wzor_oswiadczenia z tytułu śmierci Rodzica Małżonka

……………………………….
(Imię i nazwisko Ubezpieczonego)
……………… dnia……………………
(miejscowość)
……………………………….
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(kod i miejscowość)
……………………………………………..
(PESEL)
Oświadczenie
Ja niŜej podpisany(a), oświadczam, Ŝe pozostaję aktualnie w związku małŜeńskim z:
imię i nazwisko ……..………………………………… nazwisko rodowe ………………………
PESEL……………………………..zamieszkałym(ą)……………….………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
dane rodziców (imię ojca)……………………………..imię matki………….……………………
nazwisko rodowe matki …………………………………………………….
………………………………….
(podpis Ubezpieczonego zgodny z podpisem w dokumencie toŜsamości)
Drukuj
Zapisz