Pobierz formularz zgłoszeniowy w formacie "pdf."

Pobierz formularz zgłoszeniowy w formacie "pdf."

KONTAKTFORMULAR
Wenn es möglich ist, bitte auf Deutsch ausfüllen
Jeśli to możliwe, prosimy wypełnić w języku niemieckim
Teil 1 PERSÖNLICHE ANGABEN
Name
nazwisko
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
imię
data urodzenia
miejsce urodzenia
nazwisko rodowe
obywatelstwo
Familienstand
Aktuell.Familienstand seit wann?
Name, Vorname des Ehepartners
Geburtsdatum des Ehepartners
stan cywilny
Od kiedy akt. stan cywilny
nazwisko i imię męża / żony
data urodzenia męża / żony
Religion
wyznanie:
Straße, Hausnummer
ulica, nr
PLZ
kod pocztowy
Ort
miejscowość
Tel. Festnetz 1
tel.stacjonarny 1
Tel. Festnetz 2
tel.stacjonarny 2
Fax – Nr.:
Fax
Mobil PL:
tel. komórkowy PL
Mobil DE:
tel. komórkowy niemiecki
Email-Adresse:
edres e-mail
Anzahl der Kinder
liczba dzieci
Alter der Kinder
wiek dzieci
Körpergröße
wzrost
Gewicht
waga ciała
optimo modo GbR Agentur für Senioren
Tel.: +49 5171 295786
Krala & Krala
Mobil: +49 177 2591960
Geschäftsstelle: D-31224 Peine; Werderstr. 31
St.Nr.: 38/232/08103
USt-Id.Nr.: DE263943313
geschieden / rozwiedziona - rozwodnik
Fax: +49 5171 988659
Seite 1
[email protected]
www.niemcy-opieka.eu
Teil 2 GEWERBE - działalność gospodarcza
Gewerbe
działalność gospodarcza
Wenn ja, wo angemeldet?
Jeśli tak, gdzie zameldowana
Bemerkungen
Tu można wpisać swoje uwagi
Ausweis-Nr.:
Nr. dow. osobistego
PESEL
Pesel
NIP
NIP
REGON
Regon
Deutsche-ID-Nr.
Deutsche Steuernummer
niemiecki numer podatkowy
Krankenversicherung
ubezpieczenie zdrowotne
Haftpflichtversicherung
Ubezp. od odp. cywilnej
Name und Gewerbeadresse
nazwa i adres dz. gosp.
Teil 3 AUSBILDUNG - wykształcenie
Ausbildung
wykształcenie
Erlernter Beruf
zawód wyuczony
Derzeitige Tätigkeit
zawód wykonywany
Zusatzqualifikationen
kwalifikacje dodatk.
FÜHRERSCHEIN
- prawo jazdy
Führerschein
Fahrpraxis
prawo jazdy
doświadczenie w prowadzeniu auta
Wie lange?
Sind Sie bereit in Deutschland Auto zu
fahren?
Jak długo?
Gotowość do prowadzenia
auta także w Niemczech?
optimo modo GbR Agentur für Senioren
Tel.: +49 5171 295786
Krala & Krala
Mobil: +49 177 2591960
Geschäftsstelle: D-31224 Peine; Werderstr. 31
St.Nr.: 38/232/08103
USt-Id.Nr.: DE263943313
Fax: +49 5171 988659
Seite 2
[email protected]
www.niemcy-opieka.eu
Teil 4 Deutschkenntnisse - znajomość języka niemieckiego
Sprechen
w mowie
Grundkenntnisse
Verstehen
w rozumieniu
Grundkenntnisse
Schreiben
Wo und wie lange haben Sie Deutsch
gelernt?
Gute Kenntnisse anderer Sprachen
w piśmie
Grundkenntnisse
Gdzie wyuczony język
niemiecki i jak długo?
Znajomość w stopniu dobrym
innych języków obcych
Teil 5 Gesundheitsverhältnisse - stan zdrowia
Rauchen
palenie tytoniu
Regelmäßiges Trinken von Alkohol
regularne spożycie alkoholu
Gesundheitliche Einschränkungen
Wenn ja, welche?
ograniczenia zdrowotne np.
Alergia, choroby kręgosłupa
lub inne choroby chroniczne.
Jeśli tak, jakie?
Regelmäßige Annahme von
Medikamenten
regularne przyjmowanie leków
Teil 6 Erfahrung - doświadczenie przy opiece lub w gospodarstwie domowym
Erfahrung als Seniorenbetreuung oder
Haushaltshilfe (bei welchen Personen,
wie lange, wann – ausgeführte
Tätigkeiten, Gesundheitszustand des
Patienten). Bitte beschreiben Sie es
möglichst genau.
Referenzen und Zeugnisse der
Dienste
Können die Referenzen vorgelegt
werden?
Doświadczenie jako opiekunka
lub pomoc domowa (przy
jakich osobach, jak długo, w
jakim okresie; wykonywane
czynności, stan zdrowia
pacjenta). Proszę opisać
możliwie dokładnie.
Referencje lub świadectwa
wykonywania usług
keine
Czy referencje mogą zostać
dołączone do ankiety?
nein
optimo modo GbR Agentur für Senioren
Tel.: +49 5171 295786
Krala & Krala
Mobil: +49 177 2591960
Geschäftsstelle: D-31224 Peine; Werderstr. 31
St.Nr.: 38/232/08103
USt-Id.Nr.: DE263943313
Fax: +49 5171 988659
Seite 3
[email protected]
www.niemcy-opieka.eu
Teil 7 Charakter, Hobbys
Welche Hobbys haben Sie?
Zainteresowania, hobby
Ihre Stärken, Vorzüge
Zalety
Ihre Schwächen
Wady
Beschreiben Sie bitte Kurz Ihre
Charakterzüge
Proszę opisać krótko swoje
cechy charakteru
optimo modo GbR Agentur für Senioren
Tel.: +49 5171 295786
Krala & Krala
Mobil: +49 177 2591960
Geschäftsstelle: D-31224 Peine; Werderstr. 31
St.Nr.: 38/232/08103
USt-Id.Nr.: DE263943313
Fax: +49 5171 988659
Seite 4
[email protected]
www.niemcy-opieka.eu
Teil 8 Wünsche, Erwartungen, Möglichkeiten – życzenia,
Ihre Wünsche betr. Der zu
betreuenden Person
Möglicher Antrittstermin
Dauer des Auftrages am Stück
życzenia dot. osoby do opieki:
oczekiwania i możliwości
Paar /para
możliwy termin podjęcia
zlecenia:
możliwy okres podjęcia
zlecenia (od 2 do 3 miesięcy
najkrócej)
Wünsche und Erwartungen
życzenia i oczekiwania:
Verdienst monatlich Brutto
Tiereversorgung
oczekiwany zarobek miesięczny
brutto
opieka nad zwierzętami, nad
jakimi bezwzględnie nie
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich das Kontaktformular wahrheitsgemäß ausgefüllt habe.
Swoim podpisem poświadczam, że podane przeze mnie w formularzu informacje są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w aplikacji dla potrzeb procesu rekrutacji zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z
późniejszymi zmianami.
Datum / data
Unterschrift / podpis
optimo modo GbR Agentur für Senioren
Tel.: +49 5171 295786
Krala & Krala
Mobil: +49 177 2591960
Geschäftsstelle: D-31224 Peine; Werderstr. 31
St.Nr.: 38/232/08103
USt-Id.Nr.: DE263943313
Fax: +49 5171 988659
Seite 5
[email protected]
www.niemcy-opieka.eu