oświadczenie o odbiorze dziecka z przedszkola

Załącznik do Umowy o sprawowanie opieki
w Niepublicznym Punkcie Przedszkolnym
„Tajemnicza Wyspa Skarbów”
…………………………………………………………….
(nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego dziecka)
OŚWIADCZENIE
Do odbioru z przedszkola dziecka
................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
upoważniam następujące osoby:
1
................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
2
................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
3
................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
4
................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
Biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego
dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej i upoważnioną przeze
mnie osobę.
........................................ ..................................... .................................
Miejscowość, data podpis Rodzica
Projekt „Dzieci i rodzice na Tajemniczej Wyspie Skarbów”
realizowany przez Towarzystwo Integracji Społecznej
współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego
nr umowy UDA-POKL.09.01.01-08-026/12-00