Zgłoszenie robót budowlanych

Druk Nr F-01/KI – 03/AIB
Nr rejestru AIB.6743.
.201…
...........................................................................
(miejscowość i data)
STAROSTWO POWIATOWE W LUBARTOWIE
WYDZIAŁ ARCHITEKTURY I BUDOWNICTWA
ZGŁOSZENIE BUDOWY LUB ROBÓT BUDOWLANYCH
NIEWYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ1
INWESTOR:
..................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa Inwestora)
.................................................................................................................................................................................................................................
(adres inwestora)
................................................................................
(telefon kontaktowy)
....................................................................................................
(adres e-mail)
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – „Prawo budowlane” (Dz.U.2013.1409. z
póź. zm.) zgłaszam, że w dniu …………………….……………………………... przystąpię do budowy,
wykonania robót budowlanych2, polegającej (ych) na:
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
(określić nazwę i rodzaj obiektów bądź robót budowlanych)
na działce/działkach/ nr ..................................................................................................................................................
obręb ewid. ..............................................................................................................................................................................
jednostka ewid. .....................................................................................................................................................................
( gmina / miasto )
Do zgłoszenia dołączam (niepotrzebne skreślić):
1.
2.
3.
4.
5.
Oświadczenie o posiadanym prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
Odpowiednie szkice i rysunki określające budowę, roboty budowlane.
Kopię mapy zasadniczej z zaznaczeniem projektowanej budowy, robót budowlanych.
Pozwolenia i uzgodnienia wymagane odrębnymi przepisami.
Do zgłoszenia:
a) wolno stojących budynków mieszkalnych jednorodzinnych, których obszar oddziaływania
mieści się w całości na działce lub działkach, na których zostały zaprojektowane;
b) wolno stojących parterowych budynków stacji transformatorowych i kontenerowych stacji
2
transformatorowych o pow. zabudowy do 35 m ;
c) sieci:
- elektroenergetycznych obejmujących napięcie znamionowe nie wyższe niż 1kV,
- wodociągowych,
- kanalizacyjnych,
- cieplnych,
- telekomunikacyjnych;
d) przebudowy budynków mieszkalnych jednorodzinnych, o ile nie prowadzi do zwiększenia
dotychczasowego obszaru oddziaływania tych obiektów;
należy dołączyć cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami,
pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem
właściwej izby samorządu zawodowego aktualnym na dzień opracowania projektu oraz decyzję o
warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – w przypadku braku miejscowego planu
zagospodarowania przestrzennego.
6. Do zgłoszenia budowy:
a) przyłączy;
3
b) instalacji zbiornikowych na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem o poj. do 7 m
przeznaczonych do zasilania instalacji gazowych w budynkach jednorodzinnych;
c) obiektów małej architektury w miejscach publicznych;
należy przedstawić projekt zagospodarowania działki lub terenu, wraz z opisem technicznym
wykonanym przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane oraz zaświadczenie
o przynależności projektanta (ów) do właściwej izby samorządu zawodowego z określonym terminem
ważności aktualnym na dzień opracowania projektu.
......................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
POUCZENIE:
1.
2.
3.
4.
5.
1
2
Zgodnie z art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo Budowlane (Dz.U.2013.1409 z późn. zm.)
w zgłoszeniu należy określić rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych oraz termin ich
rozpoczęcia. Do zgłoszenia należy dołączyć oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane, oraz w zależności od potrzeb, odpowiednie szkice lub rysunki, a także
pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami.
Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych. Właściwy
organ, w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia może, w drodze decyzji wnieść sprzeciw. Do
wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli organ nie wniósł sprzeciwu w tym terminie (art. 30
ust. 5 w/w ustawy).
W przypadku nierozpoczęcia wykonywania robót budowlanych przed upływem 3 lat od określonego w
zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia, rozpoczęcie tych robót może nastąpić po dokonaniu ponownego
zgłoszenia (art. 30 ust. 5b w/w ustawy).
W razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia właściwy organ nakłada na zgłaszającego, w drodze
postanowienia, obowiązek uzupełnienia, w określonym terminie, brakujących dokumentów, a w przypadku
ich nie uzupełnienia – wnosi sprzeciw, w drodze decyzji (art. 30 ust. 5c w/w ustawy).
Nałożenie obowiązku o którym mowa w ust. 5c, przerywa bieg terminu, którym mowa w ust. 5 (art. 30
ust. 5d w/w ustawy).
- Dotyczy również zgłoszenia rozbiórki obiektu budowlanego lub jego części.
- Niepotrzebne skreślić.
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w moim zgłoszeniu dla potrzeb
postępowania administracyjnego (zgodnie z ustawa z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych t.j. ;
Dz. U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 ze zm.).
……….……………………………………………..
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
Zgodnie z art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych informuję iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Lubartowski z siedzibą 21-100 Lubartów
ul. Słowackiego 8
2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu,
3) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem – ustawy z dnia 5 czerwca 1998
roku o samorządach powiatowych
__________________________________________________________________________
Adnotacja organu
Nie wniesiono sprzeciwu.
Zgłoszenie skuteczne z dniem:….…………..., Lubartów, dnia:….…….………..
……..………..……
( pieczęć , podpis os. upoważnionej )