansowych
przeznaczanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia na lecznictwo uzdrowiskowe dzieci.
2006
2007
Materiał
Rokrocznie planowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia środki finansowe przeznaczane na kontraktowanie
świadczeń na leczenie uzdrowiskowe dzieci poprzedzane są analizą stopnia realizacji umów w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe i oceną dostępności do tego leczenia.
Oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia
podczas przygotowywania planu zabezpieczenia i planu
292
NR_4_10.indd 292
2008
2009
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:18
LECZNICTWO UZDROWISKOWE DZIECI W POLSCE
Tabela 2. Ilość skierowań, która wpłynęła do OW NFZ i wartość zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe w latach 2005-2010 w zakresach kierowanych do dzieci
Uzdrowiskowe leczenie
sanatoryjne dzieci w wieku
3-6 lat pod opieką dorosłych
Rok
Liczba
skierowań,
które
wpłynęły
w roku
Liczba
zakontraktowanych
skierowań
2005
9 065
2006
sanatoryjne dzieci
w wieku 7 -18 lat
Wartość
skierowań
Liczba
skierowań,
które
wpłynęły
w roku
Liczba
zakontraktowanych
skierowań
6 758
6 464 787,00 zł
4 913
8 682
7 114
6 832 581,00 zł
2007
9 587
7 212
2008
10 066
2009
2010
Wartość
skierowań
Liczba
skierowań,
które
wpłynęły
w roku
Liczba
zakontraktowanych
skierowań
4 915
5 831 679,00 zł
24 445
1 668
1 643
1 949 388,00 zł
6 946 496,00 zł
1 439
1 486
8 999
9 564 188,00 zł
981
9 920
10 329
13 590 571,00 zł
7 535
7 966
48 378
Razem 54 855
Razem w latach
2005-2010
Wartość
skierowań
Liczba
skierowań,
które
wpłynęły
w roku
Liczba
zakontraktowanych
skierowań
23 475
38 353 837,50 zł
38 423
35 148
25 527
23 746
38 891 677,50 zł
35 877
32 503
1 766 982,00 zł
22 755
21 252
35 199 522,00 zł
33 781
29 950
949
1 190 322,00 zł
19 176
17 959
31 512 159,00 zł
30 223
27 907
808
867
1 256 355,00 zł
17 901
17 223
37 154 932,00 zł
28 629
28 419
10 370 493,00 zł
544
568
814 611,00 zł
11 788
13 771
29 511 715,50 zł
19 867
22 305
53 769 116,00 zł
10 353
10 428
12 809 337,00 zł 121 592 117 426 210 623 843,50 zł 186 800 176 232
zakupu świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe, w zakresach świadczeń kierowanych
do dzieci zarówno na rok 2010, jak i na lata poprzednie,
kierowały się wysokością środków przeznaczonych na
lecznictwo uzdrowiskowe, kolejkami oczekujących na
potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe
w podziale na zakresy świadczeń. Pod uwagę brano również analizy ilościowo-wartościowe, służące do przyjęcia
struktury zakupu, obejmujące m. in. ilość skierowań, które wpłynęły do Narodowego Funduszu Zdrowia i ilość
skierowań zrealizowanych; wartość umów o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe oraz ich procentowy udział w środkach finansowych przeznaczonych na ten rodzaj świadczeń, a także strukturę wiekową dzieci korzystających z lecznictwa
uzdrowiskowego. Uwzględniono również skargi świadczeniobiorców, dotyczące warunków pobytu w zakładach
lecznictwa uzdrowiskowego oraz szeroko pojęte świadczenia pozamedyczne, inne niż świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, a proponowane przez świadczeniodawców pacjentom podczas pobytu na leczeniu uzdrowiskowym.
Dane dotyczące wartości umów o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe dla
dzieci i dorosłych oraz ich udział procentowy w łącznej
wartości umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe w latach 2005-2009
przedstawia tabela 1.
Narodowy Fundusz Zdrowia kontraktuje świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe dla dzieci w trzech zakresach:
1. Uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dzieci w wieku
od 3 do 6 lat pod opieką osoby dorosłej.
2. Uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dzieci w wieku od 7 do 18 lat.
3. Uzdrowiskowe leczenie szpitalne dzieci w wieku od
3 do 18 lat.
Uzdrowiskowe leczenie dzieci, w ramach którego uwzględniono powyższe zakresy, kierowane do tej grupy świadczeniobiorców, w odniesieniu do ilości skierowań, które wpłynęły do oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu
Zdrowia i wartości umów zawartych pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia, a świadczeniodawcami na przestrzeni lat od 2005 do 2010 r. prezentuje tabela 2. Z przedstawionych danych wynika, iż liczba skierowań na leczenie
uzdrowiskowe dzieci, wpływająca do Narodowego Funduszu Zdrowia od kilku lat wykazuje tendencję malejącą, a od
2004 r., bez względu na liczbę zakontraktowanych skierowań, ich realizacja ulega systematycznemu zmniejszeniu.
Tabela 3 pokazuje liczbę „niedojazdów” na leczenie uzdrowiskowe dzieci w latach 2005-2009. Należy wyraźnie zaznaczyć, iż „niedojazd” to potwierdzone skierowanie na leczenie uzdrowiskowe z terminem i miejscem leczenia, które zostało dostarczone świadczeniobiorcy, a ten z nieznanych powodów nie zgłosił się na leczenie do świadczeniodawcy, nie informując o tym fakcie oddziału wojewódzkie-
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 293
szpitalne dzieci
w wieku 3-18 lat
293
2010-12-01 14:59:18
Arkadiusz Kosowski, Barbara Jabłońska, Zbigniew Teter
Tabela 3. Ilość niedojazdów na leczenie uzdrowiskowe
dzieci w latach 2005-2009
Rok
Liczba niedojazdów
2005
1 423
2006
1 425
2007
1 503
2008
1 654
2009
1 742
Razem
7 747
go Narodowego Funduszu Zdrowia, powodując tym samym brak możliwości przydzielenia tego miejsca kolejnemu ubezpieczonemu, oczekującemu w kolejce na potwierdzenie skierowania.
Tabela 4 przedstawia liczbę zrealizowanych skierowań
w poszczególnych latach i zakresach świadczeń kierowanych do grupy świadczeniobiorców, jaką są dzieci. Ogółem w latach 2005-2009 z uzdrowiskowego leczenia dzieci
skorzystało 142 563 osoby. Pomimo tego, iż od 2004 roku,
bez względu na liczbę zakontraktowanych skierowań na
leczenie uzdrowiskowe dzieci, Narodowy Fundusz Zdrowia umożliwia podjęcie leczenia uzdrowiskowego w terminie niezwłocznym od daty potwierdzenia celowości skierowania, ich realizacja stale ulega zmniejszeniu.
Czas oczekiwania dziecka na przydział skierowania i termin realizacji skierowania, począwszy od daty jego po-
twierdzenia przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, jest wydłużony jedynie w przypadkach
indywidualnych wniosków ze strony rodziców lub opiekunów prawnych, jednakże i w tych sytuacjach nie przekracza 6 miesięcy.
W roku 2010 plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia w pozycji lecznictwo uzdrowiskowe został zmniejszony w stosunku do roku 2009 i wynosi 564 146 000
zł. Zmniejszenie środków finansowych na lecznictwo
uzdrowiskowe wynika z sytuacji finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia i zmniejszenia się wpływu środków finansowych z tytułu składki na ubezpieczenie zdrowotne w 2010 r. do płatnika, jakim jest Narodowy Fundusz Zdrowia.
Skutkiem powyższego jest zmniejszenie środków finansowych przeznaczanych przez oddziały wojewódzkie na
kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju
lecznictwo uzdrowiskowe w poszczególnych jego zakresach, również w tych kierowanych do dzieci.
Oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia na rok 2010 zakontraktowały świadczenia w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe, w zakresach kierowanych
do dzieci, na kwotę 40 696 819 zł., zaś liczba skierowań
stacjonarnego leczenia uzdrowiskowego dzieci, zakontraktowana na 2010 rok, wynosi 22 305 i stanowi w porównaniu do roku 2009, spadek o ok. 21,5 %.
Pomimo powyższego nie występują trudności związane z dostępnością do leczenia uzdrowiskowego w zakresach kierowanych do dzieci. Płatnik w pełni zabezpiecza
dla populacji dzieci i młodzieży świadczenia w rodzaju leczenie uzdrowiskowe, zapewniając ich dostępność
i optymalizację organizacji tychże świadczeń dla każdego dziecka kierowanego na leczenie uzdrowiskowe (samodzielnie bądź pod opieką dorosłych), a funkcjonujący system potwierdzania skierowań jest bezpieczny dla
podmiotów realizujących świadczenia.
Tabela 4. Liczba zrealizowanych skierowań na leczenie uzdrowiskowe dzieci w poszczególnych zakresach
w latach 2005-2009
Zakres świadczeń
2005
2006
2007
2008
2009
RAZEM
sanatoryjne dzieci
w wieku 3-6 lat
pod opieką dorosłych
6 218
6 645
6 701
8 065
8 721
36 350
sanatoryjne dzieci
w wieku 7 -18 lat
4 679
1 540
1 329
810
662
9 020
szpitalne dzieci
w wieku 3-18 lat
22 176
22 292
19 700
17 024
16 001
97 193
RAZEM
33 073
30 477
27 730
25 899
25 384
142 563
294
NR_4_10.indd 294
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:18
LECZNICTWO UZDROWISKOWE DZIECI W POLSCE
Wnioski
Jedną z przyczyn zmniejszenia środków finansowych
na lecznictwo uzdrowiskowe dzieci jest mała, i z roku
na rok malejąca, liczba skierowań na leczenie uzdrowiskowe wystawianych dzieciom przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego.
W ocenie Narodowego Funduszu Zdrowia, dodatkowym powodem tego zjawiska, wpływającym na zmniejszanie się realizacji świadczeń uzdrowiskowych kierowanych do dzieci, są tzw. niedojazdy, powtarzające się
systematycznie w każdym roku.
Przyczyną „niedojazdów” są corocznie te same aspekty, wynikające z zainteresowania rodziców (opiekunów
prawnych) leczeniem dzieci tylko w okresach wolnych
od obowiązku szkolnego, w szczególności w okresach
wakacyjnych, o czym świadczy liczba rezygnacji z potwierdzonych skierowań w turnusach zimowych i późnojesiennych. Obserwuje się również niechęć rodziców
lub opiekunów prawnych do przerwania pełnopłatnych zajęć pozaszkolnych, w których dzieci uczestniczą podczas roku szkolnego, takich jak nauka języków
obcych, zajęcia sportowe, kulturalne, plastyczne, muzyczne czy wyrównawcze zajęcia edukacyjne. W przypadku świadczeń uzdrowiskowego leczenia dzieci pod
opieką dorosłych o dużej liczbie rezygnacji decydują
względy ekonomiczne, będące konsekwencją ponoszenia przez rodziców (opiekunów prawnych) całkowitego kosztu pobytu własnego w zakładzie lecznictwa
uzdrowiskowego. Należy zaakcentować, iż duża część
rezygnacji z przyznanego leczenia (zwrotów potwierdzonych skierowań), dokonywana jest przez świadczeniobiorców na kilka dni przed rozpoczęciem turnusu,
co utrudnia ich szybkie, ponowne zagospodarowanie
przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
W tym miejscu należy podkreślić, iż Narodowy Fundusz Zdrowia bezwzględnie dopełnia obowiązku informowania rodziców i opiekunów prawnych dzieci korzystających z leczenia uzdrowiskowego, poprzez zamieszczanie w potwierdzeniu skierowania, informacji o zapewnieniu realizacji obowiązku szkolnego w zakresie
szkoły podstawowej i gimnazjum w szkołach działających w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, zapewnieniu opieki opiekuńczo-wychowawczej oraz świetlicy
i pokoi zabaw z odpowiednim wyposażeniem.
Należy jednakże mieć na uwadze to, iż Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest instytucją odpowiedzialną za zabezpieczanie potrzeb organizacyjno-finansowych świadczeniodawców, w tym organizacji działania i kondycji finansowej szkół, działających przy zakładach lecznictwa uzdrowiskowego. Jest natomiast odpowiedzialny za dostosowywanie udzielanych świadczeń opieki
zdrowotnej do potrzeb świadczeniobiorców z poszanowaniem ich praw.
Reasumując, leczenie uzdrowiskowe dzieci pozostaje sprawą wysokiej wagi. Zwiększenie zainteresowania i możliwości korzystania świadczeniobiorców z tej
formy leczenia leży nie tylko po stronie Narodowego
Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia ale również, w szczególności, zależy od lekarzy sprawujących
opiekę medyczną nad dziećmi oraz od postawy samych
ubezpieczonych – a w przypadku dzieci – ich rodziców lub opiekunów prawnych, od których w najwyższym stopniu zależy chęć korzystania z przedmiotowych świadczeń.
PIŚMIENNICTWO:
1.
2.
3.
4.
Narodowy Fundusz Zdrowia – Centrala
ul. Grójecka 186
02-390 Warszawa
tel.: (22) 5726272
fax: (22) 5726320
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 295
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych
z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe.
Materiały własne i analizy wykonane na podstawie danych pozyskanych z zasobów informatycznych Narodowego Fundusz Zdrowia.
295
2010-12-01 14:59:18
BALNEOGEOCHEMIA
Solubility control and therapeutic potential
of silicon in curative mineral waters
of the Sudetes Mountains, Poland
KONTROLA ROZPUSZCZALNOŚCI I POTENCJAŁ TERAPEUTYCZNY KRZEMU
W WODACH LECZNICZYCH SUDETÓW
КОНТРОЛЬ РАСТВОРИМОСТИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ КРЕМНИЯ
В ЛЕЧЕБНЫХ ВОДАХ СУДЕТ
DARIUSZ DOBRZYŃSKI1 ,CHRISTOPHER EXLEY2
¹Department of Groundwater Geochemistry, Faculty of Geology,
University of Warsaw, Poland
²The Birchall Centre, Lennard-Jones Laboratories,
Keele University, Staffordshire, ST5 5BG, United Kingdom
Summary
The common origin of silicon and aluminium dissolved in groundwaters, including curative
waters, is the hydrolytic decay of aluminosilicate mineral phases. Silicon is recognized in curative medicinal waters for its therapeutic properties, while aluminium, a known ecotoxicant, is an
unwelcome component of such waters and particularly those used for drinking purposes. Silicon
is believed to play an essential role in human health. While silicon and aluminium are quite different chemically their aqueous geochemistries are uniquely interrelated. Silicon and aluminium
are significant components of suspended matter and colloidal fractions which, in natural waters,
play important roles in the transport of chemical elements.
The chemical composition of curative waters from 33 water intakes located in all spas of the
Sudetes Mountains has been analyzed and the solubility controls of the various mineral phases
have been interpreted. In all of the studied curative waters a partial chemical equilibrium with an
(alumino)silicate mineral phases is likely. In low-enthalpy, acidulous, curative waters the activity
of silicic acid might be controlled by the incongruent reaction “halloysite – microcrystalline gibbsite” or by the congruent dissolution of different forms of silica (chalcedony, amorphous silica).
In thermal curative waters silicic acid activity is likely controlled by the incongruent reaction
“halloysite – microcrystalline gibbsite”, or partly also by the reaction “colloidal HASB – Al(OH)3
amorphous”. Aluminosilicates, including hydroxyaluminosilicate (HAS) colloids are critical secondary mineral phases in the biogeochemistry of aluminium and silicon as they control the biological availability of both of these elements and in particular that of the ecotoxicant aluminium.
Recent research predicts that mineral waters which are rich in silicic acid, for example, [Si] > 0.5
mM, such as those found in the Sudetes Mountains could provide as yet unseen health benefits
to those using such waters for drinking and, quite possibly, bathing.
Key words: silicon, hydroxyaluminosilicate colloids (HAS), curative mineral water,
groundwater chemistry, Sudetes Mountains.
Streszczenie
Wspólnym źródłem krzemu i glinu w wodach podziemnych, w tym w wodach leczniczych, jest
hydrolityczny rozkład mineralnych faz glinokrzemianowych. Krzem z uwagi na właściwości terapeutyczne jest uznawany za cenny składnik w wodach leczniczych, podczas gdy glin – znany
ekotoksykant – jest składnikiem niepożądanym w takich wodach, a szczególnie w tych, których
296
NR_4_10.indd 296
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:18
KRZEM W WODACH LECZNICZYCH SUDETÓW
używa się do celów pitnych. Uważa się, że krzem ma istotny wpływ na zdrowie ludzi. Pomimo, że
krzem i glin różnią się właściwościami chemicznymi, ich geochemia w roztworach wodnych jest
ze sobą znacząco powiązana. Krzem i glin są ważnymi składnikami frakcji zawiesin i koloidów,
które w wodach naturalnych odgrywają znaczącą rolę w transporcie pierwiastków chemicznych.
Skład chemiczny wód leczniczych z 33 ujęć ze wszystkich sudeckich uzdrowisk poddano analizie chemicznej i interpretacji pod kątem rozpuszczalności faz stałych kontrolujących aktywność kwasu krzemowego. We wszystkich badanych wodach leczniczych prawdopodobny jest
stan częściowych równowag chemicznych z fazami (glino)krzemianowymi. W chłodnych
szczawach aktywność kwasu krzemowego może być kontrolowana przez inkongruentną reakcję „haloizyt – gibbsyt mikrokrystaliczny” lub kongruentne rozpuszczanie form krzemionki (chalcedonu, krzemionki amorficznej). W wodach termalnych aktywność kwasu krzemowego jest prawdopodobnie kontrolowana przez inkongruentną reakcję „haloizyt – gibbsyt mikrokrystaliczny”, lub częściowo także przez reakcję „koloid HASB – amorficzny Al(OH)3”. Glinokrzemiany, w tym koloidy hydroksyglinokrzemianowe (HAS) są stałymi fazami wtórnymi
krytycznymi dla biogeochemii glinu i krzemu, gdyż kontrolują biologiczną dostępność obydwu
pierwiastków, a w szczególności toksycznego glinu. Ostatnie badania przewidują, że wody mineralne bogate w kwas krzemowy, tj. gdy jest go więcej niż 0.5 mM, tak jak wiele z tych znajdowanych w Sudetach, mogą powodować nie zauważane wcześniej korzyści zdrowotne dla pijących je osób, a prawdopodobnie także dla osób stosujących kąpiele.
Słowa kluczowe: krzem, koloidy hydroksyglinokrzemianowe (HAS), wody lecznicze,
chemizm wód podziemnych, Sudety
Резюме
Общим источником кремния и алюминий в подземных водах, а в особенности в лечебных
водах, являются гидролитическое размещение алюминиевокремниевых минеральных
фаз. Кремний с точки зрения терапевтических свойств признаётся ценной составляющей
лечебных вод, тогда как алюминий представляет собой екотоксический продукт, и является
нежелательным элементом в водах, которые используются как питьевые. Признанным
является тот факт, что кремний имеет весомое значение для здоровья людей. Кроме
того кремний и алюминий отличаются своими химическими свойствами, их геохимия в
водных растворах в значительной степени связана между собой. Кремний и алюминий
являются важными составляющими фракций суспензий и коллоидных растворов, которые
в натуральных водах принимают значительную роль в транспорте химических элементов.
Химический состав лечебных вод из 33 скважин всех Судетских лечебниц был поддан
химическому анализу с интерпретацией растворимости стабильных фаз контролирующих
активность кремниевой кислоты. Во всех исследованных лечебных водах правдоподобным
является состояние парциального химического равновесия фаз (алюминий)кремния.
В холодных оксалатах активность кремниевой кислоты может быть контролирована
посредством инконгруэнтной реакции «галоизид гиббсид микрокристалический» или
конгруэнтное растворение форм кремнезёма (кальцедона, кремнезёма аморфного). В
термальных водах активность кремниевой кислоты является правдоподобно контролированой
посредством инкогруэнтной реакции «галоизид гиббсид микрокристалический», или
же парциально через реакцию «коллоид HASB – аморфный Al(OH)3». Алюмосиликат, и
прежде всего коллоид гидроксиалюмосиликата (HAS) являются стабильными вторичными
фазами критическими для биохимии алюминия и кремния, так как контролируют
биохимическую доступность обоих элементов, а конкретно токсического алюминия.
Последние исследования показали, что минеральные воды богатые кремниевой кислотой,
когда её присутствие превышает 0.5 mM, которых в Судетах значительное количество,
могут приводить к незамеченным ранее позитивным эффектам для здоровья пациентов
пьющих эти воды и вероятно использующие их для ванн.
Ключевые слова: алюминий, коллоид гидроксиалюмосиликата(HAS), лечебные воды,
химизм подземных вод, Судеты
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 297
297
2010-12-01 14:59:18
Dariusz Dobrzyński,Christopher Exley
Introduction
There have been few previous studies of silicon and aluminium in curative waters. Silicon (27.7% by weight) and
aluminium (8.1%) are – after oxygen (46.6%) – the most
abundant elements in the continental Earth’s crust. The
hydrolytic decay of silicate minerals, which compose about
90% by weight of the Earth’s crust, is the primary mechanism of release of silicon and aluminium into natural waters. Aluminium occurs in the majority of silicate minerals,
and consequently, their dissolution delivers both elements
into solution.
The geochemistries of both elements are interrelated in
the natural environment. Silicon and aluminium differ
significantly in their chemical properties, and despite their
often common origin, they also differ in their solubilities
and solution behaviour during their migration in natural
waters. For example, the silicon concentration of natural
waters is always significantly higher than that of aluminium.
In fresh groundwater of near-neutral pH, silicon usually
occurs at concentrations of 0.1 mM to 0.3 mM, whereas
aluminium concentrations are usually in the range 0.1 μM
to 10 μM (1, 2).
The maximum admissible concentration of silicon in drinking water is not regulated. However, in some countries, e.g.
Poland (3) silicon is regarded as a beneficial component
which provides therapeutic benefits in groundwaters used
in balneology. In Poland, the established threshold value
for siliceous curative water is 70 mg/L H2SiO3 (0.9 mM).
The predominant form of aqueous and biologically available silicon in natural waters and also in curative water, is
orthosilicic acid, H4SiO4 (4). Silicic acid is the only form
of silicon which is biologically available and in humans it
is absorbed across the gut before being excreted via the
kidneys in urine. While there is evidence that silicic acid
is deposited as amorphous silica in various tissues, e.g.
connective tissues and bone, in humans the mechanism
whereby this takes place is unknown. Historically many
studies have argued for beneficial, even essential, effects of
silicon in humans. (e.g. 5, 6). For example, silicon is suggested to improve bone mineralisation; slow down bone
decalcification and accelerate bone regeneration after injury;
increase elasticity of blood vessels; reduce aluminium intake in healthy individuals and in patients with Alzheimer’s
disease; improve the resistance of skin against mycosis and
bacterial infections and to strengthen and recuperate skin,
hair and nails (e.g. 7, 8, 9, 10, 11, 12). By way of contrast,
aluminium is non-essential and a known toxicant and is
commonly considered as an undesirable component in
drinking waters and in relation to all forms of human exposure (13). The maximum admissible concentration of
aluminium in drinking water in most countries, including
Poland, is 0.200 mg/L Al. However, this limit was not established upon the grounds of human health but upon the
aesthetic quality of potable waters treated with aluminium
salts (14). Aluminium intake in drinking water is estimated
to be less than 5% of total oral intake (14).
298
NR_4_10.indd 298
The solubility of silicon in water depends mainly on pH
and temperature. It shows a rapid increase in solubility
above pH ca 9.8, at which point silicic acid loses its first
proton to form silicate species. High concentrations of silicon are also be found in thermal waters, and/or strongly
acid groundwater, and/or in slightly acidified groundwater
which occurs in bedrocks composed of easily weatherable
silicate mineral phases, for example in modern or young
volcanogenic rocks (15). Aluminium solubility depends
on pH and the formation of stable, soluble complexes with
various inorganic (mainly hydroxides, fluorides, sulphates,
phosphates) and organic (e.g. citrates, oxalates) ligands.
Herein we present: 1 – fundamentals of the geochemical
origin of silicon in groundwaters and in particular curative
mineral waters; 2 – summaries of the main geochemical
reactions which are responsible for silicon solubility control in curative waters from spas located in the Sudetes
Mountains (SW Poland); 3 – some suggestions relating
to the putative therapeutic role of silicon when taken with
drinking water, for example, as curative water.
Silicon solubility control in curative
waters of the Sudetes Mountains
In curative mineral waters from 33 intakes located in all
spas in the Sudetes Mountains (SW Poland) (Fig. 1) the
physico-chemical properties were measured in the field and
waters were sampled for laboratory analyses. The chemical composition of waters was examined, including silicon
and aluminium which were measured by ICP-MS. Speciation modelling was conducted by applying the PHREEQC code (16) with the LLNL thermodynamic database.
The results of the speciation modelling were used for an
interpretation of silicon activity and silicon-aluminium
interactions in curative waters in terms of the solubility of
mineral solid phases.
The concentration of dissolved silicon in water has previously been expressed in various ways. Usually it is given as
the mass concentration of Si, or equivalent mass concentration of SiO2. In most waters, excluding strongly alkaline
waters, orthosilicic acid (H4SiO4) is the predominant Si
species. Sometimes the silicon content in curative waters is
still expressed as a metasilicic acid (H2SiO3), but the presence of this form of dissolved silicon in natural waters is
not confirmed by the present investigations.
In the Sudetes Mountains, two principal types of curative
waters prevail: low-enthalpy CO2-rich (acidulous) waters
and thermal waters. Cool acidulous waters are characterized by a varied cationic composition which is mainly
dominated by Ca, Mg, Na, and Fe. Thermal waters are
usually bicarbonate and/or sulphate waters which are rich
in fluorides and contain hydrogen sulphide and/or radon.
Acidulous waters have pH ranging from 5.03 to 6.30 (average 5.70), temperatures between 8.8°C and 18.4°C (average 13.2°C) and redox potentials (expressed as a pe value),
from +2.38 to +5.97 (average +4.41). Thermal waters have
pH ranging from 6.63 to 9.33 (average 7.49), temperatures
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:18
Table 1. Concentration of silicon and aluminium and selected physico-chemical parameters
of curative mineral waters, the Sudetes Mts.
Location
Miejscowość
Intake
Ujęcie
pH
T
pe
Si
Czerniawa
4
5.79
11.6
Świeradów
Górne
5.03
11.5
Świeradów
1A
5.40
Świeradów
2P
5.56
Świeradów
MCS
5.64
8.8
4.062
8.232
0.293
0.153
5.671
Szczawno
Marta
5.81
12.9
5.199
13.743
0.489
0.063
2.335
Szczawno
Młynarz
5.95
14.9
5.540
11.437
0.407
0.062
2.298
Szczawno
Dąbrówka
5.84
13.9
5.525
13.522
0.481
0.082
3.039
Szczawno
Mieszko
6.03
13.1
5.411
15.206
0.541
0.016
0.593
Kudowa
Moniuszko
6.14
16.1
2.380
6.336
0.226
0.017
0.630
Kudowa
Marchlewski
5.83
13.4
5.119
5.562
0.198
0.022
0.815
Kudowa
K-200
6.30
13.3
3.346
43.660
1.555
0.041
1.520
Jeleniów
J-150
5.68
12.5
4.216
24.729
0.880
0.020
0.741
Duszniki
Jan Kazimierz
6.10
16.7
4.164
17.097
0.609
0.041
1.520
Duszniki
Pieniawa Chopina
6.16
17.9
3.762
12.949
0.461
0.019
0.704
Duszniki
B-39
6.17
18.4
4.024
14.679
0.523
0.012
0.445
Duszniki
B-4
6.30
17.2
2.994
28.759
1.024
0.028
1.038
Polanica
Wielka Pieniawa
5.65
12.5
4.410
6.114
0.218
0.022
0.815
Polanica
Pieniawa Józefa 2
5.82
11.8
4.946
4.337
0.154
0.301
11.156
Polanica
P-300
6.30
15.5
2.498
5.789
0.206
0.033
1.223
Długopole
Renata
5.57
11.4
5.279
21.428
0.763
0.090
3.336
Długopole
Kazimierz
5.52
11.0
5.345
21.990
0.783
0.037
1.371
Długopole
Emilia
5.54
10.9
5.420
20.336
0.724
0.038
1.408
Cieplice Śląskie
Sobieski
6.63
21.0
5.873
20.837
0.742
0.068
2.520
Cieplice Śląskie
C-2
7.35
58.8
-2.133
39.873
1.420
0.052
1.927
Cieplice Śląskie
Nowe
7.59
29.4
4.487
34.458
1.227
0.017
0.630
Cieplice Śląskie
Marysieńka
7.98
21.6
5.149
37.197
1.324
0.124
4.596
Lądek
Zdzisław
9.22
44.3
-2.522
22.536
0.802
0.040
1.482
Lądek
Chrobry
8.94
27.5
-1.939
22.865
0.814
0.151
5.596
Lądek
Wojciech
8.95
29.8
-1.281
18.646
0.664
0.014
0.519
Lądek
Skłodowska-Curie
8.90
26.0
-0.172
12.968
0.462
0.065
2.409
Lądek
Dąbrówka
8.96
20.0
-1.310
21.148
0.753
0.416
15.418
Lądek
Jerzy
9.33
28.0
-1.777
15.257
0.543
0.028
1.038
°C
Al
mg/L1
mM2
mg/L
μM
3.414
33.960
1.209
0.189
7.005
5.966
14.915
0.531
0.661
24.498
9.7
4.573
31.903
1.136
1.441
53.407
9.3
3.943
31.292
1.114
0.664
24.609
1 – shadowed values exceed the threshold for siliceous curative waters (i.e. 25.17 mg/L Si (70 mg/L H2SiO3) – after (3));
2 – shadowed values exceed 0.5 mM, i.e. the proposed Si therapeutic level in drinking (curative) waters.
1 - zacieniowane stężenia przekraczają próg dla krzemowych wód leczniczych (tj. 25,17 mg/L (70 mg/L H2SiO3)
– według (3)); 2 – zacieniowane stężenia przekraczają 0.5 mM, tj. proponowane terapeutyczne stężenie krzemu w leczniczych wodach pitnych.
between 20.0°C and 58.8°C (average 30.6°C) and redox
potentials (as pe) from -2.52 to +5.87 (average +0.44) (17).
In the curative waters of the Sudetes Mountains silicon
concentrations range from 0.154 mM Si (Pieniawa Józefa
2 intake in Polanica Spa) to 1.555 mM Si (well K-200 in
Kudowa Spa) (Tab. 1). In general, the lowest silicon concentration (ca 0.15-0.22 mM Si) in curative waters in the
Sudetes Mountains occurs in waters of Polanica and Kudowa (except water from well K-200), whereas the highest
silicon concentration was found in waters of Cieplice Śląskie,
Świeradów and Czerniawa spas (about 1.1-1.4 mM Si).
Aluminium concentrations range from 0.445 μM Al (well
B-39 in Duszniki) to 53.407 μM Al (well 1-A in Świeradów).
The concentrations of components dissolved in ground-
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 299
299
2010-12-01 14:59:18
Table 2. Hypothetical incongruent reactions between
selected aluminosilicate solid phases and aluminium
hydroxide.
Reactions
(kaolinite, halloysite, HASB)
 Al(OH)3(s)
Al2Si2O5(OH)4 + 5H2O =
= 2Al(OH)3(s) + 2H4SiO4
imogolite  Al(OH)3(s)
Al2SiO3(OH)4 =
= 2Al(OH)3(s) + H4SiO4
proto-imogolite  Al(OH)3(s)
0.5(HO)3Al2O3SiOH =
= Al(OH)3(s) + 0.5H4SiO4
(s) – solid phases/fazy stałe.
waters retained in bedrock are primarily affected by three
main groups of processes: 1 – release into solution due to
congruent or incongruent dissolution of mineral phases, 2 – removal of dissolved components by mineral
precipitation, sorption, emission of gases, and/or with
waters which outflow from the studied part of the hydrogeologic system, 3 – solubility control by solid phases
(minerals, colloids).
The chemical composition of the studied curative waters has
been interpreted in terms of the solubility of solids which
potentially control silicon activities. The water chemistry
was analysed from the point of view of: 1 – the solubility
of hydroxyaluminosilicate colloid HASB (Al2Si2O5(OH)4);
2 – hypothetical incongruent reactions of aluminosilicate
solid phases.
Dissolved components are transported in groundwaters
as different phases and in different forms, which might
also include colloids. Previously, numerous comprehensive studies have been devoted to hydroxyaluminosilicate
colloids (called HAS colloids), though mainly concerning their synthesis, structure, and methods of identification (18, 19, 20, 21, 22, 23, 24). Two principal types of
synthetic HAS colloids were identified, named colloid
HASA and colloid HASB. The colloid of HASA type (of
composition Al2SiO3(OH)4) forms as a result of the reaction of silicic acid (H4SiO4) with colloidal aluminium
hydroxide, (Al(OH)3), in solutions where the silicon
concentration is less than or equal to the concentration
of aluminium. Some soil waters and in particular those
which are heavily weathered and possibly acidic (pH<5.0)
fulfil this condition. The colloid HASB (Al2Si2O5(OH)4)
forms from the reaction of colloid HASA with silicic
acid, so its formation is dependent upon the prior formation of HASA. The colloid HASB is formed when the
concentration of silicic acid exceeds the concentration
of aluminium. Such conditions occur in most ground
and surface waters. Results of laboratory studies on HAS
colloids indicate that they might be responsible for both
silicon and aluminium solubility control in natural waters, like soil, ground and surface waters.
Previous interpretations of a wide set of hydrochemical
data have suggested that in fresh groundwater and surface waters in the Sudetes Mountains there exist propitious conditions for the formation of HASB (25, 26). In
300
NR_4_10.indd 300
the present study the method proposed by Schneider et
al. (21) was used for testing the solubility of colloid HASB
in curative mineral waters of the Sudetes Mountains
The reaction quotient for colloid HASB (log IAQ HASB)
was calculated based upon species’ (H+, Al3+, H4SiO40)
activities in curative waters, which were earlier calculated
by speciation modelling. The results are indicative of different geochemical conditions in acidulous water and in
thermal water reservoirs. Semi-constant values of log IAQ
HASB, for example, as in thermal waters (Fig. 2), could
suggest the formation and subsequent stability of HASB
colloids. In thermal waters, at pH above 6.5 and Al3+ activity below 10-11, one could expect conditions conducive
to the formation and stability of the colloid HASB. The average value of log IAQ HASB in thermal waters is -45.38
(±1.27) (N=10; T≈31°C), which is close to the mean log
IAQ HASB value estimated previously for fresh groundwater in the Sudetes Mountains (log IAQ HASB = -44.73
(±0.58) (N=188; T=7°C)) (26).
Numerous secondary minerals are formed in the weathered
zone as a result of the hydrolytic decay of primary (alumino)silicate minerals. Those secondary minerals might
also be subjected to transformation into the next mineral
generation(s). Various components (mainly calcium, sodium, magnesium, potassium, and silicon) are released into
the water due to these incongruent mineral transformations. The concentration of silicon in waters depends on
the dissolution kinetics of the primary minerals, the intensity of the removal of dissolved components, and also on
the mineral solubility and chemical equilibrium between
dissolving and neo-forming minerals, i.e. on incongruent
reactions (25, 27).
The chemistry of curative waters could also be interpreted
in the terms of chemical equilibrium reactions of incongruently dissolving aluminosilicates. The set of hypothetical
incongruent reactions between secondary aluminosilicate
solids (minerals, colloids) and the formation of aluminium
hydroxide have been analysed to find reactions which might
Fig. 1. Location of studied curative waters in the
Sudetes Mts. (SW Poland). Explanations: 1 – lowenthalpy CO2-rich (acidulous) water; 2 – thermal water.
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:18
Table 3. Calculated silicic acid activity (log[H4SiO4]) in the equilibrium with incongruent reactions, at 13°C and 31°C,
mean temperature of cool and thermal waters, respectively.
Al(OH)3
amorphous
Gibbsite microcrystalline
Gibbsite
13°C
31°C
13°C
31°C
13°C
31°C
Kaolinite
-7.355
-6.955
-5.843
-5.534
-4.551
-4.318
Halloysite
-4.753
-4.457
-3.241
-3.036
-1.949
-1.820
Imogolite
-9.609
-9.449
-6.585
-6.607
-4.001
-4.175
Proto-imogolite
-7.768
-7.464
-4.744
-4.622
-2.160
-2.190
Hydroxyaluminosilicate colloid HASB
-4.615
-3.417
-3.103
-1.996
-1.811
-0.780
Shadowed log[H4SiO4] values are contained within the range limited by quartz and amorphous silica solubilities.
Zacieniowane wartości log[H4SiO4] mieszczą się w przedziale ograniczonym rozpuszczalnością kwarcu i krzemionki amorficznej.
control silicon concentration in curative waters (Tab. 2). Dissolution of aluminosilicates of Al2Si2O5(OH)4 composition
(kaolinite, halloysite, colloid HASB), and of Al2SiO3(OH)4
composition (imogolite mineral and proto-imogolite colloid) with the formation of various forms of aluminium
hydroxide (gibbsite, microcrystalline gibbsite, amorphous
Al(OH)3) have been considered. Proto-imogolite is a colloidal solid equivalent to HASA colloid.
All reactions given in Table 2 lead to silicon, as a silicic acid,
release into groundwater. If in the curative groundwater
reservoirs partial chemical equilibrium with a particular
reaction is reached and maintained, then the genuine silicon activity should correspond with, or at least be close to,
the calculated theoretical silicon activity. The latter were
calculated for fifteen possible chemical reactions, and two
variants, i.e. for cool acidulous waters and thermal waters
(Tab. 3). The genuine silicon activity has also been compared with the solubility of different silica (SiO2) minerals
(i.e. quartz, chalcedony, amorphous silica) (Fig. 3). Comparison of the theoretical and genuine silicon activities has
allowed us to verify hypotheses and to indicate reactions
(and mineral phases) which are probably responsible for
controlling silicic acid activity in these curative waters.
In curative waters from the Sudetes Mountains partial
chemical equilibrium with (alumino)silicate mineral phases is likely to occur. In some of the cool acidulous waters
the silicic acid activity might be controlled by incongruent
dissolution reaction “halloysite – microcrystalline gibbsite” (Fig. 3). The distribution of silicic acid activity suggests that in some other acidulous waters silicic acid activity is best explained by the congruent dissolution of silica forms (chalcedony, or amorphous silica). The incongruent reaction of “colloid HASB – microcrystalline gibbsite” is less probable because HASB solubility conditions
(Fig. 2) do not favour its formation. Silicic acid activity
in thermal waters of the Sudetes Mountains is most likely controlled by the incongruent dissolution of halloysite with subsequent formation of microcrystalline gibbsite, or partly by the reaction of “colloid HASB – Al(OH)3
amorphous” (Fig. 3).
Curative waters and past,
present and future silicon therapy
What did Louis Pasteur have in mind when he said that;
“Effects of silicic acid are destined to play a great and major role in therapy”? Whatever it was in the mid-nineteenth century that heightened Pasteur’s interest in the therapeutic possibilities of silicic acid has today, remained largely unexplained though the therapeutic potential of silicic acid continues to be of wide and varied interest. Today,
the fascination with silicic acid and health probably originates from the reputed health benefits of both bathing in
and partaking of mineral or spa waters rich in silicic acid.
These purported health benefits received scientific support
in the latter half of the twentieth century from experiments
which demonstrated the nutritional essentiality of silicon
in laboratory animals (28, 4). Indeed research using both
animals and plants has continued to this day to strongly
support the notion that living things grow better and are
healthier when their environment is replete with silicon.
If it is generally agreed that silicon, as silicic acid, is beneficial then there is no such consensus concerning the mechanism of silicon’s essentiality. Myriad experiments over
decades of research have failed to identify any silicon biochemistry. There are no silicon complexes in any biochemical system. There are no Si-C, Si-N, Si-O-C/N bonds in
any biological process. Silicic acid is a neutral monomer,
Si(OH)4, under almost all physiological conditions (29).
How can such a molecule, whose closest analogue in biological systems is water, be beneficial to life (13)?
In the late 1980s, one of us (CE) made the serendipitous
discovery that silicic acid protected salmon from the toxicity of aluminium in acid waters (30). It was already suspected that aluminium was the chief antagonist of the
devastation which is wreaked on fish and forests by acid
rain and while we were trying to understand the mechanism of toxicity of aluminium in fish we stumbled upon
the protective effects of silicic acid. We were able to show
that the benefits of silicic acid were accrued through its unique inorganic chemistry with aluminium, forming what
we called hydroxyaluminosilicates (HAS). We went on to
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 301
301
2010-12-01 14:59:21
Fig. 2. Reaction quotient for hydroxyaluminosilicate colloid HASB vs. pH (2A) and Al3+ activity (2B).
define silicic acid as a geochemical control of the biological availability of aluminium and to propose that the mechanism of silicon essentiality in life was through its exclusion of aluminium (20, 31). Put simply, we believe that
many if not all of the symptoms of silicon deficiency can
be explained by aluminium toxicity.
The ecotoxicology of aluminium is well known though
our understanding of how exposure to aluminium impacts
upon human health is less well understood (32, 33). Following our work on salmon we immediately hypothesised
that silicic acid would act so as to reduce human exposure to aluminium. Evidence supported a role for silicic acid
in reducing the gastrointestinal absorption of aluminium
and, recently, for silicic acid to facilitate the urinary excretion of systemic aluminium. However, the chemistry which
potentially underlies such effects, the formation of HAS, is
not simple and most likely relies upon concentrations of silicic acid which are higher than are normally found in, for
example, potable waters and, consequently, human blood
and tissues. Indeed there is evidence that lower concentrations of silicic acid could increase the biological availability of aluminium which in humans could be manifested
as greater absorption of aluminium across the gut (31).
Epidemiological studies have, for example, suggested that
drinking waters with concentrations of silicic acid above
0.2 mM show some protection against Alzheimer’s disease. We would suggest that any such protection afforded
by silicic acid would be much greater for silicic acid concentrations in excess of 0.5 mM. We make this suggestion
based upon our research with silicon-rich mineral waters
in which it has become clear that such greatly facilitate the
urinary excretion of aluminium and that the mechanism
seems to involve a pulse of silicic acid at high concentration entering the blood and purging aluminium from the
body via the kidney (11).
Many of mineral waters used for balneotherapy in spas of the
Sudetes Mountains have silicic acid concentrations higher
that 0.5 mM (Tab. 1) and we propose that they might also
be successfully applied in therapy, e.g. aluminium-related
diseases therapy. In siliceous curative waters, like in Świe-
302
NR_4_10.indd 302
radów or Cieplice Śląskie spas, the silicic acid concentration is at least twice the 0.5 mM limit that we are proposing.
As was mentioned previously, the closest chemical, and indeed biological, analogue to silicic acid is water and it is probably true to say that the body’s natural level of silicic acid,
the concentration in plasma, is roughly in dynamic equilibrium with silicic acid in the environment. Populations liFig. 3. Comparison of silicic acid (H4SiO4) activity in curative mineral waters with H4SiO4 activity with equilibrium for incongruent reactions between aluminosilicates and Al(OH)3 forms, and for solubility of silica forms
(quartz, chalcedony, amorphous SiO2), for cool and thermal waters, at 13°C and 31°C, respectively.
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:21
ving in geographical regions in which the environmental
silicic acid concentrations in natural waters are low due to
geological processes in the catchment will have lower ‘background’ levels of silicic acid in the body and this may increase their susceptibility to exposure to aluminium. They
may be more prone to the absorption and retention of aluminium as well as the potential biological effects, toxicity,
of systemic aluminium. We believe that any such enhanced
exposure to aluminium could be countered by including silicic acid rich mineral waters in individual’s everyday diet.
While this is an obvious way to boost one’s protection against environmental aluminium it might be that herein also
lies the secret of silicon-rich bathing waters in spas? We
have stated in previous work that biology is permeable to
silicic acid (29) and it would be a very interesting study to
find out if regular bathing in silicon-rich waters resulted
in higher blood levels of silicic acid and reduced susceptibility to aluminium-related disease?
5.
Conclusions
10.
Hydroxyaluminosilicate (HAS) colloids play an important
role in controlling the biological availability of aluminium
and its toxicity in living organisms. Our hitherto existing
studies have suggested the likely presence of HAS colloids in reservoirs of curative mineral waters in the Sudetes
Mountains An investigation to identify the presence HAS
colloids in curative waters of the Sudetes is currently ongoing. Such a confirmation of the presence of HAS should
have implications for past, present and future toxicological,
environmental, geochemical, and mineralogical studies.
Biologically available silicon, as silicic acid, appears to play
an essential role in promoting human health. Silicic acid
rich mineral waters for drinking and for bathing may have
hidden health benefits in protecting us against the chronic toxicity of our everyday exposure to aluminium. Those waters of the Sudetes Mountains which have silicic acid
concentrations above 0.5 mM would be ideal for testing
the health benefits of such waters to humans.
6.
7.
8.
9.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
REFERENCES:
1.
2.
3.
4.
Hem J.D.: Study and interpretation of the chemical
characteristics of natural water. U.S. Geological Survey, Water-Supply Paper, 1989, 2254: 1-264.
Svarcev S.L.: Gidrogeokhimia zony gipyergeneza. Nedra, Moskwa. 1998
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 13.04.2006
w sprawie zakresu badań niezbędnych do ustalenia
właściwości leczniczych naturalnych surowców leczniczych i właściwości leczniczych klimatu, kryteriów
ich oceny oraz wzoru świadectwa potwierdzającego
te właściwości (Dz.U. 80, poz. 565).
Exley C.: Silicon in life: A bioinorganic solution to
bioorganic essentiality. Journal of Inorganic Biochemistry, 1998, 69: 139-144.
17.
18.
19.
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 303
Jugdaohsingh R., Anderson S.H.C., Tucker K.L., Elliott H., Kiel D.P., Thompson R.P.H., Powell J.J.: Dietary silicon intake and absorption. American Journal
of Clinical Nutrition, 2002, 75: 887-893.
Sripanyakorn S., Jugdaohsingh R., Dissayabutr W.,
Anderson S.H.C., Thompson R.P.H., Powell J.J.: The
comparative absorption of silicon from different foods and food supplements. British Journal of Nutrition, 2009, 102(6): 825-834.
Jugdaohsingh R.: Silicon and bone health. The Journal
of Nutrition, Health and Aging, 2007, 11(2): 90-110.
Maehira F., Iinuma, Y., Eguchi, Y., Miyagi, I., Teruya, S.:
Effects of soluble silicon compound and deep-sea water on biochemical and mechanical properties of bone
and the related gene expression in mice. Journal of Bone
and Mineral Metabolism, 2008, 26(5): 446-455.
Sripanyakorn S., Jugdaohsingh R., Thompson R.P.H.,
Powell J.J.: Dietary Silicon and bone health. Nutrition
Bulletin, 2005, 30(3): 222-230.
Schwarz K., Ricci B.A., Punsar S., Karvonen M.J.: Inverse relation of silicon in drinking water and atherosclerosis in Finland. Lancet, 1977, 8010: 538-539.
Exley C., Korchazhkina O., Job D., Strekopytov S.,
Polwart A., Crome P.: Non-invasive therapy to reduce
the body burden of aluminium in Alzheimer’s disease.
Journal of Alzheimer’s Disease, 2006, 10: 17-24.
Klempous J., Petruk I., Godziński J., Helemejko M.,
Pośpiech Z.: Wpływ kwasu ortokrzemowego na obrzęki pourazowe skóry. Doniesienie wstępne. Polimery
w medycynie, 1998, 28(3-4): 71-74.
Exley C.: Darwin, natural selection and the biological essentiality of aluminium and silicon. Trends in
Biochemical Sciences, 2009, 34: 589-593.
Guidelines for Drinking-water Quality. First Addendum to Third Edition. Vol. 1 – Recommendations.
Geneva, World Health Organization, 2006, 1-515.
Macioszczyk A., Dobrzyński D.: Hydrogeochemia strefy
aktywnej wymiany wód podziemnych. Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa, 2002.
Parkhurst D.L., Appelo C.A.J.: User’s guide to PHREEQC (version 2) - A computer model for speciation,
batch-reaction, one-dimensional transport, and inverse
geochemical calculations. U.S. Geological Survey, WRI
Report, 1999, 99-4259: 1-326.
Dobrzyński D.: Rola częściowych równowag chemicznych w kontrolowaniu aktywności krzemu w sudeckich
wodach leczniczych. Biuletyn PIG, 2009, 436: 87-94.
Doucet F.J., Rotov M.E., Exley C.: Direct and indirect
identification of the formation of hydroxyaluminosilicates in acidic solutions. Journal of Inorganic Biochemistry, 2001, 87: 71-79.
Doucet F.J., Schneider C., Bones S.J., Kretchmer A.,
Moss I., Tekely P., Exley C.: The formation of hydroxyaluminosilicates of geochemical and biological significance. Geochimica et Cosmochimica Acta, 2001, 65:
2461-2467.
303
2010-12-01 14:59:42
20. Exley C., Schneider C., Doucet F.J.: The reaction of
aluminium with silicic acid in acidic solution: an important mechanism in controlling the biological availability of aluminium? Coordination Chemistry Review,
2002, 228: 127-135.
21. Schneider C., Doucet F., Strekopytov S., Exley C.: The
solubility of an hydroxyaluminosilicate. Polyhedron,
2004, 23: 3185-3191.
22. Strekopytov S., Exley C.: The formation, precipitation
and structural characterisation of hydroxyaluminosilicates formed in the presence of fluoride and phosphate.
Polyhedron, 2005, 24: 1585-1592.
23. Strekopytov S., Exley C.: Thermal analyses of aluminium
hydroxide and hydroxyaluminosilicates. Polyhedron,
2006, 25: 1707-1713.
24. Strekopytov S., Jarry E., Exley C.: Further insight into
the mechanism of formation of hydroxyaluminosilicates. Polyhedron, 2006, 25: 3399-3404.
25. Dobrzyński D.: Silicon and aluminium in groundwater of the Kłodzko Region (the Sudetes, SW Poland) –
partial geochemical equilibrium with secondary solid
phases. Geological Quarterly, 2006, 50(3): 369-382.
26. Dobrzyński D.: Chemistry of neutral and alkaline waters
with low Al3+ activity against hydroxyaluminosilicate
HASB solubility. The evidence from ground and surface waters of the Sudetes Mountains (SW Poland).
Aquatic Geochemistry, 2007, 13(3): 197-210.
27. Dobrzyński D.: Znaczenie częściowych równowag
chemicznych w kształtowaniu chemizmu wód podziemnych w systemach krzemianowych strefy wietrzenia. Przegląd Geologiczny, 2007, 55(6): 460-466.
28. Birchall J.D., Exley C.: Silicon and the bioavailability
of aluminium. Metal Compounds in Environment
and Life, 1992, 4: 411-418.
304
NR_4_10.indd 304
29. Exley C.: Silicon in Life: Whither Biological Silicification? In: “Biosilica in Evolution, Morphogenesis, and
Nanobiotechnology” (Eds. W.E.G. Müller, M.A. Grachev). Progress in Molecular and Subcellular Biology,
Marine Molecular Biotechnology, 2009, 47: 173-184.
30. Birchall J.D., Exley C., Chappell J.S., Phillips M.J.: Acute toxicity of aluminium to fish eliminated in siliconrich acid waters. Nature, 1989, 338: 146-148.
31. Exley C.: The solubility of hydroxyaluminosilicates and
the biological availability of aluminium. In: “Thermodynamics, Solubility and Environmental Issues” (Ed.
T.M. Letcher). Elsevier Science, Amsterdam, The Netherlands. 2007, 315-325.
32. Exley C.: A biogeochemical cycle for aluminium ? Journal of Inorganic Biochemistry, 2003, 97: 1-7.
33. Exley C.: Aluminium and Medicine. In: “Molecular
and Supramolecular Bioinorganic Chemistry: Applications in Medical Sciences” (Eds. A.L.R. Merce,
J. Felcman, M.A.L. Recio). Nova Science Publishers
Inc. New York, 2009, 45-68.
Adresse corespondence:
Dariusz Dobrzyński
Department of Groundwater Geochemistry
Faculty of Geology
University of Warsaw
Żwirki i Wigury 93
02-089 Warsaw, Poland
[email protected]
?
?
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:42
VARIA
Innowacyjny klaster Zdrowie i Turystyka
„Uzdrowiska – Perły Polski Wschodniej”
jako czynnik rozwoju makroregionu
JAN HERMANIUK
Z Instytutu Gospodarki Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie
Polska Wschodnia to obszar o wielkich walorach przyrodniczych i kulturowych, a jednocześnie ubogi, biorąc pod uwagę poziom rozwoju ekonomicznego. Aby
przełamać syndrom zacofania i biedy tego obszaru została przyjęta „Strategia Rozwoju Polski Wschodniej”
oraz Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej (PORPW).
W omawianej strategii przyjęto, m.in. że:
1. Rozwój powinien bazować przede wszystkim na endogenicznych zasobach regionu, w zgodzie z obowiązującymi standardami i normami, w tym ochrony środowiska.
2. Jakość kapitału ludzkiego ma decydujący wpływ na
sukces strategii.
3. Niezbędne jest partnerstwo dla rozwoju ze strony najważniejszych aktorów regionalnych i krajowych (1).
Jak wskazuje wymieniona Strategia „Doświadczenia
państw rozwiniętych wskazują, iż trwały rozwój jest
osiągany w wyniku koncentrowania działań na tych
elementach gospodarek regionalnych, które już obecnie wykazują specjalizację i które uzyskały silną pozycję konkurencyjną w skali krajowej i międzynarodowej. Dotyczy to przede wszystkim stymulowania rozwoju już istniejących klastrów produkcyjnych (gron
wytwórczości) oraz tworzenia klimatu dla dojrzewania takich struktur produkcyjno-usługowych (2). Jednym z ważnych obszarów klasteringu może być turystyka, w tym turystyka uzdrowiskowa.
„Strategia Rozwoju Polski Wschodniej” podkreśla, że
„rozwój lecznictwa uzdrowiskowego oraz turystyki
uzdrowiskowej będzie stanowił odpowiedź na proces
starzenia się społeczeństwa, oraz będzie stanowić właściwą formę wykorzystania naturalnego potencjału Polski Wschodniej. Różnorodność form ochrony przyrody
wraz z zachowanym unikatowym w Polsce i w Europie
tradycyjnym kulturowym krajobrazem wiejskim stwarza
również warunki do promowania i rozwijania turystyki wyspecjalizowanej (turystyki przyrodniczej, ekoturystyki, turystyki kulturowej, turystyki wędrownej (3).
W Polsce znajdują się obecnie 44 miejscowości o statusie uzdrowiskowym, w tym w Polsce wschodniej ist-
nieje obecnie 11 statutowych miejscowości uzdrowiskowych, są to:
• woj. podkarpackie – Iwonicz Zdrój, Rymanów Zdrój,
Horyniec Zdrój, Polańczyk Zdrój,
• woj. świętokrzyskie – Busko Zdrój, Solec Zdrój,
• woj. lubelskie – Nałęczów, Krasnobród,
• woj. podlaskie – Augustów, Supraśl,
• woj. warmińsko-mazurskie – Gołdap.
Kilka miejscowości Polski wschodniej planuje ubieganie się
o status uzdrowiska, m.in.: Latoszyn, Czarna, Komańcza,
Lipa w woj. podkarpackim i Mielnik w woj. podlaskim.
Należy zauważyć, że klienci współczesnych uzdrowisk,
coraz częściej przyjeżdżają do nich nie tylko w celach
leczniczych, lecz także w celach profilaktyki zdrowotnej, wypoczynku, poznania atrakcji kulturowych oferowanych na danym obszarze. Zatem funkcje profilaktyczna, wypoczynkowa i kulturowa powinny stać się, obok
leczenia uzdrowiskowego, ważnymi elementami strategii
rozwoju miejscowości i gmin uzdrowiskowych, a także
większych obszarów na których funkcjonują uzdrowiska.
Miejscowości uzdrowiskowe posiadają znacznie więcej
atutów niż inne miejscowości turystyczne. W uzdrowiskach nie trzeba budować oferty produktowej od podstaw, lecz można ją unowocześnić, wzbogacić i poszerzyć. Jest to proces dużo tańszy niż budowanie takiej
oferty od początku, czy też wypromowanie nowej miejscowości turystycznej.
Wymienione atuty uzdrowisk predestynują je do tego,
aby stały się rdzeniem innowacyjnych, złożonych, kompleksowych produktów turystycznych, zgodnych z zasadami współczesnego „rynku doznań” (experience economy)(4). Dzięki współpracy o charakterze ponadregionalnym będą mogły zostać opracowane produkty turystyczne, obejmujące obszar działania uczestników przedsięwzięcia klastrowego.
Ważną rolą w realizacji powyższego celu jest szeroka współpraca – w formie klastrów – przedsiębiorców, ośrodków
naukowych i instytucji okołobiznesowych z regionalnymi
i lokalnymi samorządami oraz organizacjami turystycznymi. Nasz projekt, którego koordynatorem jest Wyższa
Szkoła Informatyki i Zarządzania, stanowi realizację za-
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 305
305
2010-12-01 14:59:42
Jan Hermaniuk
wartego w „Strategii Rozwoju Polski Wschodniej” postulatu, głoszącego konieczność pilnego opracowania zestawu przedsięwzięć służących wzajemnej współpracy na
poziomie każdego z województw w porozumieniu z regionami sąsiedzkimi. Służy „zbudowaniu stałej platformy
kooperacji pomiędzy regionami Polski Wschodniej (5)”.
Do inicjatywy klastrowej Innowacyjny Klaster Zdrowie i Turystyka „Uzdrowiska – Perły Polski Wschodniej” początkowo przystąpili przedsiębiorcy i samorządy gminne z 5 gmin uzdrowiskowych woj. podkarpackiego i woj. świętokrzyskiego, uczelnia – Wyższa Szkoła
Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie oraz dwie jednostki o charakterze doradczym, wspierające przedsięwzięcia biznesowe – Stowarzyszenie Promocji Przedsiębiorczości w Rzeszowie i Centrum Wspierania Biznesu Sp. z o.o. w Rzeszowie. Obecnie w klastrze znajduje się 21 podmiotów, w tym dwie szkoły wyższe, 6 gmin
uzdrowiskowych i 11 przedsiębiorstw oraz dwie instytucje okołobiznesowe.
Głównym celem utworzenia klastra, zgodnie z Programem
Operacyjnym Rozwój Polski Wschodniej jest: „przyspieszenie tempa rozwoju społeczno-gospodarczego Polski
Wschodniej w zgodzie z zasadą zrównoważonego rozwoju”, poprzez „zbudowanie stałej platformy kooperacji
pomiędzy regionami Polski Wschodniej” (6).
Długofalowym celem klastra ZiT jest poprawa jakości życia mieszkańców Polski Wschodniej – obszaru funkcjonowania klastra. Klaster ma charakter usługowy – usługi lecznictwa i turystyki uzdrowiskowej, w powiązaniu
z ekoturystyką, turystyką aktywną i kulturową. Dzięki
ofercie innowacyjnych, zintegrowanych produktów turystycznych, w tym o charak-terze pasmowym, zwiększy się liczba turystów odwiedzających nasz Makroregion Polski Wschodniej, a przez to wzrośnie liczba miejsc
pracy i poziom zamożności jego mieszkańców.
Głównymi celami kooperacji w ramach klastra jest wykreowanie innowacyjnych kompleksowych produktów
turystycznych, zgodnych z wymogami tzw. rynku doznań, wypromowanie wspólnej marki produktów i klastra, upowszechnianie pozytywnego wizerunku uzdrowisk Polski Wschodniej, wymiana doświadczeń i upowszechnianie najlepszych praktyk oraz promocja idei
klasteringu.
Ważnym elementem działalności klastra jest kształtowanie przestrzeni gościnnej obszaru gmin uzdrowiskowych
i terenów przyległych poprzez współdziałanie z kompetentnymi podmiotami na terenie gmin uzdrowiskowych
Polski Wschodniej w zapewnieniu:
ładu przestrzennego,
estetycznej szaty informacyjnej obiektów turystycznych,
likwidacji barier dostępu do obiektów turystycznych,
szczególnie osób niepełnosprawnych,
przyjaznej i życzliwej postawy wobec przybyszów – kuracjuszy i turystów, co wydaje się być cechą specyficzną
i atutem mieszkańców Polski Wschodniej (7).
Organizatorzy klastra pragną również dokonać rewi-
306
NR_4_10.indd 306
talizacji cyklu rozwoju uzdrowisk, tj. ich odmłodzenia.
Czynnikiem odmładzającym, zdolnym przywrócić
wzrost uzdrowisku, może być zmiana oferty uzdrowisk
i przedsiębiorstw uzdrowiskowych. Zmiana struktury
i kształtu produktów uzdrowiskowych, która pozwoli
na nadanie im nowoczesnego charakteru podmiotów
i miejscowości pełniących (wzajemnie się uzupełniające) funkcje lecznicze i turystyczne. Nowoczesny produkt uzdrowiskowy powinien zatem uwzględniać różne scenariusze pobytów w uzdrowiskach, oparte na integracji tradycyjnego nurtu - lecznictwa uzdrowiskowego – z nowymi formami pobytów ukierunkowanymi nie
tylko na dbałość o wypoczynek, rekreację i estetykę ciała, lecz także na bogate przeżycia kulturalne i duchowe.
Podstawą kształtowania współczesnego modelu uzdrowiska – innowacyjnego i opartego na wiedzy - są zatem
badania naukowe, w szczególności badania marketingowe i marketingowa koncepcja zarządzania przedsiębiorstwem uzdrowiskowym (8). Wysoka jakość świadczenia usług uzdrowiskowych, wsparta rozszerzeniem
oferty uzdrowiskowej o nowe produkty oczekiwane przez
kuracjuszy komercyjnych i turystów, zależne od specyfiki poszczególnych uzdrowisk, są ważnymi elementami perspektywicznego modelu działalności uzdrowisk,
który pragniemy wdrażać w ramach działalności naszego klastra.
Dążymy do tego, aby w klastrze uczestniczyli nie tylko
przedsiębiorcy świadczący usługi uzdrowiskowe, lecz także szeroko rozumiane usługi turystyczne, w zakresie różnorodnych kategorii turystyki (ekoturystyka, turystyka
aktywna, turystyka kulturowa), w tym noclegowe i gastronomiczne), a także organizacje pozarządowe działające na rzecz rozwoju turystyki i rozwoju regionalnego.
Turystyka, jak żadna inna dziedzina działalności gospodarczej, jest bowiem predestynowana do bliskiego współdziałania pokrewnych firm skupionych na danym obszarze, a więc do konkurencyjnej współpracy w ramach
klastra, ze względu na bardzo bliskie powiązania z innymi dziedzinami gospodarki. Są to m.in.: rolnictwo, budownictwo, handel, kultura, usługi finansowe, ubezpieczeniowe, transportowe, rozrywkowe. Również turysta,
w związku ze swoim tygodniowym pobytem w miejscowości turystycznej, wchodzi w relacje z 30-50 różnymi
podmiotami, takimi jak: touroperator, firma ubezpieczeniowa, przewoźnik, hotel, restauracja, atrakcje turystyczne, kantory wymiany walut, taksówki, sklepy z pamiątkami itd. W ten sposób powstaje niezwykle istotny
z punktu widzenia klienta łańcuch wartości (9).
O ile dla przedsiębiorców jest to najczęściej tylko ich
własny produkt, dla turystów jest to całość przeżytego
doświadczenia na danym obszarze, zbiór korzyści wynikających z zakupu pakietu turystycznego – zestawu
różnych produktów cząstkowych. Turyści postrzegają produkt turystyczny szerzej, jako konglomerat wrażeń, emocji i przeżyć wynikających z funkcjonowania
wszystkich firm w miejscu wypoczynku i usług, z któ-
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:42
???????????
rych skorzystali. Dostarczenie tego rodzaju produktów,
zgodnych z wymaganiami „rynku doznań”, umożliwiających osiągnięcie tzw. ceny premium (10), stanowi jedną
z przesłanek naszej inicjatywy klastrowej (11).
Jest to jedna z pierwszych inicjatyw tego typu o zasięgu
ponadregionalnym. Stan wyjściowy w obszarze objętym
inicjatywą klastrową charakteryzuje :
brak kompleksowej oferty w zakresie usług uzdrowiskowo-turystycznych; brak atrakcyjnych produktów turystycznych, zgodnych z wymaganiami współczesnego „rynku doznań” i systemu ich promowania; inicjatywy w tym zakresie mają charakter lokalny i akcyjny;
skromny poziom współpracy pomiędzy podmiotami
usługowymi w branży uzdrowiskowej i turystycznej, co
uniemożliwia osiągnięcie efektu synergicznego.
Działania w trakcie realizacji projektu, powinny pozwolić na wypracowanie zbioru modelowych, konkurencyjnych rozwiązań, możliwych do zastosowania na terenie
różnych gmin uzdrowiskowych, w szczególności w Polsce Wschodniej. Chodzi bowiem o to, aby uzdrowiska
stały się centrami rozwoju gospodarczego, nie tylko lokalnego, lecz również regionalnego i ponadregionalnego.
Ważnym celem działalności klastra będzie kreowanie
i promowanie innowacyjnych, zintegrowanych produktów
turystycznych, obejmujących elementy turystyki uzdrowiskowej (leczniczej i zdrowotnej), turystyki aktywnej,
ekoturystyki, turystyki kulturowej i kongresowej o zasięgu makro-, mezo- i mikroregionalnym. Pragniemy,
aby stanowiły one odpowiedź na współczesne wyzwania związane z przejściem od „gospodarki konsumenckiej”, do „gospodarki opartej na wrażeniach” i przeżyciach (12). Konsumenci są bowiem skłonni zapłacić za
wrażenia kilkakrotnie więcej, niż wynosi wartość samego, tradycyjnie rozumianego produktu.
Warto zwrócić także uwagę na innowacyjną informatyczną platformę komunikacyjną wewnątrzklastrową
oraz z interesariuszami klastra.
Wymienione innowacje będą wdrażane w wyniku dyfuzji innowacyjnej wiedzy na linii uczelnia-przedsiębiorcy
i w rezultacie efektu synergii uzyskanego dzięki współpracy w ramach interdyscyplinarnych zespołów, złożonych z ekspertów i specjalistów z podmiotów uczestniczących w klastrze.
Jesteśmy przekonani, że w procesie stopniowej integracji
uczestników klastra, osiągnięta zostanie bliskość społeczna, w rezultacie dobrej wzajemnej komunikacji, ułatwionej dzięki informatycznej platformie komunikacyjnej. W wyniku omawianego procesu podwyższony zostanie kapitał relacyjny uczestników klastra.
W wyniku ukształtowania innowacyjnych, zintegrowanych produktów turystycznych i ich wypromowaniu na
rynku krajowym i zagranicznym pojawi się nowy popyt ze strony:
młodych, dynamicznych osób, w wieku do 35 lat, na
produkty krótko- (2-3 dni) i średnioterminowe (5-7)
dni, łączące elementy profilaktyki zdrowotnej, aktyw-
nego wypoczynku i SPA dla ducha, dzięki ekoturystyce
i turystyce kulturowej,
osób starszych w wieku 55+, troszczących się o swój dobrostan, poszukujących zarówno odnowy ciała jak i ducha
turystów zagranicznych, zarówno młodych, jak i starszych,
którzy dotychczas nie mieli okazji poznać atrakcyjności
oferty turystyczno-uzdrowiskowej Polski Wschodniej.
LITERATURA:
1.
Strategia rozwoju Polski Wschodniej, s. 46. Serdeczna prośba o uzupełnienie
2. Strategia, op. cit., s. 53. jw.
3. Strategia…, op. cit., s. 65 jw.
4. M. Kostera, Zarządzanie na rynku doznań, w: M.
Kostera (red.), Nowe kierunki w zarządzaniu, WAiP,
Warszawa 2008, s. 393 – 409
5. PO RPW. Szczegółowy opis osi priorytetowych,
MRR, Warszawa 2008, s. 31.
6. Zob.: Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007 – 2013, MRR, Warszawa 2007, s. 59.
7. Na temat kształtowania przestrzeni gościnnej zob.:
B. Włodarczyk, Terytorialne konsorcjum turystyczne albo klaster turystyczny, s. 20 – 21, whttp://www.
turyzm.edu.pl/wlodarczyk/klaster.pdf
8. T. Burzyński i in., op. cit., s. 35.
9. B. Włodarczyk, op. cit., s.11.
10. M. Kostera, op.cit., s. 398 – 399.
11. Zob. także: M. Łuczak, Koncepcja marketingowa produktu turystycznego obszaru, http://ekonom.univ.gda.
pl/jednostki/makro/doc/%C5%81uczak%20M.pdf.
12. Zob. M. Kostera, Zarządzanie na rynku doznań, w:
M. Kostera (red.), Nowe kierunki w zarządzaniu,
WAiP, Warszawa 2008, s. 403 – 409.
Adresse corespondence:
Jan Hermaniuk
miejsce
ul.
miejscowość
tel.
mail
strona www
?
?
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 307
307
2010-12-01 14:59:42
Z ŻYCIA TOWARZYSTWA
Egzamin specjalizacyjny
z balneologii i medycyny fizykalnej
04.11. i 8-9.11.br. odbył się egzamin specjalizacyjny z balneologii
i medycyny fizykalnej, który składał się z 3 części: egzaminu testowego, praktycznego i teoretycznego.Egzamin testowy odbył się
04.11. w Łodzi w Centrum Egzaminów Medycznych.Chęć zdawania egzaminu specjalizacyjnego zadeklarowały 24 osoby, z których
15 zdało egzamin testowy. Zdanie egzaminu testowego pozwoliło uczestnikom na przystąpienie do następnych etapów egzaminu
tj. praktycznego i ustnego, który odbył się 8-9.11.2010 r. w Katedrze Balneologii i Medycyny Fizykalnej w Ciechocinku.Egzamin
praktyczny polegał na zbadaniu przydzielonego chorego, napisaniu historii choroby, ustaleniu programu leczenia oraz
wykonaniu samodzielnie jednego zabiegu balneofizykalnego.Zdany egzamin praktyczny pozwalał przystąpić do ustnego, który obejmował 6 zestawów pytań dla każdej osoby, wyciąganych losowo.Przewodniczącą Komisji Egzaminacyjnej
była prof. Irena Ponikowska. Członkami: prof. Włodzisław Kuliński, dr med. Piotr Kalmus, dr med. Jacek Chojnowski.
Do egzaminu praktycznego i ustnego zgłosiło się 15 lekarzy. Byli to lekarze posiadający drugi stopień specjalizacji z zakresu medycyny rodzinnej, chorób wewnętrznych, pediatrii, reumatologii, rehabilitacji medycznej, diabetologii i dermatologii. Wszyscy zdali egzamin z wynikiem bardzo dobrym i dobrym.Niżej wymienione osoby uzyskały specjalizację z balneologii i medycyny fizykalnej w sesji jesiennej 2010 r.: Jolanta Zawadzka-Dudek z Radomska, Jacek Bałaziński
z Radomska,Bożena Sobczak z Wrocławia, Anna Machniak z Ciechocinka, Miłosz Muszyński z Kudowy Zdroju Joanna Kortowska z Wrocławia, Michał Matwiejczuk ze Świeradowa Zdroju, Małgorzata Bieniek z Kołobrzegu, Joanna Gieniusz-Pękalska z Wołomina, Marta Hubacz z Przemyśla, Grzegorz Cieślar z Bytomia, Anna Kisielewska z Elbląga, Jolanta Sałabuda z Połczyna Zdroju, Artur Nowakowski z Buska Zdroju, Małgorzata Rajewska z Lądka Zdroju Nowo wykreowani specjaliści otrzymali na pamiątkę pierwszy egzemplarz „Acta Balneologica” z podpisami Komisji Egzaminacyjnej. Jest to historyczny numer wydany pod nową nazwą z 1905 r.W imieniu Komisji Egzaminacyjnej składam najserdeczniejsze gratulacje wszystkim uczestnikom zdanego egzaminu z życzeniami dalszego rozwoju naukowego i zawodowego. Prof. dr hab. Irena Ponikowska
Kurs balneologiczny
w sesji jesiennej
W dniach 04-22.10.2010r. odbył się kurs balneologiczny dla lekarzy specjalizujących się w balneologii i medycynie fizykalnej.
Miejscem kursu była Katedra i Zakład Balneologii i Medycyny
Fizykalnej Collegium Medicum w Ciechocinku. Kurs miał charakter podstawowy, trwał 3 tygodnie, obejmował tematykę w zakresie zagadnień podstawowych oraz metod leczniczych. W czasie realizacji programu kursu omówiono zagadnienia z zakresu:
balneochemii, geologii i hydrologii uzdrowiskowej,biometeorologii uzdrowiskowej, higieny uzdrowiskowej,balneotechniki, kinezyterapii uzdrowiskowej, masażu leczniczego, podstaw peloidoterapii, ciepłolecznictwa i termoregulacji, krioterapii, magnetoterapii, światłolecznictwa, balneoterapii (kąpiele
lecznicze, inhalacje), ultradźwięków, elektrolecznictwa, hydroterapii krenoterapii, psychologii uzdrowiskowej, prawa
uzdrowiskowego, elektrodiagnostyki układu nerwowo-mięśniowego, dietetyki uzdrowiskowej edukacji zdrowotnej,
profilaktyki chorób nowotworowych Kurs zakończono seminarium, podczas którego uczestnicy referowali poszczególne tematy omawiane w trakcie szkolenia. Ponadto uczestnicy zobowiązani byli zdać test obejmujący 46 pytań jednorazowego wyboru. Test zaliczyli wszyscy uczestnicy kursu. W kursie udział wzięło 24 lekarzy z całej Polski, specjalistów klinicznych z różnych dziedzin.
308
NR_4_10.indd 308
Acta Balneologica
2010-12-01 14:59:42
Acta Balneologica
NR_4_10.indd 309
309
2010-12-01 14:59:44

Numer 4-2010 - Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny

Transkrypt

Podobne dokumenty

Engystol® N w leczeniu chorób wirusowych u

Dacia Duster - Daciamodellen

biznesstyle