Słupsk, dnia ___ .___ . ______ r. o wypłatę

Słupsk, dnia ___ .___ . ______ r.
_______________________________
( imię i nazwisko)
_______________________________
(PESEL)
_______________________________
_______________________________
(adres zamieszkania)
_______________________________
(telefon)
WOJSKOWY
KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
W SŁUPSKU
76-200 SŁUPSK
WNIOSEK
o wypłatę zryczałtowanej rekompensaty za utracone zarobki
W związku z moimosobistym stawieniem się w ____________________________________,
w dniu___.___._______ r. , na wezwanie ( zaproszenie )Wojskowego Komendanta Uzupełnień
w Słupskunr ____ seria _______________ z dnia _____________________wnoszę, na podstawie
art. 52 ust. 2 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej
Polskiej (Dz. U. z 2012r., poz. 461 z późn. zm.),o wypłatę zryczałtowanej rekompensaty za utracone
zarobki.
Do wniosku załączam zaświadczenie mojego pracodawcypotwierdzające utracenie zarobków w
dniu (dniach) *_____________________, spowodowane wezwaniem.
Przyznaną kwotę rekompensatyproszę przekazać : na adres zamieszkania*,na mój
rachunek bankowy o numerze*
………………………………………………....
(podpis czytelny)
Adnotacje Wojskowego Komendanta Uzupełnień w Słupsku
Ustalamwnioskodawcy do wypłaty rekompensatę
za __________dzień (dni)* utraty zarobków,
w wysokości 1/30 minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w grudniu roku poprzedniego,
ustalanego na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę
(Dz. U. z 2002 Nr 200, poz. 1679z późn. zm), na łączną kwotę _______________ zł.
……………………………………………………………….
/data i czytelny podpis osoby sprawdzającej/
ZATWIERDZAM DO WYPŁATY KWOTĘ ………….. zł.
WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
W SŁUPSKU
mp.
_________________________________________
(podpis)
* niepotrzebne skreślić