Człowiek - najlepsza inwestycja

Człowiek - najlepsza inwestycja
KARTA SKIEROWANIA/ZGŁOSZENIA*
NA SZKOLENIE/DORADZTWO/COACHING*
Kieruję pracownika na szkolenie/doradztwo/coaching*
Realizowane w ramach projektu „Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii społecznej w
regionie lubuskim” przez Gminę Małomice
Dane uczestnika szkolenia/doradztwa/coaching’u :
Imię i nazwisko:
PESEL:
……………………………………………………...
Data urodzenia:
……………………………………………………...
Wykształcenie:
Stanowisko służbowe:
Telefon kontaktowy:
E-mail:
Miejsce zatrudnienia:
Miejsce zamieszkania (ulica, nr domu, nr lokalu, kod, miejscowość)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dane teleadresowe instytucji:
Nazwa instytucji:
Adres instytucji (ulica, nr domu, nr lokalu, kod, miejscowość)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
REGON:
NIP:
PKD:
Telefon:/fax:
E-mail:
Rodzaj instytucji (proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź):
 Ochotniczy Hufiec Pracy
 Podmioty ekonomii społecznej (spółdzielnie socjalne; spółdzielnie pracy, inwalidów i niewidomych; organizacje pozarządowe;
jednostki działające na podstawie przepisów o stosunku państwa do Kościoła (parafie, Caritas itd.)

Instytucje rynku pracy (Wojewódzki Urząd Pracy, Powiatowe Urzędy Pracy; Agencje Zatrudnienia (zarejestrowana w rejestrze
Agencji Zatrudnienia); Instytucje szkoleniowe (zarejestrowana w rejestrze Instytucji Szkoleniowych))

Instytucje dialogu społecznego (organizacje i instytucje zajmujące się problematyką rynku pracy, organizacje związków
zawodowych i pracodawców)
 Instytucje partnerstwa lokalnego (instytucje realizujące inicjatywy partnerów rynku pracy, tworzonymi na rzecz realizacji zadań
określonych ustawą o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy i wspieranymi przez organy samorządu terytorialnego; np. Gminne
Centrum Informacji)
 Instytucje pomocy społecznej (Gminne oraz Miejskie Ośrodki Pomocy Społecznej, Powiatowe Centra Pomocy Rodzinie;
Zakłady Aktywności Zawodowej, Warsztaty Terapii Zajęciowej)
 Inne podmioty prowadzące działalność w sektorze ekonomii społecznej
Typ instytucji (status prawny):
Liczba zatrudnionych pracowników:
- Oświadczam, że powyższe dane przedstawione przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w programie odpowiadają stanowi faktycznemu i jestem
świadomy/-a odpowiedzialności, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych
- Oświadczam, iż zgadzam się na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych, do celów rekrutacji, monitoringu oraz ewaluacji projektu
„Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii społecznej w regionie lubuskim” zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych
* niewłaściwe skreślić
………………………………………………………….
(czytelny podpis beneficjenta ostatecznego – podpis i pieczęć kierownika instytucji)
prosimy o wypełnienie zgłoszenia KOLOREM NIEBIESKIM DRUKOWANYMI LITERAMI
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
i budżetu Państwa, Tytuł projektu: „Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii społecznej w regionie
lubuskim”
Człowiek - najlepsza inwestycja
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii społecznej w regionie
lubuskim”
Ja, niżej podpisany/a
……………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
zamieszkały/a………………………………………………………………………………...
(adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/ mieszkania, kod pocztowy)
……………………………………………………………………………………………….
deklaruję chęć udziału w projekcie pt. „Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii społecznej w
regionie lubuskim” nr projektu WND-POKL.07.02.02-08-006/09, realizowanym przez
Gminę Małomice,
współfinansowanym przy udziale środków z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja Integracji Społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i
wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej, i deklaruję pełne
uczestnictwo w szkoleniu*:
Nazwa Szkolenia*
(Uczestnik projektu ma prawo wziąć udział max w 3 szkoleniach)
1. Metodologia tworzenia partnerskich i sieciowych projektów w realizacji celów statutowych
na rzecz ekonomii społecznej
2. Liderzy/ animatorzy dla tworzenia sieci współpracy
3. Regionalni trenerzy wsparcia psychologicznego dla osób z grup wykluczenia społecznego
4. Finanse i zasady finansowania przedsiębiorstw ES
5. Marketing przedsiębiorstw ES
6. Szkolenie asesorów oceniających gminne, powiatowe i regionalne wnioski o dotację na rzecz
ES
7. Szkolenie trenerów wspierania z elementami job-coaching’u
8. Szkolenie menedżerów społecznych z elementami coaching’u
9. Kwalifikacyjny kurs pedagogiczny z elementami andragogiki dla instruktorów prac
społecznie użytecznych i instruktorów zawodu
10. Szkolenie grup inicjatywnych do założenia podmiotów z zakresu ES
11. Warsztaty psychedukacyjne.
12. Pisanie projektów unijnych.
13. Grupy inicjatywne do założenia podmiotów w zakresie ekonomii społecznej.
14. Tworzenie spółdzielni socjalnych.
15. Psychoedukacja i ekonomia społeczna w praktyce.
Wybieram*















*Prosimy właściwe zaznaczyć krzyżykiem
……………………………………………….
data i czytelny podpis uczestnika projektu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
i budżetu Państwa, Tytuł projektu: „Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii społecznej w regionie
lubuskim”
Człowiek - najlepsza inwestycja
Zał. 1 do Deklaracji uczestnictwa w projekcie
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Tytuł projektu:
Lp.
„Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania
ekonomii społecznej w regionie lubuskim”
Dane
Imię (imiona)
I
Dane podstawowe
Nazwisko
PESEL
Miejsce
urodzenia
Seria i nr
dowodu
osobistego
Adres
zameldowania
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Powiat
Województwo
Obszar
zamieszkania
K
III
IV

(jeśli jest inny niż
pkt II proszę
wypełnić)
Ulica
Nr domu
Miejscowość
M
dzień 
miesiąc
rok 



seria
 brak
 podstawowe
numer

 gimnazjalne
 ponadgimnazjalne
 pomaturalne
 wyższe




Nr lokalu

Kod
pocztowy
 - 

lubuskie
obszar (teren) wiejski
 obszar (teren) miejski
 j/w.
Adres do korespondencji
Adres
zamieszkania
Ostatecznego


Płeć
Data urodzenia
Wykształcenie
II
Beneficjenta
 inny



Nr lokalu
Kod
pocztowy

 - 
Status uczestnika na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
Bezrobotny
(osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy)
 w tym długotrwale bezrobotny
(osoba zarejestrowana w PUP łącznie przez okres ponad 12 m-cy w
okresie ostatnich 2 lat)
w tym:

Nieaktywny zawodowo
(osoba pozostająca bez zatrudnienia, która
jednocześnie nie zalicza się do kategorii
bezrobotnych)
 osoba ucząca się lub kształcąca się
 emeryt
 rencista
 nie prowadząca innej działalności zarobkowej, zdolna do podjęcia
zatrudnienia w wymiarze co najmniej ½ etatu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
i budżetu Państwa, Tytuł projektu: „Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii społecznej w regionie
lubuskim”
Człowiek - najlepsza inwestycja
 administracji publicznej
 dużym przedsiębiorstwie
(zatrudniającym 250 i więcej pracowników)
 średnim przedsiębiorstwie
(zatrudniającym od 50 do 249 pracowników)

Zatrudniony w
 małym przedsiębiorstwie
(zatrudniającym od 10 do 49 pracowników)
 mikroprzedsiębiorstwie
(zatrudniającym od 2 do 9 pracowników)
 organizacji pozarządowej
 samozatrudnieni
 tak
V
Dane dodatkowe
BO
Orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub
opieka nad osobą zależną
Telefon domowy
VI
Dane
kontaktowe BO
 nie
Telefon
komórkowy
Adres e-mail
 tak
 nie


……………………………………………………………..
Czytelny podpis kandydata na uczestnika
projektu
data
………………………….…………………………………..
dzień

miesiąc

rok

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
i budżetu Państwa, Tytuł projektu: „Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii społecznej w regionie
lubuskim”
Człowiek - najlepsza inwestycja
Zał. 2 do Deklaracji uczestnictwa w projekcie
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii
społecznej w regionie lubuskim” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja Integracji Społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie
sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej, wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki – Departament
Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego
ul. Chałubińskiego 8, 00-613 Warszawa;
2) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu
„Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii społecznej w regionie lubuskim”,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki;
3) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu „Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii
społecznej w regionie lubuskim”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
............................................
(miejscowość, data)
...........................................
(czytelny podpis uczestnika projektu)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
i budżetu Państwa, Tytuł projektu: „Współpraca międzysektorowa na rzecz wspierania ekonomii społecznej w regionie
lubuskim”