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WPLYN~LO
PUNKT KANCELARYJNY. SEKRETA.RIAT
22. 04. 2015
OSWIADCZENIE MAJ-\TKOWE
radnego gntiny
Uwaga:
1. Osoba sktadajctca oSwiadczenle obowlctZ8na jest do zgodnego z prawdct, starannego I zupelnego
wypelnienla kddej z rubryk.
2. Jetell poszczeg61ne rubrykl nle znaJdujct w konkretnym przypadku zastosowanJa, naleZy wplsat
"nle dotyczy".
3. Osoba sktadajctca o&wiadczenle obowlctZ8na jest okresllt przynaleZnoSt poszczeg61nych
sktadnlk6w majcttkowych, dochod6w i zobowlctzafi do majcttku odr,bnago J maJcttku objttego
mafZefiskct wsp6lnoSclct maJattkowct.
4. OSwiadczanla 0 stanla majcttkowym dotyczy majcttku w kraju i za granicct.
5. Oswladczanla 0 stanla majcttkowym obaJmuja r6wnleZ wlarzytelnoScl planltine.
S. W cztsci A o&wiadczanla zawarta Sct informacja Jawna, w czt$cl B zaS Infonnacje nlejawna
dotyCZatce adresu zamleszkanla sktadaJctcago oSwiadczanle oraz mlajsca potoZenla
nlaruchomoScl.
CZ~SCA
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Ja, niZej podpisany(a), ......... ¢.{./JJ!!..~~.~.':!. ..........!:ft!..f!.('!.':..':........ /.{?i.~:!.!.:':'.. ....................................
(Imiona I nazwtSko 0flIZ nazwtsko rodoWe)
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... ......... .. .....U.R. 2. fl. i)....... .. Po (ZT. f?.1:f..Y.. ....:. P.. t.: p.d-!..~ ...... ~.....,........ ,{.:f.-!.7J?.fyf?:!..?......................... ........ .................................... .. ..... ............................................... ............................................................................................. ,
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(mlejsce zatrudnlenla. lllanowisko lilb funkc:ja)
po zapoznaniu siQ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samol'ZC\dzie gminnym (~. Oz. U. z 2013 r.
poz.S94 z p6zn. zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzi4,ce w skfad
malZenskiej wsp6lnoSci maji4,tkowej lub stanowii4,ce m6j maji4,tek odfQbny:
I.
Zasoby pieniQzne:
~ srodki pieniQzne zgromadzone w walucie polskiej: .................:?.-?~: .. 9P.Q....#..!.........................................
r-7:r
............................................................--:..;f!.¥Q. f. (.!..1Q.,.y.f1. P.-?.t ......f .. ...i?9.f!.qf...................................................... "I
(
• srodki pieniQ.tne zgromadzone w walucie obcej: ........................:J:.·...C!QQ...t.U.R.P.................................... .. ............................................................:....~.>p.!/.fl;(.~t.-:rcP..J~: ......~ ...i.-P.~.................................................. - papiery wartoSciowe: .......................................... .r!Jf...... QQI7...~?r.. .........................................................
................................................................................ na kwotQ .................t!..Lf.... '9.~!!..~.?r...........................
II.
1. Oom
0
powierzchni: ............. ~Q ...........................
m2, 0 wartosci: ............. A..~1:
\. I
... $?Q...f?):.................. tytul prawny:...................f!..~.f.f. .;5,.rr.9..S.~....................................................................................................
.
2. Mieszkanie 0 powierzchni: ........ .N'.!.f....... P.Qlt~.?l .. m
2
,
0
wartoSci: ........... f:O'f....Q!.T1...~~l ........... tytuf prawny:................................N..~.f. .......D.i!.I.):.r;?:.1............................................................................. 2
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ......... R~.~.IY.f
A
.................. , powierzchnia: .............. h.D..B..h.f?f.. .............................
o warto~ci: ......................~.Q.~.O'QQ.d,......................................................................................................... .
rodzaj zabudowy: ........... z..~.~(?P..P.Q.{!.fL .............................................................................................. . tytuf prawny: ...................w..~./}.;:;.((.?§.~ ...................................................................................................... . Z tego tyMu osietQnEttem(Qlam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysoko~ci: ......... Q.Q.Q.?f................
4. Inne nieruchomoSci:
powierzchnia: ....................... N.!!;:... P.P.'JY.~'t.
o wa~ci: ......................... N.~~::
tytuf prawny: .........................
.......................................................................................... ....J?:.Q:I'(..f~.r.................................................................................. JY.!f ...... P.9..J.2:~?.y. ....................................................................................... III.
1. Posiadam udziaty w sp6fkach handlowych z udziafem gminnych os6b prawnych lub
przeds~biorc6w,
w kt6rych uczestniczct takie osoby - nalety podac licz~ i emitenta udziaf6w:
..................................................N.I.f....... D.9.17.~~1................................................................................... ... ...............................................N. ~t ..... . 0..<;iIf.'QJ.'.................................................................................... udziaty te stanowiClpakiet wiQkszy nit 10% udziat6w w sp6fce; ....................... J:{.t~~ ....
Z tego tytufu oSietQnCl,fem(Qlam) w roku ubiegtym doch6d w wysokoSci: ...............N.!?
2. Posiadam udziaty w innych sp6fkach handlowych - nalety podac
licz~
R.S?J.Lg.t......... ...i?..f:tr..C;;.?.t....... i emitents udzial6w:
................................................... f.~.~.C?: ....... p..(~.t!..f:?;.i..................................................................................
...................................................N..~.~...... :t??.l't.~?1.....................................................................................
Z tego tytufu oSietQnCl,lem(Qlam) w roku ubiegfym doch6d w wysokoSci: ............... ff..r.L .. ,QgIY...fi:i.........
IV.
1. Posiadam akcje w sp6fkach handlowych z udziafem gminnych os6b prawnych lub przedsiQbiorc6w,
w kt6rych uczestniczq, takie osoby - nalety podac IiczbQ i emitenta udziaf6w:
...................................................Nj.~ ....... P.I?I.Y...~?1.................................................................................. ................................................... JY.~~.......P..'?n.C;.2Y..................................................................................... akcje te stanowiCl, pakiet wiQkszy nit 10% akcji w sp6fce: ................................ /':{.Lr:.......QQJ.7..C!:.?t.......
Dv.T.Y...<::?/.:..... Z tego tytufu osietQnCl,fem(Qlam) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci: ........ .N..iE........
..................................................... IY.!.~ ......D.~lrr;.?7.. ................................................................................ 2. Posiadam akcje w innych sp6fkach handlowych - nalaty podat IiczbQ i emitenta akcji:
.............'"....................................... ~":J..i. f......D. Q.T..7.r.? .Y...............................................................................
......................................................N.lf.......p.QT.:t.\.;~.':t...............................................................................
I
3
~ Z tego tytulu
osi~n~em(~am) w roku ubieg~m doch6d w wysokosci:
•••• • '" ~ ••••••••••••••• ""
......... nt.lf... 'P.P.Tr..~.?r.
................ • ~" •••••• "",, ......... ' . ' • , .... "' ••••••••••••••••••••••••••• ,.. * ............................................................. """ •• ,. .................. .. V.
Naby~m(am)
(nabyl m6j mafZonek, z wylCl,czeniem mienia przynaleznego do jego majCl,tku odrQbnego) od
Skarbu Panstwa, innej par'lstwowej osoby prawnej, jednostek samorzctdu terytorialnego, ich zwiCl,zk6w lub od
komunalnej osoby prawnej nastQPujCl,ce mienie, kt6re podlegcHO zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac
opis mienia i datQ nabycia, od kogo: ........................................................................................................
................................. , ....................................... .......................... , ................................................................. ............ ........ .................... .... ....... ........ ..1':1.. !.~ .... QQ .7.1...C;.? t ................................................................... "
•••••••••••••• t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . t .............................................................................................................................. . .............................................................fi..~.(.....9.p..f:!..C:.?t................................................................... VI.
1. ProwadzQ dziafalnoM gospodarczCl, (nalety podac formCi! prawnCl, i przedmiot dziafalnosci): t!.\(~D.~TI.
...............................................................f}J.lf... QeT.7.!:2.I................................................................
. .
f\f / ~::......0.0"'"
- osoblscle
..................................................t:...
...... f.I. ..C. 2.(.y................................................................. . - wsp6lnie z innymi osobami ...................... N.!.f......... pglt(z./..............................................................
Z tego tytulu osi~ncttem(Qlam) W roku ubiegfym przych6d i doch6d W wysokosci: ..... N.~~ ....PQ.I7.(~y......
2. Zarzctdzam dziafalnosciCl, gospodarczCl, lub jestem przedstawicielem, pei1omocnikiem takiej dziafalnosci (nalety podac formQ prawnCl, i przedmiot dziafalnosci): ............................................................................... :..................................................................f1. (f.........p.9.. I ..r..(~:r............................................................... - osobiScie ................................................. {)!.~f.........Q.Q.J...'!:.r;z,'t..............................................................
- wsp6lnie z innymi osobami ...................... N.~f. .........D..P..I..t..0?1.............................................................
Z tego tytuhJ osi~n~em(Qlam) w roku ubiegJym doch6d w wysokosci: ..................N.Lf....P.9.T.ll.'-.'t... .. VII.
W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba spOlki):·
NIf
- r .
- jestem czlonkiem zarzCl,du (ad kiedy): .............................................................................P.Q..L.J. ft. ...........
- jestem czronkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...................................................w.J.f........D.eT.r.:c:~.7.: .......... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..................................................NJ~........ Qp.T.7.~.~.y..........
Z tego tytulu osi~n*m(~am) w roku ubiegfym doch6d wwysokosci: ...............rI..t.!~......... p..QT.r..~.?y. .... .. 4
VIII. Inne dochody oSiClQane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnoSci zarobkowej lub zaj¢, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: ...................•..•.••.•••.......:........................................................................ ..... .... •••• •••••• _•• It"",," ........................................................................................................................................., .. .............................EP.(~lfl. .. f!Qt..J.KI.l... ::.. ~:..~:z--i,..~./....i f..:... ih.n.OI.>{.r.r.... it.. ~c.;... ............................P...~E./..fl....l?fJ.Q.rrtf(j.Q...;;;.....3:..1.r?9./".&f.t?tt.:................................................. ... .... ........ .................. ............ ............. ... ................................ ............. ........ ........................................................... "
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IX.
Sktadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10.000 Botych (w przypadku pojazd6w mechanicznych
nalezy podac
mark~, model i rok produkcji):
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X.
Zobowiqzania pieni~ne 0 wartoSci powytej 10.000 zlotych, w tym zaciClQn~te kredyty i pozyczki oraz
warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiEl,zku z jakim zdarzeniern, w jakiej wysokosci): .......
.............................................................. ~ ..i.~.......Q.Ql..t.~?-!.
..........................................................................
.................... ... ....................................... (}!..~f. ..... P.2..7.. 't. r::.(:.r......................................................................
.,> ................"..................................................(V..t. ~ ...... p.~. I.r...t;; ?:.'7................................................................... rvlC
. . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " ' "' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w • • ~ . . . . . . . . . . . ~., ••
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