UPOWAŻNIENIE A14

A14
Cieszyn, ............................
..........................................................
(data)
(imię i nazwisko lub nazwa )
..........................................................
..........................................................
(adres)
..........................................................
(seria i numer dowodu tożsamości )
(nr PESEL lub REGON lub data urodzenia)
Starostwo Powiatowe
w Cieszynie
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam Pana / Panią:
...........................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa)
....................................................................................................
....................................................................................................
(adres)
...........................................................................................................
(seria i numer dowodu tożsamości )
(PESEL)
do reprezentowania mnie (w tym złożenia wniosku i odbioru dokumentów) w sprawie ..........................
....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Powyższe upoważnienie jest jednorazowe.
.....................................................
(czytelny podpis upoważniającego)
* Pobrano opłatę skarbową w wysokości 17 zł – dowód wpłaty nr ............................ z dnia .............................. r.
* Czynność urzędowa zwolniona z opłaty skarbowej jeżeli pełnomocnictwo udzielone jest małżonkowi, wstępnemu,
zstępnemu lub rodzeństwu (cz. IV załącznika do ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 246, poz.
1804)
*/ niepotrzebne skreślić