Karta zgłoszenia
Transkrypt
Karta zgłoszenia
XXIII OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA LIDERÓW KULTURY nt. „Finansowanie i organizacja działalności kulturalnej w gminie, powiecie i województwie samorządowym w aspekcie absorpcji Funduszy Europejskich 2007-2013” KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA ZAKOPANE 24-26 marzec 2010 r. Ośrodek Wypoczynkowy „HYRNY” ul. Piłsudskiego 20, 34-500 Zakopane Prosimy o wypełnienie KARTY DRUKOWANYMI LITERAMI: NAZWISKO i IMIĘ: INSTYTUCJA: STANOWISKO SŁUśBOWE: Kod: Adres do korespondencji: Miejscowość: Ulica, nr: E-mail: Telefon kontaktowy: Fax: AKREDYTACJA POKRYWA: KOSZT UDZIAŁU W KONFERENCJI wynosi: 670 zł NOCLEG /pokój 2 osobowy/: ŚNIADANIE: OBIAD: KOLACJA: PRZERWA KAWOWA: Program szkolenia Wydawnictwo towarzyszące konferencji Program kulturalny 24/25 i 25/26 marca 2010r. 25 i 26 marca 2010r. 25 i 26 marca 2010r. 24 i 25 marca 2010r. 24 i 25 marca 2010r. Millennium Biznes BIG BANK Gdański S.A. O/Tarnów Wpłatę akredytacji prosimy dokonać do dnia: KONTO: 15 marca 2010 r. 94 1160 2202 0000 0000 3485 9069 z dopiskiem „KONFERENCJA” oraz z PODANIEM IMIENIA I NAZWISKA OSOBY, której wpłata dotyczy. UWAGA: W przypadku rezygnacji z udziału w Konferencji koszt akredytacji nie podlega zwrotowi. INSTYTUCJA DELEGUJĄCA NAZWA INSTYTUCJI: DANE DO FAKTURY: Kod: Miejscowość: Ulica, nr: Pieczątka instytucji NIP: 1. Deklarujemy pokrycie kosztów uczestnictwa naszego przedstawiciela w Konferencji. 2. UpowaŜniamy Tarnowską Fundację Kultury do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu 3. WyraŜamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97r. o ochronie danych osobowych; D. Ust. Nr. 133, poz.883). Podpis osoby uprawnionej Prosimy o nadesłanie formularza do dnia: 15 marca 2010 r. TARNOWSKA FUNDACJA KULTURY ul. Krakowska 18/4, 33-100 Tarnów lub FAX: (014) 630 01 78 lub e-mail: [email protected] POCZTĄ: