wniosek o wystawienie duplikatu świadectwa szkolnego

..........................................................................
Sieradz, dn..........................2009r.
(imię, imiona i nazwisko)
.........................................................................
(adres zamieszkania)
........................................................................
(data i miejsce urodzenia)
tel. ...................................................................
Szkoła Policealna
Samorządu Województwa Łódzkiego
w Sieradzu
Proszę o wystawienie duplikatu świadectwa szkolnego/promocyjnego/ukończenia/dojrzałości/
dyplomu ukończenia.....................................................................................................................
......................................................................................................................................................
(podać nazwę szkoły i adres)
którą ukończyłam/em w roku szkolnym:.......................................................................................
Szkołę ukończyłam na nazwisko:.................................................................................................
Powód zaginięcia oryginału świadectwa.......................................................................................
Prośbę swą uzasadniam:................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Uwaga!
Wniosek o wystawienie duplikatu składa i duplikat odbiera osoba, na którą dokument jest wystawiony,
a w szczególnych przypadkach osoba upowaŜniona przez właściciela dokumentu.
Przy składaniu wniosku o duplikat świadectwa naleŜy uiścić w kasie naleŜność za sporządzony dokument
w wysokości 26,- oraz legitymować się dowodem osobistym.
...........................................
(podpis)
Duplikat świadectwa otrzymałam/em: Sieradz, dnia.....................................................................................
nr dowodu osobistego...........................................
..............................................
(podpis)
Dokonano wpłaty w wysokości zł..........KP....................... z dnia.............................................................
.............................................
(podpis)