umowa zgłoszenie 9-12

Ewidencja uczniowskich klubów sportowych prowadzona przez
Wydział Edukacji, Kultury, Sportu i Turystyki
Starostwa Powiatowego w Piasecznie pod numerem 2
data wpisu 18.01.1996 r.
INTEGRACYJNY KLUB SPORTOWY „KONSTANCIN”
UL. GĄSIOROWSKIEGO 12/14
05 510 KONSTANCIN JEZIORNA
BS Piaseczno o/Konstancin Jeziorna
Nr konta: 71800200040200126720020003
(pieczęć organizatora)
UMOWA – ZGŁOSZENIE
Zgłaszam udział w imprezie: OBÓZ REKREACYJNY W OLSZTYNIE
Miejsce pobytu: Hotel na Skarpie w Olsztynie
Termin obozu: 14 – 23.02.2017 r
Zakwaterowanie: pokoje 2-3 osobowe z pełnym węzłem sanitarnym oraz radiem,
Organizator obozu: Integracyjny Klub Sportowy „Konstancin”
Koszt: 1349 zł
świadczenia dodatkowe płatne na miejscu, proponowane w ofercie: BRAK
Lp.
Nazwisko i imię
Data ur.
Adres zamieszkania, telefon,pesel
1.
2.
3.
Opłata rezerwacyjna za obóz wynosi 600 PLN, płatna do dnia 29.11.2016 r., na konto IKS Konstancin
z dopiskiem „Zaliczka za obóz – imię i nazwisko dziecka. Pozostała kwota płatna do 10.02.2017 r. W
przypadku rezygnacji z obozu uczestnik zobowiązany jest pokryć koszty zakwaterowania, wyżywienia
oraz transportu tj. 900 PLN.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z warunkami uczestnictwa na obozie rekreacyjnym,
organizowanym przez IKS Konstancin w dniach 14 – 23.02.2017 r. w Olsztynie, warunkami
wymienionymi w ofercie, która stanowi załącznik do tej umowy oraz regulaminem pobytu i akceptuję je.
.........................................
(podpis uczestnika)
...................................
(data)
...................................................................
(podpis osoby zgłaszającej)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb IKS Konstancin, ul. Gąsiorowskiego 12/14, 05 – 510
Konstancin Jeziorna, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 833).
.............................................................
data i podpis