Wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Pajęcznie

 Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Pajęczno, dn. ...................
Powiatowy Urząd Pracy
ul. 1 Maja 65
98-330 Pajęczno
Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia
Podstawa prawna: art. 66n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2016r. poz. 645 t.j. z późn. zm.)
1. DANE PERSONALNE OSOBY BEZROBOTNEJ:
Imię i nazwisko:............................................................................................................................
Adres zamieszkania:.....................................................................................................................
Adres do korespondencji : ...........................................................................................................
Nr telefonu kontaktowego:...........................................................................................................
Adres e-mail:................................................................................................................................
Nr PESEL:.............................................................. data urodzenia .............................................
Nr i seria dowodu osobistego:.......................................................................................................
Wykształcenie, zawód wyuczony..................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Nr konta bankowego (w załączeniu dokument potwierdzający nr konta bankowego)
.......................................................................................................................................................
Wnioskuję o przyznanie bonu na zasiedlenie w kwocie ……………………(wnioskowana
kwota nie może być wyższa niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę) w związku z
zamiarem podjęcia przeze mnie poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej/ działalności gospodarczej*.
2. INFORMACJE DOTYCZĄCE WARUNKÓW PODJĘCIA ZATRUDNIENIA/ INNEJ
PRACY ZAROBKOWEJ/PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ
OSOBĘ BEZROBOTNĄ:
a) W jakiej miejscowości planuje Pan/Pani podjąć zatrudnienie/inną pracę zarobkową/
prowadzić działalność gospodarczą*?..........................................................................................
(nazwa miejscowości, województwo)
b) Jaka jest odległość od miejsca Pana/Pani zamieszkania do miejscowości, w której planuje
Pan/Pani podjęcie zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności
gospodarczej?................km.
c) Ile wynosi czas dojazdu i powrotu od miejsca zamieszkania do miejsca planowanego
zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej środkami
transportu zbiorowego?.................h.
*niepotrzebne skreślić
Tytuł projektu:
„Aktywizacja osób młodych pozostających bez
Realizator projektu:
Powiatowy Urząd Pracy w Pajęcznie
pracy w powiecie pajęczańskim (III)”
Instytucja Pośrednicząca
(Prosimy o wypełnienie części 2.1 przez osoby bezrobotne zamierzające podjąć
zatrudnienie/inną pracę zarobkową
lub części 2.2 i 2.3 przez osoby bezrobotne
zamierzające podjąć działalność gospodarczą)
2.1 Czy dokonał/a Pan/Pani analizy rynku pracy w miejscowości w której planuje Pan/Pani
podjąć zatrudnienie/inną pracę zarobkową ? Jakie ewentualne wnioski może Pan/Pani
wyciągnąć z powyższej analizy?(np. analiza ogłoszeń prasowych, internetowych dotyczących ofert pracy
we wskazanej miejscowości)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Czy przeprowadził/a Pan/Pani wstępne rozmowy z potencjalnymi Pracodawcami dotyczące
zatrudnienia w ich firmie? (proszę podać nazwy firm oraz stanowiska o które się Pan/Pani
ubiega)...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2.2 Rodzaj planowanej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (działalność główna
oraz działalność
pomocnicza)...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2.3 Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej:……..........................................
2.4
Gdzie
planuje
Pan/Pani
zamieszkać
po
podjęciu
zatrudnienia/innej
pracy
zarobkowej/wykonywania działalności gospodarczej?(wynajem lokum, u znajomych itp.)
.......................................................................................................................................................
.........……………………………………………………………………………………………
PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2016
2/4
2.5 Koszty zamieszkania jakie zostaną poniesione przez Pana/Panią związane z podjęciem
zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej
(proszę wymienić rodzaj kosztów oraz kwotę w zł i przeprowadzić krótką kalkulację jednego
miesiąca oraz 6 miesięcy)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2.6.
Uzasadnienie
celowości
przyznania
bonu
na
zasiedlenie:
…….......................................................…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2.7. Środki finansowe przyznane w ramach bonu na zasiedlenie podlegają zabezpieczeniu w
postaci weksla z poręczeniem wekslowym (aval):
Dane poręczyciela:
Imię i nazwisko ……………………………………………..…………………stan cywilny……………
data urodzenia …………………...adres zamieszkania …………………….……………………….…
seria i nr dowodu osobistego …….………………………………………………………………………
nazwa i adres zakładu pracy ……………………………..……………………………………….……
miesięczny dochód brutto ( średnia z ostatnich 3 m – cy)………………………………………………
okres zatrudnienia .. ….……………………………………………………………………………….…
stan majątkowy a) rozdzielność majątkowa
b) wspólnota ustawowa
Uwaga:
W przypadku posiadania rozdzielności majątkowej przed podpisaniem umowy należy doręczyć stosowny dokument.
...................................................
/podpis osoby bezrobotnej/
Załączniki:
Oświadczenie Wnioskodawcy
PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2016
3/4
(Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy)
1. CELOWOŚĆ WYDANIA BONU NA ZASIEDLENIE
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
.......................................................................
/data, pieczątka i podpis doradcy klienta/
2. OPINIA KIEROWNIKA REFERATU OBSŁUGI KLIENTA (dotyczy IPD)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
/ data, pieczątka i podpis Kierownika ROK /
3. OPINIA KIEROWNIKA REFERATU INSTRUMENTÓW RYNKU PRACY
(dotycząca zaproponowanej przez bezrobotnego kwoty i możliwości finansowych Urzędu
dotyczących wydania bonu na zasiedlenie)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
/data, pieczątka i podpis Kierownika RIRP /
4. DECYZJA DYREKTORA PUP:
…………………………………...................................................................................................
…...................................................................................................................................................
......................................................................
/data, pieczątka i podpis Dyrektora PUP/
5.POTWIERDZENIE ODBIORU BONU NA ZASIEDLENIE:
W dniu …………………….
Panu/Pani………………………………………………………………. wydano bon na
zasiedlenie zgodnie z umową Nr ………….………. z dnia ………………….…….
……….……………………………………………………
/ data pieczątka i podpis pracownika wydającego bon/
Potwierdzam odbiór bonu na zasiedlenie
…………………………………………………
/data i czytelny podpis osoby bezrobotnej/ PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2016
4/4