PTGO - ciek.pl

ZAKWATEROWANIE
PTGO
X Konferencja Naukowo-Szkoleniowa,
“Wznowy i Przerzuty w Nowotworach Ginekologicznych”
26-27 Listopada, 2004, O¿arów Mazowiecki k/Warszawy
PROSIMY O WYPE£NIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI
UCZESTNIK
Nazwisko
Termin nadsy³ania
zg³oszeñ:
30 wrzeœnia 2004
Imiê
Instytucja
Adres
Kod pocztowy
Miasto
Formularz prosimy odes³aæ
na adres:
Biuro Kongresów
Mazurkas Travel
ul. D³uga 23/25
00-238 Warszawa
Z dopiskiem: PTGO
Telefon
Tel.:
+48 22
+48 22
+48 22
Fax:
+48 22
Firma
Fax
E-mail
INFORMACJE DO FAKTURY
NIP
831 91 73
831 91 74
635 87 32
Adres
831 91 77
ZAKWATEROWANIE
E-mail
[email protected]
Zakwaterowanie we w³asnym zakresie
Prosimy o podanie daty pobytu
Data wyjazdu
2004
Data przyjazdu
2004
IloϾ pokoi dwuosobowych
IloϾ pokoi jednoosobowych
Proszê o zakwaterowanie z Pani¹/Panem
W cenie pokoju wliczone jest œniadanie i podatek VAT
Pokój jednoosobowy
Pokój dwuosobowy
cena za dobê
/w PLN/
cena za dobê
/w PLN/
220
240
150
180
HOTEL
Best Western Mazurkas
Rest
Suma
(wszystkie noce)
Oddalony o 4 km od miejsca obrad
TRANSFERY
Organizator zapewnia nastêpuj¹ce transfery
Prosimy o zaznaczenie wybranego transferu.
Transfer przyjazdowy: Pa³ac Kultury i Nauki (od strony Sali Kongresowej) - Hotel Best Western Mazurkas, w dniach:
25.11.2004
Proszê upewniæ siê czy
na przelewie widnieje
skrót PTGO i Pani/Pana
nazwisko
26.11.2004
Godz. 17
00
Godz. 800
Godz. 18
00
Godz. 900
Godz. 20
00
Transfer wyjazdowy autokaru w dniu 27.11.2004: Hotel Best Western Mazurkas - Pa³ac Kultury i Nauki, o godz. 13.30
P£ATNOŒÆ
Proszê zaznaczyæ rodzaj p³atnoœci
UWAGA:
Wszelkie koszty op³at
bankowych ponosi
wp³acaj¹cy
SUMA:
Przelew bankowy: BRE Bank O/WARSZAWA, ul. Senatorska 18
nr konta: 15 1140 1010 0000 4401 5300 1032
American Express
Numer Karty
VISA
PLN
“ PTGO”
Eurocard/Mastercard
JCB
Inna
Data wa¿noœci
M
M
Y
Y
Niniejszym wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustaw¹ o ochronie danych
osobowych z dnia 29.08.1997
Podane ceny zawieraj¹ podatek VAT.
Organizatorzy przed rozpoczêciem Konferencji przeœl¹ uczestnikom potwierdzenia dokonanych rezerwacji.
©
Biuro Kongresów
Mazurkas Travel, 2004
Nazwisko posiadacza karty
Podpis
Podpis
Data