wniosek o patronat honorowy instytutu matki i dziecka w warszawie

WNIOSEK O PATRONAT HONOROWY
INSTYTUTU MATKI I DZIECKA W WARSZAWIE
1. Dane organizatora przedsięwzięcia.
2. Imię i nazwisko osoby wskazanej do kontaktu wraz z danymi kontaktowymi.
(telefon, adres mailowy i fax)
3. Pełna nazwa przedsięwzięcia.
4.
Miejsce, termin oraz czas trwania przedsięwzięcia.
5. Zasięg przedsięwzięcia:
□ międzynarodowy
□ ogólnopolski
□ ponadregionalny
□ regionalny
□ lokalny
6. Cele przedsięwzięcia.
7. Krótka charakterystyka wnioskodawcy.
(typ jednostki, profil działalności, dotychczas zrealizowane najważniejsze inicjatywy itp.)
8. Adresaci przedsięwzięcia oraz planowana liczba uczestników.
9. Źródła finansowania przedsięwzięcia.
10. Czy udział w wydarzeniu jest odpłatny?
□ Tak
□ Nie
Jeśli tak, to w jakiej kwocie?
11. Czy planowane jest osiągnięcie zysku finansowego z przedsięwzięcia przez wnioskodawcę?
□ Tak
□ Nie
12. Partnerzy i współorganizatorzy ( w tym patroni medialni).
13. Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?
□ Tak
□ Nie
Jeśli tak: jak często się odbywa, która jest to edycja i czy poprzednie edycje zostały objęte
patronatem Instytutu Matki i Dziecka.
14. Lista osób i instytucji, do których skierowano prośbę o patronat honorowy:
15. Czy przedsięwzięcie uzyskało do tej pory patronat innych instytucji? (Jeśli tak, należy wymienić
jakich.)
16. Uzasadnienie wniosku o przyznanie patronatu/ udziału w komitecie honorowym.
17. Czy przedsięwzięcie
zawodów sportowych)?
□ Tak
□ Nie
jest
ubezpieczone?
(dot.
18. Czy organizator zapewnia zabezpieczenie medyczne?
□ Tak
□ Nie
głównie
wyścigów,
rajdów,
19. Załączniki:
□ program/harmonogram
□ regulamin (w przypadku konkursów)
□ materiały z poprzedniej edycji
□ lista zwycięzców
□ inne…
- …………………….;
- …………………….;
- ……………………..
Objęcie honorowym patronatem nie oznacza deklaracji
wsparcia finansowego lub organizacyjnego przedsięwzięcia.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wypełnia Instytut Matki i Dziecka
Opinia na temat udzielenia patronatu
Zgoda dyrekcji Instytutu Matki i Dziecka
...........................................
.................................................................................
Pieczęć firmowa
Podpis osoby reprezentującej wnioskodawcę
..........................................
data