Formularz uczestnictwa

FORMULARZ UCZESTNICTWA
1. DANE UCZESTNIKA
Nazwisko i imię: …………………………………………………………………….………..
Stanowisko: …………………………………………………………………………………...
Firma: ………………………………………………………………………………………….
Tel: …………………………………………………………………………………..…………
E-mail: ………………………………………………………………………………..……….
Proszę o wystawienie faktury
2. Dane do wystawienia faktury VAT
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………. NIP: …………………………………………………………………….
3. Koszty
Koszt uczestnictwa ( konferencja , materiały konferencyjne, poczęstunek ) wynosi:
150 zł /od osoby (opłata wniesiona do dnia 31.10.2010)
200zł/ od osoby (opłata wniesiona od dnia 01.11.2010)
termin nadsyłania zgłoszeń: do 05.11.2010 roku
Liczba miejsc ograniczona, decyduje kolejność zgłoszeń.
Wszyscy uczestnicy Sympozjum otrzymają certyfikaty potwierdzające udział.
Lekarze biorący udział w Sympozjum otrzymają punkty edukacyjne.
Miejsce obrad:
Hotel „Opera” w Sopocie,
ul. Moniuszki 10
81-829 Sopot
Pełną kwotę uczestnictwa prosimy przesłać przelewem, na konto:
SPZOZ „Uzdrowisko Sopot”
Bank Millenium S.A. O/597 Sopot
nr 38116022020000000061948491
z dopiskiem: II Sympozjum Sopockie
Formularz rezerwacji wraz z kopią wpłaty należy przesłać na nr fax: 58 555-08-82
lub e-mail: [email protected]
Ostateczny termin rezerwacji i dokonania wpłaty upływa z dniem 5 listopada 2010 r.
Wniesiona kwota za uczestnictwo NIE PODLEGA zwrotowi w przypadku rezygnacji.
……………………………………………
………………………………………
Podpis osoby zgłaszającej
Pieczątka firmy
W sprawach zjazdu prosimy kontaktować się z SPZOZ „Uzdrowisko Sopot”
1. dr Dorota Kamola – Bohuszewicz – tel. 58/551 48 75
2. mgr Joanna Mielewczyk - 58/5514875
3. Marlena Labuda - tel. 58/555 08 82
Przesłanie wypełnionego formularza oznacza wyrażenie zgody na:
Przetwarzanie, podanych w Formularzu, danych osobowych przez Organizatorów III Forum uzdrowiskowego dla celów
związanych z jego organizacją zgodnie z ustawą z dnia 29.08.2007 r. o Ochronie Danych osobowych
( Dz.U. nr 133 poz.883 ). Osoba zgłaszana ma pełne prawo do wglądu i zmiany swoich danych.