Wniosek o ustalenie warunków zabudowy

............................................. r.
(miejscowość, data)
.................................................................
.................................................................
.................................................................
(imię i nazwisko osoby fizycznej
lub nazwa spółki prawa handlowego)
.................................................................
.................................................................
(adres, miejscowość)
.................................................................
(telefon)
Burmistrz Śremu
Plac 20 Października 1
63-100 Śrem
Wniosek
o ustalenie warunków zabudowy
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
(niepotrzebne skreślić)
dla zamierzenia budowlanego: budowa budynku mieszkalnego
jednorodzinnego ...............................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
(budowa …, rozbudowa …, nadbudowa …, przebudowa …, zmiana sposobu użytkowania obiektu lub
jego części …, zmiana zagospodarowania terenu …)
1)
2a)
–
–
–
–
określenie granic terenu objętego wnioskiem (numer ewidencyjny
działki): 2516/5 ..........................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
obręb: Śrem ...............................................................................................
określenie granic terenu objętego wnioskiem, przedstawionych na kopii
mapy zasadniczej lub, w przypadku jej braku, na kopii mapy
katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego
i kartograficznego, obejmujących teren, którego wniosek dotyczy,
i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub
1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000
charakterystyka inwestycji:
zapotrzebowanie na wodę: 0,40 ................................................ (m³/dobę)
zapotrzebowanie na energię: 16 ........................................................ (kW)
sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków: do sieci kanalizacji
sanitarnej ..................................................................................................
.....................................................................................................................
innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej: - ...........................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
1/5
– sposób
unieszkodliwiania
odpadów:
selektywne
zbieranie
(w pojemnikach) na terenie posesji i odbiór przez koncesjonowaną
firmę działającą na terenie gminy ..........................................................
2b) określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz
charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym
przeznaczenia:
Projektowany
budynek
wykonany
będzie
z powszechnie stosowanych materiałów budowlanych takich jak:
ceramika, stal i drewno. Przekształceniu ulegnie około 880 m²
z czego: planowany budynek 174 m², wejście do budynku około
20 m², taras około 85 m², dojścia i przejazdy około 160 m², miejsce
postojowe około 25 m² utwardzone miejsce na pojemniki na odpady
stałe około 6 m², tereny zielone (biologicznie czynne) około 410m².
Wokół działki planuje się wykonanie stalowego ażurowego
ogrodzenia oraz pas zieleni wysokiej zimozielonej o docelowej
wysokości około 3 m. Pozostała część działki (około 950 m²) bez
zmian. ........................................................................................................
.....................................................................................................................
gabaryty projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni
terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie opisowej
i graficznej,
– długość: 12,00 ..................................................................................... (m)
– szerokość elewacji frontowej: 14,50 .................................................. (m)
(front działki – należy przez to rozumieć część działki budowlanej, która przylega do drogi, z której
odbywa się główny wjazd lub wejście na działkę)
– powierzchnia zabudowy: 174,00 ....................................................... (m²)
– powierzchnia terenu podlegająca przekształceniu: 880 .................... (m²)
– wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej: 3,30 .......................... (m)
(wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki mierzona się od średniego
poziomu terenu przed głównym wejściem)
– układ połaci dachowej: dwuspadowy .......................................................
(płaski ≤12°, jednospadowy, dwuspadowy, wielospadowy, kopertowy, naczółkowy, inny – opisać)
– kąt nachylenia połaci dachowych: 36 .................................................... (º)
– wysokość głównej kalenicy: 8,10 ........................................................ (m)
– kierunek głównej kalenicy dachu w stosunku do frontu działki:
równoległy .................................................................................................
(prostopadły, równoległy, inny – opisać)
2c) określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji
oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko: Planowany
obiekt ma niewielki wpływ na środowisko. Jedyną emisją
zanieczyszczeń gazowych będą produkty spalania gazu
z dwufunkcyjnego kotła służącego do ogrzewania budynku oraz
przygotowywania ciepłej wody. Zasięgu rozprzestrzeniania się
emisji zamknie się w granicy działki. Nie przewiduje się emisji
zapachów oraz zanieczyszczeń pyłowych i płynnych. W czasie
budowy powstaną odpady resztek materiałów budowlanych oraz
2/5
3)
4)
opakowania, które będą składowane w kontenerze i przekazane
firmie odbierającej odpady z terenu gminy. W czasie normalnej
eksploatacji budynku powstawać będą odpady komunalne. Zbierane
selektywnie w pojemnikach odbierane będą przez firmę działającą
na terenie gminy. Planowany budynek nie będzie generował hałasu,
drgań,
promieniowania
jonizującego
oraz
pola
elektromagnetycznego. Lokalizacja planowanego budynku nie
wymaga wycinki drzew ani krzewów. Planowany budynek nie
wpłynie niekorzystnie na powierzchnię ziemi (gleby), wody
powierzchniowe i podziemne. .................................................................
.....................................................................................................................
w przypadku lokalizacji składowiska odpadów: docelową rzędną
składowiska odpadów; roczną i całkowitą ilość składowanych odpadów
oraz rodzaje składowanych odpadów; sposób gromadzenia,
oczyszczania i odprowadzania ścieków; sposób gromadzenia,
oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu
składowiskowego: nie dotyczy .................................................................
.....................................................................................................................
dla obiektów handlowych powierzchnia sprzedaży: - ....................... (m²)
....................................................
podpis wnioskodawcy/ów
Załączniki:
1)
Kopia mapy zasadniczej lub, w przypadku jej braku, kopia mapy katastralnej,
przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmująca
teren, którego wniosek dotyczy, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać,
w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali
1:2000.
Mapa winna zawierać teren wokół działki budowlanej nie mniejszy niż trzykrotna
szerokość frontu działki objętej wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy, nie
mniejszej jednak niż 50 metrów.
2)
Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki
zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów
projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej
przekształceniu, przedstawione w formie graficznej.
3)
Dowód zapłaty opłaty skarbowej za wydanie decyzji o warunkach zabudowy
i zagospodarowania terenu, w wysokości 107,00 zł (sto siedem złotych zero groszy).
Zwolnieniu z obowiązku uiszczenia opłaty skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2
ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t. j. Dz. U. z 2012 r.,
poz. 1282) podlegają czynności wykonywane w sprawach budownictwa
mieszkaniowego.
4)
Rysunek (szkic) elewacji w skali 1:100.
3/5
4/5
Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu należy przedstawić w formie
graficznej w następujący sposób:
– określenie granic terenu objętego wnioskiem
– obszar oddziaływania inwestycji
– obszar podlegający przekształceniu
– obrys planowanego obiektu budowlanego
– kierunek głównej kalenicy
– kierunki spadków głównych połaci dachowych
– obrys istniejącego budynku przy zmianie sposobu jego użytkowania
– orientacyjne wymiary.
5/5