Załącznik Nr 2 do siwz - formularz ofertowy

Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 101, 43-316 Bielsko-Biała
NIP 547-18-42-468, REGON 070621590 tel. 33 810 20 00, fax 33 810 21 01
Załącznik Nr 2 do siwz
FORMULARZ OFERTOWY
dostawy środków dezynfekcyjnych dla Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej
1. Nazwa (firma) i adres Wykonawcy:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
2. CENA OFERTY W ZŁOTYCH POLSKICH obliczona zgodnie z postanowieniami Rozdziału X siwz
zatytułowanym „Opis sposobu obliczania ceny oferty”:
cena brutto PLN
(wartość liczbowa)
słownie brutto PLN
Część nr 1
Część nr 2
Część nr 3
Część nr 4
Część nr 5
Część nr 6
Część nr 7
Część nr 8
Część nr 9
3. Oświadczam,
że wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku
podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług / Oświadczam, że wybór oferty będzie
prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od
towarów i usług i wskazuję nazwę (rodzaj) towaru, których dostawa będzie prowadzić do jego powstania,
oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*
………………………………………………………………………………..
* niepotrzebne skreślić
4. Czas trwania zamówienia publicznego: 24 miesiące
5. Okres gwarancji określony w miesiącach, licząc od daty dostawy z zastrzeżeniem, iż minimalny okres
gwarancji na przedmiot dostawy musi wynosić 6 miesięcy, licząc od daty dostawy – proszę podać:
Część Nr 1: ......................................................
Część Nr 6: ......................................................
Część Nr 2: ......................................................
Część Nr 7: ......................................................
Część Nr 3: ......................................................
Część Nr 8: ......................................................
Część Nr 4: ......................................................
Część Nr 9: ......................................................
Część Nr 5: ......................................................
Niezależnie od udzielonej gwarancji jakości Wykonawca zobowiązany jest każdorazowo określić na
opakowaniu towaru termin trwałości towaru (przydatności do użycia), który musi być nie krótszy aniżeli
określony dla towaru okres gwarancji.
6. Warunki płatności: (Zaoferowany termin płatności nie może być krótszy niż 30 dni i dłuższy niż 60 dni,
licząc od daty wystawienia faktury) – proszę podać termin płatności określony w dniach liczony od
daty wystawienia faktury.
Część Nr 1: ......................................................
Część Nr 6: ......................................................
Część Nr 2: ......................................................
Część Nr 7: ......................................................
Część Nr 3: ......................................................
Część Nr 8: ......................................................
Część Nr 4: ......................................................
Część Nr 9: ......................................................
Część Nr 5: ......................................................
7. Wadium
w kwocie .......................... PLN zostało wniesione w dniu ...................................... w
formie...............................................................................................................................................................
Numer konta, na jakie Zamawiający dokonuje zwrotu wadium, w przypadku wniesienia wadium w
pieniądzu:.........................................................................................................................................................
8. Deklarujemy
wpłacenie zabezpieczenia należytego wykonania umowy w następującej formie:
.........................................................................................................................................................................
9. Nie zamierzam(y) powierzać żadnej części niniejszego zamówienia podwykonawcom / następujące części
niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom*:
L.p.
Nazwa części zamówienia
1.
2.
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………………………………..
data i podpis osoby (osób) upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy, zgodnie z dokumentem potwierdzającym posiadanie
uprawnień do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym
pełnomocnictwem
2