Formularz wniosku dotyczącego projektu remontowo

Stowarzyszenie Habitat for Humanity Gdańsk
ul. Mierosławskiego 21
80-430 Gdańsk
Tel. 58 344 06 44 www.gdansk.habitat.pl
Formularz wniosku
dotyczącego projektu remontowo - budowlanego
prowadzonego przez organizacje pozarządowe i instytucje
publiczne
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
Nazwa organizacji / instytucji:
Ulica, nr domu/lok:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Tel.:
NIP:
Numer rejestracji spółki:
Adres email:
Strona internetowa:
Osoba upoważniona do reprezentowania organizacji / instytucji (imię i nazwisko, stanowisko):
Osoba kontaktowa (imię i nazwisko, stanowisko, numer telefonu, adres e-mail):
Typ zgłaszanego projektu (proszę zaznaczyć):
Noclegownia dla bezdomnych
Dom dla bezdomnych matek z dziećmi
Dom dziecka,
Dom opieki dla starszych,
Obiekt mieszkaniowy służący osobom niepełnosprawnym fizycznie lub umysłowo
Mieszkania socjalne z zasobów gminnych.
Inny, (jaki)………………………………………………………..
Lokalizacja zgłaszanego projektu (miejscowość, ulica, numer domu, kod pocztowy):
1
Stowarzyszenie Habitat for Humanity Gdańsk
ul. Mierosławskiego 21
80-430 Gdańsk
Tel. 58 344 06 44 www.gdansk.habitat.pl
B. Kryteria projektu
Proszę postawić krzyżyk w prawym okienku przy każdym z kryteriów spełnianych
przez organizację / instytucję składającą wniosek. Można wybrać więcej niż jeden
warunek.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
Obiekt zgłoszony w ramach projektu przeznaczony jest do celów
mieszkaniowych. (Stowarzyszenie Habitat for Humanity Gdańsk nie wspiera
budowania/remontów placówek oświatowych). Projekt ma charakter społeczny,
tzn. ma na celu nieodpłatną pomoc osobom potrzebującym.
Projekt obejmuje budowę, rozbudowę, modernizację lub remont obiektu. Celem
modernizacji lub remontu jest poprawa warunków mieszkaniowych lub
zwiększenie efektywności energetycznej obiektu.
Projekt umożliwia zaangażowanie wolontariuszy w prace remontowobudowlane, które nie wymagają szczególnych umiejętności ani kwalifikacji, np
prace wyburzeniowe, budowa ścian, gipsowanie, malowanie, montaż drzwi i
okien. Nie zezwala się na pracę wolontariuszy na rusztowaniach powyżej 1 m
ani na dachach.
Beneficjenci projektu spełniają następujące globalne kryteria ustalone przez
centrum Habitat for Humanity:
1. Potrzeba (wg definicji)*
2. Chęć współpracy (praca z wolontariuszami, udział w spotkaniach, zgoda na
upublicznienie wizerunku, udzielanie wywiadów)
3. Zgoda na przepracowanie określonej liczby godzin przy projekcie. Jeśli
pozwala na to charakter projektu, stan zdrowia i zakres prac.
W przypadku zgody Stowarzyszenia Habitat for Humanity Gdańsk na
dofinansowanie części projektu w postaci pożyczki, organizacja / instytucja
wnioskująca zdolna jest do spłaty zadłużenia.
Projekt ma na celu budowę nowych obiektów mieszkalnych bądź znaczącą
poprawę stanu istniejącego obiektu, co w sposób znaczący poprawi warunki
mieszkaniowe beneficjentów. Prace ograniczone do malowania/odświeżenia
obiektu, remont placu zabaw czy prace ogrodnicze nie uzasadniają
zaangażowania wolontariuszy Habitatu.
Dzięki wolontariuszom Habitatu zmniejszy się koszt projektu lub
zaangażowanie wolontariuszy będzie ważną wartością dodaną projektu.
Projekt jest szczegółowo zaplanowany i przygotowany: ma wyraźne i mierzalne
cele, a założone terminy wykonania prac są przestrzegane.
Organizacja partnerska gwarantuje, że inwestycja w projekt będzie służyć
celom mieszkaniowym przez określony czas, najlepiej do czasu oczekiwanej
daty całkowitej amortyzacji inwestycji.
Przy naborze ostatecznych beneficjentów projektu (najemców lub
mieszkańców) spełnione jest/będzie kryterium równości i przejrzystości.
Organizacje partnerskie mają możliwość zagwarantowania aktywnego udziału
beneficjentów i społeczności lokalnej w projekcie.
Wolontariusze są zaangażowani w różne rodzaje wykonywanych prac. Idealny
projekt przewiduje uczestnictwo zarówno mniejszych (5-10 osób), jak i
Stowarzyszenie Habitat for Humanity Gdańsk
ul. Mierosławskiego 21
80-430 Gdańsk
Tel. 58 344 06 44 www.gdansk.habitat.pl
13
14
większych (20-40 osób) grup wolontariuszy.
Organizacja partnerska będzie współuczestniczyć w działaniach
komunikacyjnych i pozyskiwaniu darowizn materiałów związanych z projektem.
Działania komunikacyjne obejmują okres przed, w trakcie i po zakończeniu
projektu.
Organizacja partnerska będzie współuczestniczyć w koordynowaniu
zaangażowania grup wolontariuszy w prace remontowe. Stowarzyszenie
Habitat for Humanity Gdańsk zapewnia koordynatora grup, który będzie
organizował pobyt i współ-nadzorował pracę wolontariuszy.
* Potrzeba, w ramach której beneficjenci projektu spełniają następujące kryteria:
• Wysokość dochodu na osobę nie przekracza 75% wysokości średniego
dochodu na osobę w danej społeczności,
• Beneficjenci są bezdomni lub ich warunki mieszkaniowe nie spełniają
podstawowych standardów (zły stan techniczny lokalu, brak wody, kanalizacji,
urządzeń sanitarnych, nieodpowiedni system grzewczy, itd.),
• Przynależą do takich grup społecznych jak: osoby bezdomne, osoby
niepełnosprawne, osoby starsze, samotne kobiety / matki, sieroty.
Ewentualne komentarze do wyżej wymienionych kryteriów współpracy prosimy
wpisywać w poniższym polu.
3
Stowarzyszenie Habitat for Humanity Gdańsk
ul. Mierosławskiego 21
80-430 Gdańsk
Tel. 58 344 06 44 www.gdansk.habitat.pl
C. Opis projektu
1.
Proszę krótko opisać misję, działania i rezultaty dotychczasowych
działań wnioskodawcy (maksymalnie pół strony).
2.
Jakie projekty związane z mieszkalnictwem organizacja wnioskująca
przeprowadziła do tej pory?
3.
Krótki opis proponowanego projektu (maksymalnie pół strony)
4
Stowarzyszenie Habitat for Humanity Gdańsk
ul. Mierosławskiego 21
80-430 Gdańsk
Tel. 58 344 06 44 www.gdansk.habitat.pl
4.
Jaką rolę proponowany projekt pełni w długoterminowej strategii
wnioskodawcy?
5.
Ile osób / rodzin znajdujących się w potrzebie zostałoby objętych
proponowanym projektem? W jakim okresie czasu?
6.
Jaki jest całkowity budżet projektu? Jeśli jest to możliwe, proszę
załączyć budżet szczegółowy.
7.
Jakie są źródła finansowania projektu i do jakiego stopnia źródła te są
zagwarantowane?
8.
Czy wymagane jest dofinansowanie ze strony Stowarzyszenia Habitat
for Humanity Gdańsk? Jeśli tak, jakie elementy budżetu wymagają
dofinansowania, jaka kwota, jaki to procent całkowitego budżetu?
5
Stowarzyszenie Habitat for Humanity Gdańsk
ul. Mierosławskiego 21
80-430 Gdańsk
Tel. 58 344 06 44 www.gdansk.habitat.pl
9.
Dofinansowanie zostanie udzielone przez Stowarzyszenie Habitat for
Humanity Gdańsk wyłącznie w postaci pożyczki. Z jakich środków organizacja
partnerska zamierza pokryć spłaty?
10.
W jakie prace będzie można zaangażować wolontariuszy?
11.
Jaka jest data rozpoczęcia i zakończenia projektu?
12.
Czy do realizacji projektu są wymagane pozwolenia / zgłoszenia? Jeśli
tak, to czy organizacja posiada je wszystkie? Jeśli nie posiada, to jaka instytucja
musi je wydać i jaki jest termin/procedura ich uzyskania?
13.
W jaki sposób można zaangażować w projekt beneficjentów?
14.
W jaki sposób można zaangażować w projekt społeczność lokalną
(mieszkańców, gminę, szkoły, instytucje kościelne, organizacje pozarządowe)?
15.
Jakie są możliwości zakwaterowania wolontariuszy w miejscu realizacji
projektu?
6
Stowarzyszenie Habitat for Humanity Gdańsk
ul. Mierosławskiego 21
80-430 Gdańsk
Tel. 58 344 06 44 www.gdansk.habitat.pl
16.
Jakie są możliwości wyżywienia wolontariuszy w miejscu realizacji
projektu?
17.
Jakie możliwości odpoczynku i rekreacji są dostępne dla wolontariuszy
w miejscu realizacji projektu i najbliższej okolicy?
D. Analiza sytuacji społeczno-mieszkaniowej w miejscowości, w której
zlokalizowany jest projekt
1.
Miejscowość, w której zlokalizowany jest projekt (proszę podać nazwę miasta,
gminy, powiatu, ew. dzielnicy, województwo)
2.
Liczba mieszkańców
3.
Wskaźnik bezrobocia
4.
Procent ludności (w tym poszczególne grupy społeczne) o dochodzie
mniejszym od średniej krajowej
5.
Jakie zasoby mieszkaniowe są dostępne w danej miejscowości? Prosimy o
podanie orientacyjnych danych przy każdej z pozycji poniżej.
- Mieszkania prywatne do wynajęcia
- Mieszkania komunalne
- Mieszkania socjalne
- Miejsca zakwaterowania bezdomnych
- Miejsca zakwaterowania dla samotnych matek
- Inne
6.
Jakie rozwiązania najlepiej zaspokoiłyby potrzeby mieszkaniowe w danej
lokalizacji?
7
Stowarzyszenie Habitat for Humanity Gdańsk
ul. Mierosławskiego 21
80-430 Gdańsk
Tel. 58 344 06 44 www.gdansk.habitat.pl
7.
Jaka jest liczba osób oczekujących na przydział lokali komunalnych?
8.
Czy lokalna jednostka samorządowa rozwija swoje zasoby mieszkaniowe?
Jeśli tak, proszę sprecyzować rodzaj zasobów oraz liczbę osób z niego
korzystających w skali roku.
9.
Jakie inwestycje mieszkaniowe skierowane
społecznych są realizowane w lokalizacji?
10.
W jaki sposób proponowany projekt odnosi się do tych inwestycji, w jaki
sposób i do jakiego stopnia rozwiązuje rzeczywiste problemy mieszkaniowe
lokalnej społeczności?
11.
Czy istnieją jakiekolwiek inne lokalne instytucje / organizacje pozarządowe,
które mogłyby zaangażować się w projekt, zapewnić jego ciągłość?
do
najuboższych
Data złożenia wniosku……………………….
Osoba wypełniająca wniosek (imię, nazwisko, stanowisko) ………………………
8
grup