prof. dr hab. Ewa Żukowska-Szczechowska, Klinika Chorób

prof. dr hab. Ewa Żukowska-Szczechowska, Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii
i Nefrologii Śl. AM w Zabrzu
Nadwaga i otyłość u pacjentów dializowanych otrzewnowo – przeciwwskazania
do metody, czy pole do działania?
W czasie minionych dwudziestu lat nastąpił niezwykle szybki wzrost częstości rozwoju
nadwagi i otyłości, przybierając na całym świecie nieomal formę epidemii. Światowa
Organizacja Zdrowia (WHO) uznała zagadnienie otyłości za jeden spośród 10
najważniejszych problemów o zasięgu ogólno-światowym. Obecnie w Stanach
Zjednoczonych Ameryki Północnej szacuje się, iż nadwaga występuje u ponad 50%
Amerykanów (wskaźnik masy ciała BMI > 25 kg/m2), podczas gdy odsetek osób,
charakteryzujących się otyłością wzrósł (BMI ≥ 30 kg/m2) z 12% w 1991 r. do 18% w 1998 r.
(Dla przypomnienia wskaźnik masy ciała służący do oceny obecności nadwagi i otyłości
- BMI = masa ciała wyrażona w kg / wzrost wyrażony w m2). Otyłość stanowi jeden
z najważniejszych zagrożeń zdrowotnych, prowadząc do rozwoju cukrzycy typu 2,
nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, choroby niedokrwiennej serca, bezdechu
sennego, schorzeń pęcherzyka żółciowego, czy wreszcie przedwczesnej śmierci.
Do rozwoju nadwagi i otyłości dochodzi w konsekwencji nadmiernego spożycia kalorii
w stosunku do zapotrzebowania energetycznego w połączeniu z prowadzeniem
nieprawidłowego, tzw. „siedzącego” trybu życia, ograniczonej aktywności fizycznej, ale,
jak podkreślają doniesienia naukowe, istotne znaczenie odgrywa wpływ tzw. czynników
genetycznych (wrodzonych).
Czy nadwaga i/lub otyłość stanowią istotny problem u chorych na przewlekłą niewydolność
nerek leczonych nerkozastępczo metodą dializy otrzewnowej? Zagadnienie to jest bardzo
złożone. Z jednej strony w trakcie pierwszego roku leczenia metodą dializy otrzewnowej
obserwuje
się
u
tych
pacjentów
przyrost
masy
ciała
związany
z nagromadzeniem się tkanki tłuszczowej, z drugiej jednak strony zjawisko to nie występuje
u wszystkich chorych. Kogo ono zatem głównie dotyczy? Przede wszystkim chorych na
cukrzycę, kobiet, osób z wysokim charakterem transportu otrzewnowego (potwierdzonym
w oparciu o wykonanie badania testu oceny tzw. przepuszczalności otrzewnej; PET) oraz
pacjentów, którzy byli otyli w momencie rozpoczynania leczenia tą metodą. Wiadomo,
iż w populacji ogólnej nadwaga i otyłość są czynnikami zwiększonego ryzyka rozwoju
chorób układu krążenia i gorszego przeżycia tych osób (tzn. „otyli żyją krócej”). U osób
chorych na przewlekłą niewydolność nerek leczonych metodą powtarzanych hemodializ
zaobserwowano zjawisko odwrotne (swoisty „paradoks otyłości”). Pacjenci hemodializowani,
u których rozpoznano nadwagę i/lub otyłość żyli dłużej w porównaniu do osób mających
prawidłową masę ciała, co potwierdzono w licznych badaniach. Wyższy wskaźnik BMI
wiązał się z dłuższym przeżyciem takich chorych. Informacje na temat związku pomiędzy
otyłością, a leczeniem metodą dializy otrzewnowej nie były dotąd jednoznaczne. Czy należy
zatem dializować otrzewnowo osoby mające nadwagę i/lub otyłe?
Przyjmuje się, iż jedynie otyłość określana mianem bardzo znacznej, czyli taka
(poza oceną wielkości wskaźnika BMI), która uniemożliwia właściwą opiekę nad okolicą
ujścia cewnika dializacyjnego na skórze, a także duża masa ciała w połączeniu z dużą masą
mięśniową i nie oddawaniem moczu (tzw. anurią) stanowią względne przeciwwskazanie do
rozpoczęcia leczenia tą metodą (możemy się bowiem spodziewać występowania problemów
z uzyskaniem odpowiedniego stopnia usuwania niektórych toksyn mocznicowych tzw.
substancji drobnocząsteczkowych). Ta druga sytuacja nie stanowi bezwzględnej przeszkody
do prowadzenia leczenia tą metodą. Osoba, która charakteryzuje się dużą masą ciała, w tym
przede wszystkim masą mięśniową i oddaje stosunkowo dużo moczu (zachowała „resztkową
funkcję nerek”) może być dializowana przy użyciu większej objętości płynów w trakcie
leczenia ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (CADO; tzw. dializą ręczną) lub
automatyczną dializą otrzewnową (ADO; przy użyciu cyklera), pamiętając jednocześnie
o konieczności zastosowania dużych objętości płynów w nocy i pozostawieniu płynu w jamie
otrzewnej w trakcie dnia). Pacjent, który cechuje się dużą masą ciała, a wyraża
zainteresowanie i kwalifikuje się do zabiegu przeszczepienia nerki w krótkim okresie czasu
od momentu rozpoznania schyłkowej niewydolności nerek (tj. wymagającej leczenia
dializami), powinien z wyboru rozpoczynać leczenie metodą dializy otrzewnowej.
Wraz z upływem czasu stosowanego leczenia u dializowanych otrzewnowo obserwuje się
zmiany dotyczące składu ciała – polegające na zmniejszeniu zawartości tzw. beztłuszczowej
masy ciała i nagromadzeniu się tkanki tłuszczowej. Wiąże się to z wchłanianiem glukozy z
płynu dializacyjnego oraz brakiem aktywności fizycznej. Jak jednak wykazały badania
dotyczące tych chorych, osoby, u których stwierdzono nadwagę (BMI ≥ 27,5 kg/m2) żyją
dwukrotnie dłużej w porównaniu z pacjentami mającymi prawidłową masę ciała. Dalszy
wzrost wagi i rozwój otyłości (BMI ≥ 30 kg/m2) prowadzi do wystąpienia większej liczby
powikłań w trakcie leczenia dializą otrzewnową, niedodializowania (czyli tzw.
niedostatecznego usuwania toksyn mocznicowych z organizmu i pojawienia się w związku z
tym licznych objawów chorobowych), a przede wszystkim nie wpływa na poprawę przeżycia
dializowanych otrzewnowo. Okazało się, iż u osób dializowanych otrzewnowo, podobnie jak
u chorych hemodializowanych ważniejsze znaczenie dla ich przeżycia ma ocena stopnia
niedożywienia.
Na co należy w związku z tym zwrócić uwagę? Osoba dializowana otrzewnowo powinna
spożywać od 1,2-1,3 g białka/kg masy ciała w związku z jego utratą z dializatem. Może to
prowadzić bowiem do rozwoju niedożywienia, a także nasilenia zaburzeń lipidowych.
Pacjenci powinni spożywać około 35 kcal energii /kg masy ciała na dobę. Należy pamiętać,
aby spożycie kalorii było adekwatne do stopnia aktywności fizycznej pacjenta (osoba
poddana np. zabiegowi amputacji kończyny dolnej, nie poruszająca się samodzielnie powinna
spożywać odpowiednio mniej kalorii). Nie wolno zapominać, że osoba dializowana
otrzewnowo dostarcza do organizmu razem z płynem dializacyjnym średnio około 100-300 g.
glukozy, co odpowiada spożyciu około 400-1200 kcal. Stopień absorpcji (wchłaniania)
glukozy zależy od procentowej zawartości glukozy w płynie, czasu, jaki on zalega w jamie
otrzewnej, objętości napełniania, liczby stosowanych wymian i tzw. przepuszczalności
otrzewnej. Im wyższe stężenie glukozy w płynie dializacyjnym, im dłużej płyn zalega
w jamie otrzewnej, im jest wprowadzana większa objętość płynu dializacyjnego, stosowana
większa liczba wymian, tym więcej glukozy ulega wchłanianiu, a tym samym sprzyja to
przyrostowi masy ciała. W przypadku automatycznej dializy otrzewnowej (ADO) glukoza
ulega wchłanianiu w mniejszym stopniu. Niestety proces ten prowadzi do rozwoju kolejnych
zaburzeń u chorych dializowanych otrzewnowo, jakim jest pojawienie się wysokiego stężenia
triglicerydów we krwi oraz ujawnienie się cukrzycy typu 2. W takiej sytuacji należy
zmniejszyć (tj. ograniczyć) spożycie cukrów prostych do minimum.
Jak więc należy postępować u chorych dializowanych otrzewnowo, u których stwierdzono
nadwagę? Wszystkie podejmowane działania muszą być prowadzone tak, aby nie
doprowadzić do rozwoju otyłości. W przypadku wystąpienia konieczności zmniejszenia masy
ciała (gdy mamy już do czynienia z otyłością), należy dążyć do jej redukcji. Warto pamiętać,
że wszystkie radykalne, jednostronne kuracje są skazane na niepowodzenie, a mogą okazać
się nawet niebezpieczne. Zmiana sposobu odżywiania nie może być gwałtowna i radykalna,
ale powinna zostać odpowiednio zaplanowana w czasie. Należy zmniejszyć ilość
spożywanych kalorii, pamiętając o konieczności stosowania diety mieszanej (zawierającej
białko, węglowodany i tłuszcze) oraz zwiększyć aktywność fizyczną (np. spacery). Aby spalić
1 kg tkanki tłuszczowej trzeba zmniejszyć dobową podaż kalorii o około 1000 kcal/dobę,
a tym samym przyjmować około 1200-1500 kcal/dobę. Warto pamiętać o zmniejszeniu ilości
spożywania wszelkich tłuszczów, pić niskotłuszczowe mleko i produkty mleczne, unikać
cukrów prostych, przekąsek, napojów gazowanych, ograniczyć ilość spożywanych płynów
(sprzyja to bowiem zwiększeniu zapotrzebowania na wysokoprocentowy płyn dializacyjny).
Ważne, aby spożywane pokarmy dzielić na 5-6 małych posiłków w ciągu dnia.
Jednym z ważnych osiągnięć jakie dokonały się w ostatnich latach w dziedzinie dializy
otrzewnowej jest stworzenie i możliwość stosowania przez chorych płynów dializacyjnych
nie zawierających glukozy, a tym samym ograniczenie dodatkowego dowozu kalorii.