Brzeg , dn - Starostwo Powiatowe w Brzegu

WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
...........................................
inwestor
Brzeg ................................
...................................................
adres
...................................................
tel.
Starostwo Powiatowe
w Brzegu
Wydział Budownictwa
Zgodnie z art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2016r. poz.
290) niniejszym
Proszę o wydanie dziennika budowy na roboty budowlane zgodnie z pozwoleniem na
budowę z dnia…….......................................nr sprawy…………..………………………………………
( z na j d uj e s ię w le w ym gó r nym r o gu o t r z yma ne j d e c yz j i)
wydanym przez...........................................................................................................................................
dotyczącą.1..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
na nieruchomości, położonej w ....................................... przy ul..............................................................
na działce nr..............................................
Art. 41 ust.4 inwestor jest zobowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót
budowlanych organ nadzoru budowlanego
..............................................
podpis inwestora
Wnioski z dołączonym kwitem na dziennik budowy za kwotę:
Duży dziennik ( D2 ) – 17,60 zł
Mały dziennik ( D3 ) – 13,60 zł
Dziennik zakupiony przez inwestora – 9,50 zł
Potwierdzenie odbioru dziennika budowy*
1. Osobiście w Wydziale Budownictwa
2. Proszę o przesłanie na adres inwestora
Na konto: Starostwa Powiatowego w Brzegu nr: 06 8870 0005 2001 0030 2668 0003
Jeżeli inwestor nie może osobiście odebrać dziennika należy do wniosku także dołączyć
pełnomocnictwo do odbioru dziennika budowy
Jeśli wniosek dotyczy wydania kolejnego tomu należy przedstawić przy odbiorze poprzedni
tom dziennika budowy
Wnioski należy składać w sekretariacie Wydziału Budownictwa
Starostwa Powiatowego w Brzegu –przy ul. Robotniczej 12,
budynek „B” III piętro, pokój 306.
1
dokładna treść pozwolenia na budowę
* właściwe zaznaczyć