Formularz zgłoszenia awarii

SANITO Sp. Z O.O.
ul. Puławska 476, 02-884 Warszawa
tel.: +48 22 371-14-75
fax: +48 22 425-92-11
[email protected]
Data …………………….. Miejscowość
FORMULARZ ZGŁOSZENIA AWARII
Inwestycja: „Wykonanie robót budowlanych polegających na montażu instalacji solarnych dla
potrzeb przygotowania ciepłej wody użytkowej w budynkach prywatnych, realizowanych w
systemie zaprojektuj i wybuduj w ramach projektu: Instalacja kolektorów słonecznych na
budynkach mieszkalnych w Gminach Jeziorzany, Kamionka, Michów oraz Abramów”
Zgłaszający/Adres obiektu: .……………………………………………………………………………..……………..……………..
Numer telefonu do kontaktu………………………………………………………………….……………………………………….
1. Rodzaj zgłaszanej awarii:
awaria urządzenia □
przeciek □
spadek ciśnienia □
inne □
2. Określenie awarii urządzenia – wskazać urządzenie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Opis awarii
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Opis okoliczności wystąpienia usterki
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Wskazania sterownika
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Wskazania temperatur na grupie pompowej
Kolektor (T1) ……………… °C , Dolna część zbiornika (T2) …………………. °C ,
Zespół pompowo-sterujący (T3) …………………. °C , Górna część zbiornika (T4) …………………. °C
Kocioł (T5) …………………. °C
7. Wskazania manometru
…………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że znane są mi zasady eksploatacji instalacji solarnej oraz warunki gwarancji instalacji
i urządzeń. W przypadku stwierdzenia wystąpienia powyższej awarii na skutek okoliczności nie
objętych gwarancją wykonawcy i producenta urządzeń zobowiązuję się do pokrycia kosztów awarii
w dniu jej usunięcia
………………………………………………………………..
Data oraz czytelny podpis osoby zgłaszającej